河南省开封市肺结核住院患者疾病经济负担及医疗保障现状调查

王迎雪 刘东波 李卫彬 马振亚 乔桂梅

河南省开封市结核病防治所，开封，475004

肺结核患者的治疗依从性与经济负担具有一定的关联性［1－2］，患者如果在结核病定点医疗单位接受规范的治疗，其治疗费用通过城镇职工、居民基本医疗保险或新型农村合作医疗(简称新农合)政策的补偿，对提高患者完成疗程率和治愈率会有一定帮助［3］。近年来，医保政策不断完善，政府承诺的报销补偿比例也不断增加，为进一步了解河南省开封市近2年来肺结核患者的住院费用及医保政策实际补偿情况，对该市住院肺结核患者的住院医疗费用及其补偿情况进行了调查。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

2011－2013 年上半年因肺结核收住院治疗的所有患者。在调查的3714人次住院肺结核患者中，有468人次获得职工医疗保险直接补偿，占总人数的12.60%;377人次获得居民医疗保险直接补偿，占总人数的10.15%;1926人次获得新农合医疗保险直接补偿，占总人数的51.86%。返回患者所在地进行医保补偿患者943人次，占总人数的25.39%。

1.2 调查方法

通过单位财务系统软件导出肺结核患者住院的各项费用，包括药费、床位费、化验检查费、治疗费及其他费用。通过医保定点医院收费系统和新型农村合作医疗信息平台即时结报系统，统计分析各类医保政策对不同参保类型患者的实际补偿情况。

1.3 统计学方法

用Excel 2007对调查的数据进行整理，用SPSS 19.0对调查的数据进行统计分析。

2 结果

2.1 不同类型医保政策补偿比例

随着医保政策的完善国家投入不断增加，不同类别医保的肺结核患者住院费用报销比例也不断增加。不同级别的医院报销比例不同，乡级医院的报销比例为90%，县级报销比例为80%，县级以上医院为50%。职工的医保报销比例平均高于新农合和居民医保。不同类型的医保政策起付线也不相同。见表1。

表1 河南省开封市住院肺结核患者不同类型医保政策报销比例

2.2 住院肺结核患者的各类费用

2012年和2011年相比住院患者总数有所增加，2011年、2012年和2013年上半年进行比较，平均药费、平均化验检查费、平均治疗费以及患者平均总费用近年有逐步增加的趋势，经方差分析有统计学意义。见表2。

表2 肺结核患者住院的不同类别费用(元)

2.3 不同类型医保肺结核住院患者实际补偿情况

新农合补偿比例在44.44% －56.26%之间，稍低于当年规定的补偿比例55%或75%;每位住院的新农合肺结核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均个人自付费用分别为2854元、2308元、3325元。职工肺结核患者住院总费用的补偿比例在61.26% －62.43%之间，低于政策规定的85%的比例。每位住院的职工肺结核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均个人自付费用分别为1480元、1885元、1996元。居民医保的补偿比例在44.42% －49.86%之间，也明显低于政策规定的70%的报销比例;每位住院的居民肺结核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均个人自付费用分别为2182元、2506元、2796元。见表3。

3 讨论

肺结核患者的依从性决定着患者能否完成规定的疗程从而治愈疾病。肺结核患者治疗过程在半年以上，少部分患者需要1年或更长。传染性或者病情较重患者采取先住院治疗，后门诊随访加社区督导服药治疗。整个治疗过程除给予抗结核药物外，还需定期监测血尿常规、肝肾功能及胸部X线检查等，并根据患者情况给予保肝药及其他辅助药品。目前，这些辅助治疗和检查费用并未纳入国家免费项目。住院期间除医疗补偿一部分费用外，其余还需要患者个人自付。而门诊治疗随访治疗费用除个别纳入慢性重大疾病管理的患者给予一定补偿以外，其余均由患者个人支付。这种情况是导致很多患者中断治疗而影响治疗效果的主要因素［4］。住院期间患者的个人支付情况也影响着出院后的治疗依从性。

表3 肺结核患者住院的不同类别医保实际补偿情况费用(元)

调查显示，近3年来该市登记的活动性肺结核患者数量维持在稳定水平，住院患者数量无明显变化。患者住院期间平均药费、平均化验检查费、平均治疗费及患者平均总费用逐年增加，而各类医保补偿的比例基本没有改变。这种状况导致患者因住院治疗的实际支出仍不断上涨。根据开封市政府工作报告，2011年全市城镇居民人均可支配收入15558元，农民人均纯收入6492元;2012年城镇居民人均可支配收入17545元，农民人均纯收入7414元。职工医保患者住院期间需自付部分的平均费用在1500－2000元之间，新农合医保患者在2800－3500元之间，居民医保在2000－3000元之间，虽然对一般患者来仍处于可接受的范围，但相比较之下农民可支配收入偏低，医疗费用支出反而更高。考虑到个别特困农民或居民患者，如果除去物价上涨因素和食品性支出，因结核病支出费用占非食品性支出的比例，可能仍然较高，甚至会达到灾难性疾病负担［5－6］。

调查结果显示，不同类型医保患者的实际医疗补偿水平比政策规定偏低，尤其是职工医保和居民医保，实际报销比例低于政策规定报销比例的10%－20%。此现象有多方面原因，如医院为发展加大创收力度，新设备和新医疗技术的应用;其中最主要因素为应用医保目录外的药品治疗和辅助检查导致患者自付比例加大［7－8］。为避免增加肺结核患者的疾病经济负担，医保部门应将新的必要检查技术项目和新药品及时纳入医保目录。另一方面，因农民可支配收入同城镇居民相比近年仍有较大差距［9］，但医保政策更有利于城镇居民，应进一步提高新农合的补偿比例。同时，应制定推广应用医疗临床路径等措施，建立和加强诊疗规范和医疗保险政策的执行等有效考核监督机制，规范医务人员的医疗行为。

2011－2013 年上半年肺结核患者住院治疗3714人次中，有943人次未获得本医疗机构的直接补偿，而由患者赁医院开具的发票及结算单回其所在县区进行补偿，占全部住人次的25.39%。地方政府应加快各类医保政策直补网络建设，解决患者垫付医疗费用困难的现状。只有医疗保险政策切实起到保障作用，才能使我国肺结核患者真正摆脱因病致贫、因病返贫的困境，切实减轻患者的疾病经济负担，有效地提高患者的治疗依从性进而提高治愈率，如期实现我国结核病控制目标。

［1］吕林枫，刘烨，闫德明.128例肺结核患者中断治疗原因分析与对策［J］.中国实用乡村医生杂志，2010，17(11):60－61.

［2］宫习飞，于保荣，孟庆跃，等.新型农村合作医疗对灾难性卫生支出的影响研究［J］.卫生经济研究，2009(9):27－29.

［3］王金霞，冯丽云.新农合制度对结核病防治工作的影响调查［J］.慢性病学杂志，2010，12(1):94－95.

［4］高允泽，李铁军，孙敬涛，等.濮阳市新型农村合作医疗与结核病防治工作结合模式效果评价［J］.中外医疗，2009，28(18):146 －147.

［5］李卫彬，李新旭，张慧，等.我国不同地区非耐药肺结核患者医疗保障现状调查［J］.中国预防医学杂志，2012，13(6):401－405.

［6］应晓华，江芹，刘宝，等.灾难性支出家庭对卫生筹资公平性的影响［J］.中华医院管理杂志，2004，20(8):461－463.

［7］康永军，张洪彬，徐昌青.当前医疗费用上升的原因和对策［J］.中华医院管理杂志，2005，21(4):220－223.

［8］唐丽萍，王嘉俊.定点医院医保住院患者医疗费用增长原因及对策［J］.现代医院管理，2009，3(7):7－9.

［9］闫真.浅析城乡居民收入差距［J］.合作经济与科技，2010(5):18－19.