腰突症规范化治疗整体付费方案的研究

杨迎春 陆鹏杰

《中医药创新发展规划纲要(2006-2020)》发布，争取中医药的合法地位，努力完善中医疾病防治、诊疗技术体系，以突出辨证论治特色的中医药临床诊疗技术标准规范研究为重点，推动中国传统医药的传承、创新和可持续发展。腰椎间盘突出症是当今国内外骨伤科临床的常见病多发病，据国内学者统计，该病占门诊下腰痛就诊者10%～15%，占骨伤科腰腿痛住院者的25%～40%。西医的手术、药物治疗存在着较多并发症，且疗效不稳定，病人不易接受。中医药治疗主要是通过突出辩证诊治，结合中药、三步六法复位术、针灸、推拿、药物熏蒸、牵引、针刀治疗、功能锻炼等措施的联合应用，此方法提高临床治疗效果、减轻患者疼痛、降低医疗费用，得到了广大患者的肯定。通过大量数据对腰椎间盘突出症收费情况的分析和研究归纳出该病的诊疗整体付费方案。

一、研究目的与意义

传统简单、单一的付费模式已经难以解决今天复杂的医疗服务，在以往我国医院通常采取按照服务项目确定费用支付额度的医疗费用支付方式。随着医学的发展和医院管理的进步，特别是现代循证医学的进步。医院逐步提高医疗质量，对临床诊疗过程程序步骤的设计日趋科学合理，提供了整体化、程序化、规范化、路径化治疗的基本条件，为医院科学管理质量控制和成本控制创造环境，该支付方式作为一种价格管理制度，形成与传统价格制度完全不同的激励机制。通过对腰突症病种整体付费方法的研究，可以从诊断、检查、治疗以及成本费用实行比较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低医院成本、减少不合理费用、充分利用卫生资源增强服务效益的目的；同时科学的测算方法和可靠的成本数据，为政府价格部门单病种设计付费方式提供数据支持；通过合理的价格和付费机制使开展腰突症的医疗机构成本支出得到有效补偿，从而推动腰突症中医技术的广泛应用，最终达到方便患者治疗、控制医疗费用超支，减轻患者负担、缓解医患之间的紧张关系，促进医患和谐的目的；也能抑制过度医疗，防止医疗资源浪费，从而达到节约有限社会医保资金的目的。

二、研究内容与结果

1.国内外现状

目前单病种付费在我国呈现出萎缩的趋势，单病种推行缓慢的原因，除了其标准的制定需要多年且大量的数据样本做基础之外，更重要的在于其如何让病人、医院、医保部门特别是卫生部门都能满意，达到多方共赢。世界上诸多国家均在推行DRGs（疾病诊断相关分类）付费医疗，美国医疗保险支付方式的核心支撑体系是价格，是从医疗保险角度所设立的“医疗保险价格”的新理念，我国医疗保险支付方式选择的思路是以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合。结合国际疾病分类法，将试点病种进行病例组合(诊断相关组)，把相互联系又略有差别的病种按病情、关键诊疗技术、医疗资源的消耗强度等特征进行归类分组，同组疾病实行“整体付费”。整体付费的基础理念是按服务付费，不同的是，它借助于积累的医疗、医保大数据技术以及数据挖掘技术，对特定疾病的预期医疗服务内容和成本进行整合，并以此制定整体服务价格，作为医疗服务的依据。由于对近几年研究腰突症患者实际花费的部分费用与平均住院日、患者年龄直接相关，有些费用与患者平均住院日、患者年龄无关，综合多方面因素整体付费相较其它单一的付费模式更具合理性。

2.腰突症病种分型

在总结临床的基础上，通过多种方法的比照，最终形成一系列的中医药治疗方案，以多中心、前瞻性的研究，对各种治疗方案进行筛选、归纳、总结，为临床规范化治疗腰椎间盘突出症提供具有安全性、疗效确切的方法。并通过临床医师依照其方案设计对腰椎间盘突出症患者治疗时，对症候、治疗方法、疗效评价的信息进行反馈，不断提高、改进、完善治疗方案。目前治疗腰椎间盘突出的方法众多。手术治疗是椎板融合术；非手术治疗包括骨病手法、小针刀滴灌注射疗法、小针刀手法复位疗法等。

3.腰突症病种成本测算模型

病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。病种成本核算方法很多，如目标成本法、作业成本法、基于临床路径的病种成本核算、实际成本法等。对已有的病例的归纳和整理，回顾性分析以往3年的腰突症病例资料，完成分型，制定与分型相对应的规范的诊疗方案，制定整体医疗服务内容，计算运行成本，及实际应用产生的医疗费用，探讨方案的可行性，就目前我们国内有关标准和信息进行检索。通过检索文献、统计年报、技术先进医院调研、腰突症的发生率、住院患者的人数、天数、费用情况、疗效情况、治疗原则与医院大量积累的病例之间数据的对照分析，修订规范化整体医疗服务付费体系。根据制定出的综合中医护理、康复治疗及健康管理方案归纳总结。根据不同影响因素分别对比省内外国家临床路径、单一其他疗法进行比较。明确费用、疗效、性价比之间的差异，结合数据间的业务逻辑关系，编制基本数学模型。

4.腰突症成本整体付费方法

在吉林省选取几家规范开展腰突症治疗的医院作为样本医院进行为期三年的成本数据分析、整理及跟踪。根据各医院提供的数据的情况，最后采用三家医院的2012—2015年数据进行分析。腰突症以椎板融合术疗法、骨病手法疗法、小针刀滴注注射疗法、小针刀复位疗法四种分型治疗法及考虑与患者年龄及与住院天数的关系进行对比数据分析如下：

表1 各年龄段各治疗方法对患者平均费用及住院天数统计表

通过近三年的数据筛选符合腰突症规范治疗的病例数分析如下：

表2 各年龄段治疗法治疗例数统计表

通过近三年的数据分析，发现41—50岁的患者费用属于趋中分析，如见下表

表3 各年龄段治疗法占41-50岁的比例表

手术治疗项目椎板融合术患者收费不受患者年龄的影响，而非手术治疗骨病手法疗法、小针刀滴注注射疗法、小针刀复位疗法与患者住院天数、年龄有关。综合分析发现41—50岁患者出现的概率比较大。拟定年龄系数及平均住院日表如下：

表4 以41-50岁为基数各年龄段治疗法换算指数表

通过分析近三年患者的收费结构水平如下：

表5 各治疗法收费结构水平统计表

从上述资料分析骨病手法疗法常规检查及基本耗材收费是其它手法收费的一半；治疗项目与患者的住院天数直接相关。

每一个病种的病人从入院到出院期间的每一个诊疗服务流程中所耗用的人、财、物进行实际测算，主要应用作业成本法来确定成本，研究发现成本主要有检查成本、耗材成本、治疗成本、折旧成本、护理成本、医生查房成本及管理成本。通过院科二级核算，先确定科室成本，对腰突症的作业流程进行分析、梳理、定义主要作业工序，确定不同作业工序的作业时间，再研究病种成本。充分考虑人员成本包括工资及“五险一金”，治疗成本重点研究作业工序数量以及在服务数量间的分配等，从而得出腰突症规范化治疗整体付费方法计算公式。

式中，C为整体收费，A为常规检查成本，B为常规耗材成本，D为手术耗材成本，E为每日治疗成本，F为每日医生查房成本，G为每日护理成本，H为每日折旧成本，I为平均住院日，J为管理费用摊销率，K为年龄系数,M为手法系数：骨病手法疗法为2（手术治疗项目椎板融合术、小针刀滴注注射疗法、小针刀复位疗法均为1）

三、讨论与建议

整体付费能够有效促进分级诊疗之间的合作与整合，促进医务人员之间的通力协作，也能充分利用医务人员的技术特色，改善医疗机构诊疗服务质量和效率，兼顾了“定额支付”的理念，客观上起到了控制过度医疗的目的，还可以在物价水平变化不大的情况下，测算出常规检查成本A、常规耗材成本B、手术耗材成本D、每日治疗成本E、每日医生查房成本F、每日护理成本G、每日折旧成本H的数值后与平均住院日、年龄系数、手法系数直接进行数学运算，此方法操作还比较方便快捷，计算程序简单易懂，有利直接成本的管控，适应于单独性腰突症。但是在成本管理上还存在着下面缺欠：一是在整体付费只在管理费用摊销率考虑到人才培养成本，未单独作为成本项目考虑人才培养成本，人才培养成本现在占医院成本的比例逐年上升，这也是我们下一步将要完善的内容。二是在整体付费未考虑操作人员的技术难度、风险程度以及操作人的技术水平。三是在整体付费未考虑患者的病情的复杂性，如并发症带来的相关用药支出等，这也是我们下一步重点要研究的课题。

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[3]陈媚.基于单患者的C型病种成本核算实践创新.中国卫生经济，2015,34(12):110-1.12

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