医院医保收费监管现状及对策探讨

孙小娟

郑州市第七人民医院

一、医保收费监管的重要性

医保收费监管在医疗服务体系中具有重要的意义。作为国家为公民提供医疗保障的制度，医保的目标是降低患者的经济负担，保障人民享有基本的医疗保健服务。而医院医保收费监管则是对医保支付过程中的费用收取进行管理和监督，以确保医疗费用的合理性、公平性和透明度。它直接影响着医疗机构的经营行为、医院医生的收入结构以及患者的就医体验。加强对医保收费的监管，能够维护患者权益，促进医疗服务的质量和效率提升，推动医疗市场的健康发展。医保收费监管的重要性主要体现在以下几个方面：

维护患者权益：医保收费监管可以确保医疗机构按照规定的收费标准进行医疗服务，防止患者因不合理的收费而受到经济上的损失，保障患者合理用药和接受适宜的检查、治疗。

完善医疗服务市场秩序：医保收费监管可以规范医疗机构的经营行为，防止医院和医生通过过高的收费方式来谋取私利，保障医疗服务的公平性和合理性。

提高医疗服务质量：医保收费监管可以促使医疗机构提供更为规范、高效、优质的医疗服务，强化医疗机构内部管理，推动医疗效果的评估和改进，不断提高医疗服务的质量。

确保医保基金的合理使用：医保收费监管可以防止医疗机构虚报医疗费用、滥用医保款项，保障医保基金的合理使用，维护医保制度的可持续发展。

二、医保收费监管存在的问题

（一）收费标准不透明

收费标准的不透明性是医院医保收费监管中的一个重要问题。目前，不同地区和医疗机构对医保报销的收费标准存在差异，缺乏统一和明确的规定。患者往往无法准确了解和掌握医院的医保收费标准，难以评估和判断医疗费用的合理性。这使得患者对医院的收费产生质疑和不满，容易引发医患矛盾。为解决此问题，可以加强对医保收费标准的统一制定和公开透明，建立统一的收费标准及其解释说明，向患者明确解释医保的报销政策和实际支付金额，提供详细的费用结算明细，确保患者对医疗费用有清晰的了解。

（二）费用虚高

费用虚高是医保收费监管中的一大问题。一些医疗机构和医生通过提高药品和检查项目的价格，将医疗费用虚高，进而获取更多的医保报销金额。这种费用虚高不仅增加了医保基金的负担，也使患者的负担过重。同时，由于医保基金来源于纳税人的公共财政资金，费用虚高行为也损害了纳税人的利益。应采取措施，加强对医疗机构和医生的费用管理和监督，设立定期的费用审核机制，对收费进行合理性评估和监测，确保医疗费用在合理范围内，防止费用虚高的行为发生。

（三）欺诈行为存在

医保欺诈行为是医院医保收费监管中的一个重要问题。包括虚构病情、假冒药品、滥用医疗设备等行为，以获取更多的医保报销金额。这种欺诈行为不仅损害了医保基金的安全性和可持续性，也破坏了医保制度的公平性和诚信性。为应对医保欺诈行为，需要加强执法力度，建立行业内部投诉机制，鼓励患者和医务人员对医保欺诈行为进行举报，及时查处并进行惩处。同时，加强对从业人员的培训和监督，提高他们对医保规定和道德伦理的认识，增强他们的诚信意识，减少欺诈行为的发生。

三、对策建议

（一）加强监管机制

1.提高监管力度

加大对医院医保收费的监管力度。首先，加强监管部门的人员投入和资源支持，确保能够全面、准确地监管医保收费。这包括增加监管部门的人员数量和培训力度，提供必要的技术设备和信息系统支持。其次，增加巡查频率和覆盖面，增强对医院收费行为的监督和检查。通过定期进行监督检查，不定期进行抽查，实地核查医院的医保收费情况。监管人员应具备相应专业知识和技能，能够全面了解医保收费政策和标准，并能够判断医院的收费行为是否合规。此外，还应加强对医院的随机抽查和风险评估，通过数据分析和风险评估工具，及时发现异常情况并采取相应的监管措施。通过提高监管力度，可以有效地发现和纠正医院医保收费违规行为，推动医院遵守医保收费政策，保障患者的权益，维护医疗服务的质量和效率。监管部门应定期发布医保收费监管报告，公开披露医院的收费情况和违规行为处理情况，增加监管的透明度，强化社会监督。

2.建立完善的医保收费审核制度

（1）设立专门的医保收费审核机构：成立医保收费审核部门或委托独立的第三方机构负责医保收费的审核工作。该机构应由专业人员组成，具备医疗、经济等相关领域的专业知识和技能，能够对医疗机构的医保费用进行全面而严格的审核。

（2）制定详细的审核程序和标准：建立科学、规范的医保收费审核程序和标准，明确审核的操作流程和要求。审核程序应包括对医疗机构的申报材料进行审查、对医疗服务与费用的匹配性进行评估、对费用的合理性和合规性进行审核等环节。审核标准应根据国家相关规定和政策制定，并根据实际情况不断完善和更新。

（3）加强审核人员的培训和监督：对医保收费审核人员进行专业培训，使其熟悉医保相关政策、收费标准和审核程序，提高其审核的准确性和效率。同时，建立审核人员的绩效评估制度，根据审核结果和工作质量进行考核和奖惩，促使审核人员履职尽责。

（二）优化医保支付方式

1.推行DRG（按病种付费）制度

（1）建立病种分类标准：制定科学合理的病种分类标准，将医疗服务按照病种进行分类，并与临床实际情况相匹配。病种分类标准应包括疾病诊断、治疗方案和康复等方面的要求，以确保付费与病情严重程度和治疗难易程度相匹配。（2）设定适当的付费标准：根据病种分类标准，设定合理的付费标准，包括床日费用、手术费用、药品费用等。付费标准应综合考虑医疗资源使用情况、医疗费用的结构和分布情况等因素，确保医疗机构能够提供优质医疗服务的同时，保证医保基金的可持续性。（3）引导医疗机构提供规范化服务：DRG制度可以激励医疗机构提供规范化、高效的医疗服务。为此，可以建立标准化的治疗方案和操作指南，引导医疗机构在治疗过程中遵循标准流程和规范操作。通过规范化服务，可以提高医疗质量和效率，降低医疗风险，进一步控制医疗费用的增长。（4）引入绩效考评机制：建立医疗机构的绩效考评机制，将其绩效与医保支付挂钩。通过对医疗机构绩效的考核和奖惩，激励机构提供高质量、高效率的医疗服务，降低医疗费用。这将促使医院优化资源配置，提高医疗质量和效率，确保医保支付的合理性和可持续性。

2.引入合理就医指引机制

（1）建立合理就医指引标准：制定科学合理的合理就医指引标准，考虑患者病情、医疗需求、就医距离、医疗机构实力等因素，指导患者选择就近、合适的医疗机构和医生。合理就医指引标准应基于临床指南、医学证据和专业意见，确保就医选择的科学性和合理性。（2）加强医生的指导和推荐：医生在就医决策中扮演着重要角色。因此，应通过加强医生的培训和指导，提高其对合理就医指引标准的了解和应用能力，根据患者的具体情况和需求进行推荐合适的医疗机构和医生。（3）加强宣传和教育：通过不同渠道的宣传和教育活动，向患者普及合理就医指引的概念和内容。可以利用医院、社区、互联网等平台，发布合理就医指引的信息和推广内容，提高患者的知晓度和理解度。同时，向患者提供有关就医选择的相关信息，例如医院的科室设置、医生的资质等，让患者能够做出明智的就医决策。（4）建立信息共享机制：建立医院、社区、医保机构之间的信息共享机制，确保患者的健康档案和就医记录能够在不同医疗机构之间流通。这样，患者在就医时就能够获得全面而准确的信息，并便于医生和医保机构对患者的医疗服务进行监督和协调。

（三）加强信息公开

1.建立医疗服务价格信息公开平台

（1）平台建设与维护：建立一个专门的在线平台，作为医疗服务价格信息公开的载体。平台应包括医疗机构的收费标准、医疗项目价格、医保报销比例等相关信息。平台应具备数据安全和保密性的保障措施，确保患者个人信息的保护。（2）提供详细的费用解释和明细：在平台上提供医疗费用的解释说明，让患者了解医疗费用的构成和解读。同时，要求医疗机构向患者提供详细的费用结算明细，包括各项费用的具体项目和金额，以及患者实际需要支付的金额。这样，患者可以更好地了解医疗费用的合理性和合规性，便于患者对自己的医保费用进行监督和核对。（3）提供比较和评价功能：在平台上提供比较和评价功能，让患者能够查询和比较不同医疗机构的价格信息。这样，患者可以根据自身需求和经济情况，选择更合适的医疗服务提供者。平台也可以接收患者的评价和意见，监督医疗机构的收费行为。（4）加强宣传和教育：通过不同渠道的宣传和教育活动，提高患者对医疗服务价格信息公开平台的知晓度和使用率。可以利用医院、社区、互联网等平台，向患者普及平台的功能和使用方法，帮助患者更好地理解医疗服务价格信息的重要性，并提醒患者合理使用医疗服务。

2.提供医保费用详细核算明细给病患

（1）医保费用明细提供：在病患的费用结算单或报销凭证中，明确列出医保费用的详细核算明细。包括各项费用的具体项目和金额，以及医保报销的比例和实际支付的金额。这样，病患可以清晰地看到医保费用的构成和实际支付情况。（2）解释说明和指导：医疗机构应提供相应的解释说明，解释明细中各项费用的名称和含义，让病患能够理解费用的用途和合理性。同时，也可以向病患提供指导，告知他们如何理解并核对医保费用明细，以便及时发现费用异常或错误。（3）提供咨询和投诉渠道：医疗机构应提供咨询和投诉渠道，让病患在查看医保费用明细时能够及时提出疑问或投诉。机构应设立专门的人员负责处理病患的咨询和投诉，并及时给予回复和解决。这样可以增加病患对医保费用明细的监督和核对能力，确保费用的准确性和合规性。（4）加强宣传和教育：通过宣传和教育活动，向病患普及医保费用明细的重要性和使用方法。可以在医院、社区、互联网等平台发布相关宣传材料，向病患解释医保费用明细的意义和用途，并提供相应的教育指导，帮助病患正确使用和理解医保费用明细。

（四）加强执法和惩处

1.建立行业内部投诉机制

（1）设立投诉渠道和投诉受理机构：建立医疗行业内部的投诉渠道，让患者和医务人员能够方便地提交医保收费违规的投诉举报。投诉受理机构可以由行业协会、监管部门或独立第三方机构负责，确保投诉的公正性和客观性。（2）加强投诉处理的监督和调查：对投诉举报进行严肃调查和处理，保护投诉人的合法权益。投诉受理机构应建立完善的调查程序和操作规范，确保投诉案件的及时处理和有效解决。涉及医疗机构的医保收费违规行为应及时调查核实，并对违规行为采取相应的制裁措施。（3）鼓励举报和保护举报人的权益：鼓励患者和医务人员积极举报医保收费违规行为，对于属实的举报，应给予一定的奖励和保护。奖励机制可以给予举报人一定的物质奖励或荣誉表彰，鼓励更多人参与到监督和惩处工作中。同时，需要建立保护举报人的权益机制，保护其个人隐私和安全。（4）加强执法力度和惩处力度：对于发现的医院医保收费违规行为，依法依规进行严肃查处。可以采取罚款、吊销执业证书、暂停医疗许可证等行政处罚措施，对严重的违规行为可以移交司法机关进行刑事追究。同时，对于违规行为涉及的个人和单位，要进行公示和曝光，形成强烈的震慑效果，以达到惩罚违规、警示行业的目的。

2.加大对违规行为的处罚力度

（1）建立严格的惩处机制：制定明确的规章制度和程序，确保对医保收费违规行为的处罚程序规范化、透明化。建立专门的执法部门负责追究违规行为的责任，快速、高效地进行调查和核实。（2）按照法律法规进行处罚：根据相关法律法规和规章制度，对违规行为进行相应的行政处罚。此外，对于涉嫌刑事犯罪的违规行为，应移交司法机关进行刑事追究，以保证违规行为的严肃性和惩戒力度。（3）对于严重违规行为，应加大处罚力度，以起到威慑和警示作用：可以采取罚款、吊销执业证书、暂停医疗许可证等行政处罚措施，对涉嫌刑事犯罪的案件，应追究刑事责任。（4）强化追责制度：对于医院和个人违规行为，要实行追责制度，对直接责任人和管理人员进行问责。建立健全责任追究的机制，让违规行为的责任人付出相应的代价，以实现违规行为的震慑效果。

结语

医院医保收费监管是保障患者权益和推进医疗市场健康发展的重要举措。通过加强监管机制、优化医保支付方式、加强信息公开和加强执法和惩处等一系列措施，可以规范医疗机构的经营行为，提高医疗服务质量，确保医保基金的合理使用。我们期待相关部门能够积极落实这些对策建议，以实现医保收费监管的效果，为患者提供更加优质、公平、透明的医疗服务。