SOAP模式在北京市某医院临床药师培训中的应用与思考

褚燕琦 刘 宁 贾 丹

首都医科大学宣武医院药剂科，北京,100053；卫生部临床药师培训基地，北京，100053

为探索适合我国国情的临床药师培养模式，北京市某医院作为第一批临床药师培训试点基地之一，已经进行了7年的临床药师培训工作。该培训基地通过不断摸索，提出SOAP模式对于提高临床药师的临床思维，具有积极的促进作用。

SOAP模式是一种被广泛应用于系统记录患者症状体征和诊治过程的文书格式。它是英文Suhjective(S)，Objective(O)，Assessment(A)和Plan(P)，这4个英文字母的缩写[1]。①S：包括患者的主诉、病史、过敏史、药品不良反应史、既往用药情况等主观资料。②O：指客观检查记录，包括生命体征、实验室检查、影像学检查等客观资料。③A：临床诊断。④P：治疗方案，包括药品的用法用量、服药时间、数量和患者的健康教育等。药师还应该对药物和药物相互作用进行了解，判断患者服药的依从性，并提出药学监护计划。

1 SOAP模式在药历书写中的应用

临床药师在日常工作中分析病例、书写药历是必不可少的一项重要内容。药历是药师客观记录患者用药史，也是为患者提供个体化服务的重要依据和必备资料。 因此，药历作为重要的临床诊疗资料，其重要性与病历同样具有不可缺少的作用。因为药历不仅仅记录患者的个人资料，同时也是从药师的视角记录了患者用药的全部过程。国外临床药师在书写药历时采用多种模式，有PH-MD-ROME模式、SOAP模式和英格兰模式等[2]，我国对药历书写没有统一的格式要求，其临术药师都是根据各医院HIS系统的条件和合理用药的规定，并结合自己的工作内容和方式来设计药历书写格式。北京市某医院经过多年尝试认为，SOAP模式对于规范药历书写更实用。同时，也更有利于提高临床药师的临床思维能力。

目前，从事临床药师岗位工作的药师，仅有很少一部分药师是临床药学专业毕业，绝大多数是药学专科大专毕业，这类专科毕业生所学理论知识均以药物化学制剂为主的药学知识，没有经过临床诊疗的训练，更没有经过药历书写的培训。因此，SOAP模式能够具体的指导学员如何进行药历书写以及如何进行药学监护，从而提高临床药师临床思维能力。例如以某例肠梗阻患者术后10天出现泌尿系感染的病情和用药为例，说明SOAP模式的药历记录和书写方法。患者某某，女，73岁，50kg，2012年12月10日，以肠梗阻入院，患者术后第10天药历记录如下。

S：患者未诉腹痛，有排便排气，可进半流食；近两日出现尿频尿急，伴有发热，无头痛、恶心、呕吐；手术刀口无疼痛。

O：T 38.8℃，BP 120/76mmHg，P 86 次/分，R 20次/分。神清语利，精神差，心肺查体无明显异常，腹软，下腹部稍有压痛。

血常规：WBC 11.9×109/L,N% 80%。血肌酐 45μmol/L。

尿培养：白假丝酵母菌，对两性霉素B、氟康唑和伏立康唑敏感。

A：目前患者肠梗阻症状缓解，术后恢复较好。但出现泌尿系感染症状。尿培养为真菌感染，进行抗真菌治疗。药师认为该患者可选择的药物有几类。①依据药敏可以选择的药物中，两性霉素B肾毒性较大，不作为首选，所以可以选择氟康唑和伏立康唑。②由于患者为泌尿系真菌感染，氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近80%剂量的药物在尿中以原形排出。伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出，所以首选选择氟康唑。③氟康唑(大扶康)的日均治疗费用为302元，伏立康唑(威凡)日均治疗费用 2441元，选择氟康唑可以为患者节约治疗费用。

P：药师建议：选用氟康唑注射液首剂400mg以后200mg，Qd Ivgtt。

药学监护：肝功能变化。

由于培训学员的临床基础知识相对比较薄弱，利用SOAP模式进行药历记录，可避免漏掉一些患者信息。例如只关注实验室检查，不去分析患者整体病情变化，或者因患者为肠梗阻病人，只关注术后肠道功能的恢复，而忽视新的泌尿系感染症状。从上面的举例中可以诠释SOAP的药历记录模式，在临床药师培训中可以帮助药师梳理患者临床治疗的思路。

2 SOAP模式在临床查房中的应用

查房是医生每天必须进行的工作，而临床药师参与临床查房是针对医生的查房提出的，应该是药师利用药学专业知识为患者提供更合理的用药建议，以优化给药方案。如患者使用药物的适应症、用法用量、给药途径、给药速度、不良反应和药物相互作用等。目前各医院还没有关于临床药师临床查房的统一模式，国家也无这方面的相关规定。但北京市某临床药师培训基地经过7年的培训摸索，形成了基本的药学查房方法和流程。同时，该方法也借鉴了美国芝加哥医学中心的临床药师短期培训经验[3]，现已形成了药学查房的系列办法，即将SOAP的模式运用到药学查房。

在对ICU专业临床药师查房的培训中，要求学员要提前了解每天患者最新的症状、体征和实验室检查(通常是在早上8点查房之前)，并对患者用药进行分析，找到监护点。在跟随医生查房时，带教的药师要带领被培训的学员进行药学查房，而在药学查房的重点是要求学员根据自己收集的患者信息，用3-5分钟的时间对患者病情进行陈述，这是S和O的部分。然后，培训药师要对患者病情及用药进行分析，这是A的部分。最后，提出药学监护计划，这是P的部分。

由于这种口头的汇报，具有即时性特点，参加培训的药师开始汇报病历时经常会出现心理紧张的状况，对患者症状不知从何说起。所以，需要带教药师不断的反复提醒和强调SOAP的训练模式，并且按照这样的模式对培训药师的汇报进行点评。在整个培训过程中，学员逐渐就会进入到SOAP模式对药师临床思维培养的过程中。

3 SOAP模式在会诊中的应用

目前，国内临床药学工作开展较好的医院，药师与医师一样，已开始承担患者会诊工作，而对临床药师来说，参加患者会诊是较大挑战，因为参加会诊的药师需要在会诊单上提出会诊意见。这不仅需要临床药师有扎实的药学知识和临床理论基础知识，而且还需要有很缜密的临床思维能力。但是，由于很多药师对会诊意见不知如何书写，或者因书写内容较多，经常会把患者的症状和体征混为一谈。

北京某医院在2007年开始有了临床药师会诊和收费制度，这意味着临床药师不仅要参与临床会诊，提出药学建议，而且还要书写会诊意见。通过摸索，该医院认为SOAP模式更有利于规范会诊意见的书写。如以一例奥硝唑引起药物热的会诊为例，来说明如何书写会诊单。

S：患者，女，47岁。主因“发热伴下腹痛10天”于2010年9月17日入院。目前该患者经莫西沙星和奥硝唑治疗10天，通过临床检查，该患者腹痛缓解不明显，仍发热，体温最高39.2℃，既往有黄连素过敏史。

O：专科查体：阴道畅，脓性白带。盆腔可及粘连性包块8×10cm，压痛(+)；辅助检查：(9.17)WBC：13.78×109/L，HGB 109g/L。(9.29)4.94×109/L；B超：盆腔内可见囊性包块5.6×7.5cm，内有分隔，右附件区可见囊性肿物5.4×3.0cm。

A：患者以“急性盆腔炎，盆腔炎性包块”入院，入院后给予莫西沙星和奥硝唑静脉输液。10天后因腹痛发热不缓解，换用头孢他定和奥硝唑静脉输液治疗。目前已换药3天患者仍腹痛，高热。而患者一般状况好转，下腹部压痛较入院减轻，白细胞为4.94×109/L。

P：考虑奥硝唑引起的药物热可能性大，建议暂停奥硝唑。该会诊病例，通过临床药师与医师的有效沟通，会诊建议得以实施，停药后第2天患者体温恢复到正常。

根据上述病案，虽然每位临床药师所写内容与格式不尽一致，在实际会诊过程中，可以不写SOAP这几个英文字母，但其主线仍是围绕SOAP模式这个思路和顺序进行思考和进行规范化的药历书写[4]。在临床药师的培训过程中，培训教师应不断的强调SOAP模式运用要求，促使学员养成按照这种模式思考临床问题的习惯，使得会诊的意见更能够被临床医生所接受。

4 SOAP模式在全院病例讨论中的应用

随着临床药师工作的开展，临床药师不仅要参加查房和会诊，当医院有危重患者抢救时，还要参与全院的病例讨论，这是对临床药师药学服务能力的最高挑战。由于临床药师在临床诊疗工作中的作用还没有得到完全认可，经常在全院病例讨论时，临床药师都是在临床专家发言后才能有机会发表自己的意见，而临床专家对自己专科的用药非常熟悉。所以，临床药师如何在众多临床专家都在场的情况下，提出药师独有的用药建议，这是对临床药师技能的考验。因此，利用SOAP模式对药师开展培训有利于药师在全院病例讨论中发挥药师的重要作用，使药师的意见更加能够被医师接受，使得医药之间的沟通更加顺畅。首先，临床药师要注重在病例讨论之前的准备工作。临床药师可根据获得的病例资料，按照SOAP的模式，对讨论病例存在的主要医疗问题和药学问题进行初步分析。其次，在会诊之前一定要亲自去看病人，这也是药师容易忽视的问题。只有看过病人才能从患者的临床表现并结合临床实验室检查结果，来判断患者的所患疾病轻重程度和诊治情况。同时，要注重询问患者用药史及是否有药物过敏史，从中寻找临床可能忽视的药学问题。

在全院病例讨论时，临床药师将搜集的资料按照SOAP模式进行表述，以某例血管外科患者突发心衰的病例讨论为例，说明SOAP模式的病例讨论方式。

(S)：首先同意前面各位主任意见，从药学角度进行分析，该患者为老年男性，75岁。因左锁骨下动脉狭窄，于2012年9月17日入院。入院后行“锁骨下动脉支架术”，术后5天出现血压下降，急性左心衰。既往糖尿病史10年，高血压病13年。

(O)：双肺呼吸音低，心率98次/分，心音减弱。心脏彩超：左心室肥大。

(A)：由于患者有既往糖尿病和高血压病史，经历手术打击，可能会出现心衰表现。但是，患者心衰是在术后第5天出现，而不是手术后1到2天出现。因此，从用药角度分析，可能导致循环问题的药物有长春西汀，该药是患者从入院到现在一直使用药物，它主要用于脑动脉硬化患者，使用过程中可能会出现血压下降。根据该患者出现的临床表现，并结合不良反应的关联性评价结果表明，该患者出现的低血压可能与长春西汀有关。

(P)：建议停用该药。

临床药师在病例讨论前进行分析病例资料的分析十分重要，由于诊断和鉴别诊断不属于药师的专业范畴，因此必要时可联系相关科室，通过和该科室医生的沟通，了解此次病例讨论的相关疾病的临床知识，并针对他们关心的药学问题查阅有关资料。通过病例讨论，临床药师一方面能更好地将理论知识用于临床，提高自身的临床药学工作能力，并有利于药师临床思维能力的培养。另一方面也有利于医生正确选择和合理应用药物，减少药物的不良反应，以达到最好的治疗效果[5]。

综上所述，在临床药师的临床培养过程中运用SOAP模式，有利于临床药师的思维的完整性和缜密性，避免由于药学知识结构的不完整带来的思维局限性。在临床实践中运用SOAP模式，有利于药师参与临床的查房、会诊和病例讨论，有利于临床医生合理用药，提高其治疗效果。

[1]Frenzel JE. Using Electronic Medical Records to Teach Patient-Centered Care[J].Am J Pharm Educ，2010，74(4):71-77.

[2]邱俊.国内外药历主要模式介绍[J]. 中国药物应用与监测，2011，8(2)：124-125.

[3]褚燕琦，李妍. 芝加哥大学医学中心临床药师培训模式的启示[J].医学与社会，2012，25(7)：90-92.

[4]孙淑娟.国内外临床药师工作概括及SOAP模型在药师会诊中的作用[J].中国药物应用与监测，2010，7(10)：309-311.

[5]曾晓芳，郑斌.临床药师参加病例讨论的体会[J].海峡药学，2008，20(12)：185-186.