基本药物制度实施对江苏省中部某县级市乡镇卫生院运行绩效的影响

丁 骏 沈宇清 仇爱红 李少冬

1 南京医科大学公共卫生学院，南京，210000；2 泰州市姜堰区卫生局，泰州，225500；3 泰州市姜堰中医院，泰州，225500

1977年，世界卫生组织提出了“基本药物”的概念，至2009年，共颁布了 16版基本药物目录[1]。20世纪70年代后，很多发展中国家加入了基本药物行动计划[2]。实施基本药物制度是一项惠及整个社会的事业[3]，是医药卫生体制改革的重要内容，是保障群众基本用药、提高全民健康水平的根本保证。为遏制医药费用的上涨，江苏省中部某县级市在政府举办的乡镇卫生院实施了基本药物制度，具体措施有：从2011年底各乡镇卫生院严格执行国家基本药物目录和省增补目录(以下简称基本药物)；按规定参加基本药物省级网上公开招标采购和统一配送；全部配备和使用基本药物并实行零差率销售；基本药物全部纳入基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物；建立完善基层医疗卫生机构基本药物使用财政补偿和绩效考核机制等。该项政策实施后，遏制医药费用上涨的效果如何，乡镇卫生院的服务能力是否提高，本研究选取实施基本药物制度的13家政府办乡镇卫生院进行运行绩效评价。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以江苏省中部某县级市从2011年开始实施基本药物制度的乡镇卫生院为研究对象。2011年底该市共有14家政府办乡镇卫生院实施了基本药物制度，在2011年之前这些卫生院未实施包括基本药物制度在内的各种卫生改革措施。在本研究未结束前，其中1家乡镇卫生院由一级医疗机构变更为二级医疗机构。为进行质量控制，将该卫生院剔除。

13个乡镇卫生院辖区总人口37万余人，平均每个乡镇有1-2家政府办卫生院，辖区的平均人口为3万人，人口最多的D镇有6万多人。各个镇的村卫生室在4-15个不等，其中，J镇每千人拥有医生、护士和乡村医生数最多，为人均3.37人，而G镇卫生人员资源最为匮乏，为1.93人，见表1。调查乡镇全部开展新型农村合作医疗制度，参合率均在95%以上。

表1 各乡镇卫生院基本情况

1.2 研究方法

采用普查的方法，收集全市13家乡镇卫生院实施基本药物制度前后网络直报的各项财务数据进行对比分析。研究内容主要包括基本药物制度实施前后乡镇卫生院的财政补助、门诊次均费用情况、医务人员的收入及群众满意度等。

1.3 统计学方法

采用EXCEL对数据进行录入、运用SPSS17.0软件进行统计分析，将实施基本药物制度前后的相关数据形成自身配对，使用配对t检验的方法，计算P值，对比结果是否有统计学差异。

2 结果

2.1 财政补助的变化

基本药物制度实施后，乡镇卫生院的政府财政补助从1992.6万元/年增至6311.7万元/年，增长率为 216.8%。实施基本药物制度前的政府补助中公共卫生服务经费为496万元/年，实施后为907万元/年，增长率为 82.9%。对基本药物制度实施前后的财政补助进行配对t检验，结果表明，基本药物制度实施前后的财政补助有显著性差异(t=-17.507，P<0.00)。乡镇卫生院的财政补助收入增加10.02%，财政补助收入占总收入的比例由29.78%上升至39.76%。见表 2。

2.2 药品收入、药占比和药品收入占总收入的变化

实施基本药物制度前乡镇卫生院的药品收入为4174.1万元/年，而实施后的药品收入为4298.2万元/年。在同期镇卫生院总诊疗人次上升了10%的情况下，药品收入的增长率为2.9%。

实施基本药物制度前药占比最高的乡镇为75.6%，药占比最低的乡镇为50%；实施基本药物制度后药占比最高的镇卫生院为77.2%，药占比最低的镇卫生院为50.3%。

对各镇卫生院实施基本药物制度前后药品收入和医疗收入进行配对t检验，结果表明，医疗收入和药品收入没有显著性差异，(P>0.01)。见表3。

表2 乡镇卫生院年财政补助占总收入比例变化情况 %

表3 乡镇卫生院药占比情况对比

2.3 门急诊人次和住院人次的变化

实施基本药物制度前，乡镇卫生院门急诊总人次为48.8万人/年，实施后为53.7万人/年，同期增长约10%；而该市的县级医疗机构门急诊人次由96.7万人/年增至108.8万人/年，同期增长约12.5%。

2011年乡镇卫生院的住院总人次为1.17万人，2012年为1.07万人，减少了0.1万人；而2011年该市县级医疗机构的住院总人次为3.53万人，2012年为4.38万人，增长了0.85万人。2011年该市在乡镇卫生院住院人次占该市总住院人次的21.7%，县级医疗机构住院人次占该市总住院人次的65%。2012年乡镇卫生院住院人次占该市总住院人次的17.4%，县级医疗机构住院人次占该市总住院人次的71.4%。

2.4 门诊次均费用和住院次均费用的变化

乡镇卫生院门诊次均费用从2011年的70.59元降到了2013年的51.31元。分别对基本药物制度实施前与实施后的第1年和第2年门急诊次均费用进行配对t检验，结果表明，基本药物制度实施后1年的门急诊次均费用的变化没有统计学意义(t=1.493，P=0.161)；实施的第2年门急诊次均费用变化有统计学意义(P<0.01)。实施基本药物制度前后乡镇卫生院的次均住院费用从2011年的2990.1元降到了2013年的2911.2元，见表4。同期乡镇卫生院的住院人次下降了10%，而二级医疗机构住院人次上升了24%。

表4 乡镇卫生院次均费用变化情况

3 讨论

3.1卫生政策阻滞的原因

国家推动医改，开始实施基本药物制度的时间是2009年，基层医疗机构实施基本药物制度的时间节点并不一致。该地区不是基本药物制度的试点，政府部门在执行公共政策、提供公共服务方面处于垄断地位，而垄断必然会导致低效。此外，政府部门的层级式结构和专业化分工导致的信息不畅通，上下级的冲突都是低效的诱因[3]。所以该地区从2011年6月才开始实施基本药物制度，到2011年底所有乡镇卫生院全面实施基本药物制度。

3.2 医疗收入和药占比变化的原因

从表3可以看出，基本药物制度实施前后，药占比几乎无变化，而医疗收入却逐年上升，原因如下：新农合筹资水平的提高增加了患者的就医需求；基本药物制度实施后，药品价格下降，但相关配套政策未及时出台；除降低药品价格外，增加辅助检查也可降低药占比，在医务人员的收入和业务收入挂钩的前提下，医疗收入逐年上升，而药占比则几乎无变化。

3.3 诊疗人次变化的原因

3.3.1 基本药物配送存在问题，医疗服务能力受到限制。基本药物制度实施后，该市总体门诊住院病人数量有所增加，这与医疗保障水平的提高、医疗消费需求的释放密切相关。而基本药物招标采购配送制度并没有很好地解决乡镇卫生院药品供应保障问题，制约了部分医疗服务的开展，基本药物制度引导卫生服务下沉的目的没有实现，这和李凯等人的研究结果是一致的[4]。目前，政府部门先集中选定药品配送企业，乡镇卫生院再从中选择。由于药品招标采用的是招生产厂家，只有中标药品才能向基层配送，于是厂家委托配送时对配送企业要求较高，甚至出现收取品种保证金的情况，因此价廉药、用量少的药品就难以委托到配送企业，价格高、利润空间大的药品才有人配送。药品从生产企业开始经过多层代理商、批发商销售到医疗机构等多个环节，都参与利益分配，多环节无一例外地排斥价廉药。大医院可以用高价药品填补价廉药的亏损，乡镇卫生院由于用量小，无利可图，配送企业不愿配送。一些乡镇卫生院过去能处理的问题、能诊疗的疾病不得不转到二级以上医疗机构，二级以上医疗机构门诊人次和住院人次均大幅度上升。尹爱田、韩志琰等对山东省乡镇卫生院卫生服务的变化研究发现，乡镇卫生院的服务量呈下降趋势，住院人数明显下降，县级医疗机构住院人次数增长明显[5-6]。

3.3.2 基本公共卫生服务的加强弱化了基本医疗服务。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》把加强公共卫生服务体系建设作为一项重要任务，加快了基本公共卫生服务事业的发展。加大基本公共卫生服务投入对提高农村居民健康有长远意义，但此项工作势必会产生“挤出效应”，弱化乡镇卫生院基本医疗服务的供给。

3.3.3 基本药物制度实施后，乡镇卫生院激励措施未及时出台。基本药物制度的实施打破了医生收入和药品收入的联系，乡镇卫生院又未及时出台激励措施，导致医务人员工作缺乏主动性和积极性。一些乡镇卫生院骨干医生由于待遇降低而离职，有些医务人员即使未离职，也把病人推诿到二级以上的医疗机构。骨干医生的流失和医务人员积极性的降低也是导致乡镇卫生院能力下降和患者选择二级以上医疗机构就医的原因之一。

3.4 门诊和住院次均费用下降的原因

2012、2013年门诊次均费用明显下降，见表4。根据乡镇卫生院门诊处方调查发现，乡镇卫生院在实施基本药物制度两年后，处方平均金额减少，群众门诊用药负担减轻[7]。唐露露等在安徽北部的调查显示，群众在乡镇卫生院就医负担减轻，群众看病贵问题得到一定程度的缓解[8]。这是因为在实施基本药物制度后，政府补偿和投入明显增加，由于基本药物的零差率，以药养医的格局已初步打破[9]，乡镇卫生院的收入结构发生明显变化，患者门诊次均费用和住院次均费用下降。

4 建议

4.1 建立符合医疗卫生行业特点的管理制度，及时出台相关配套政策

根据乡镇卫生院职能定位，加强内部管理，探索建立符合医疗卫生行业特点的管理制度。规范服务行为，提高服务水平，增强运行效率。通过改革内部运行机制，建立决策科学、制度完善、监管有效的组织管理体制，建立功能合理、技术适宜、分工协作的服务提供体系，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核激励制度，提高药占比和人均医疗经费在绩效考核中所占权重，建立收支合理、补助落实的经济运行机制，使广大农村居民能享有与经济社会发展水平相适应的基本医疗卫生服务。

4.2 多措并举，提升乡镇卫生院服务能力

基本药物制度实施后，乡镇卫生院的服务能力受到一定制约，这也是二级医疗机构住院病人大量增加的原因之一。为防止形成新的“看病难”现象，应根据居民需要和乡镇卫生院的现状，建立起科学的基本药物制度遴选程序和方法，适时增减基本药物目录。由于乡镇卫生院服务能力差异较大，现行的医疗技术准入制度不宜一刀切，可以通过技术审核的办法、适度放开和加强管理。此外，开展纵向医疗合作，特别是落实卫生支农的政策，有利于提升乡镇卫生院的服务能力，把一些常见病、多发病的诊治解决在最基层。

推进基本药物制度纳入医药卫生法律体系，规范政府、有关部门和企业在基本药物生产、保障供应方面的行为，明确政府、企业、医疗保险经办机构在基本药物制度实施各环节中的权力、义务和责任，确保基本药物的生产和基层医疗机构的使用。

充分利用现代物流条件实施基本药物专营配送。建立基本药物制度短缺信息监测预警机制，对生产供应不足的基本药物在国家基药生产基地统一规划布局的前提下，增设生产企业，保障供应生产；对用量少、生产销售成本高的急救药品采取国家储备、政府补贴或税收减免政策。对不愿为基层医疗卫生机构配送的药品企业实行不良行为记录，不允许其经营大型医疗机构药品配送。

[1]Reidenberg MM. Can the selection and use of essential medicines decrease inappropriate drug use?[J]． Clinical pharmacology & Therapeutics，2009(85):581-583.

[2]Richard Laing，Brenda Waning，Andy Gray，et al． 25 years of the WHO essential medicines lists: progress and challenges[J]． The Lancet，2003(361) : 1724-1729.

[3]陶鹏.官僚制下政策执行阻滞因素的分析[D]．吉林大学，2004.

[4]李凯.山东省基本药物制度对乡镇卫生院医疗服务提供及运行影响研究[D]．山东大学，2012.

[5]尹爱田，李新泰.山东省基本药物制度对乡镇卫生院门诊服务的影响研究[J].中国卫生经济，2011，30(4)：20-22.

[6]韩志琰.基于医疗服务分流的农村医疗机构住院患者就医选择行为及满意度研究[D].山东大学，2012.

[7]陈秀芝，马安宁，蔡伟芹，等.基本药物制度对乡镇卫生院的影响探究[J].中国初级卫生保健，2013，27(7)：24-25.

[8]唐露露.基层医药卫生体制综合改革形势下皖北某县乡镇卫生院运营实证研究[D]．安徽医科大学，2013.

[9]曾攀.国家基本药物制度实施后对江西省乡镇卫生院的影响研究[D]．南昌大学，2012.