基于医务社工能动性层次的 伦理困境分析与解决路径探索

徐艺嘉

摘要：文章探索了医务社会工作中倫理困境产生的原因，按照医务社会工作者在伦理困境中应对的能动性层次划分了伦理困境的种类，并以提高医务社会工作者的能动水平为目标，尝试性提出了现阶段医务社会工作中最需要探索的两种路径。

关键词：医务社会工作；能动性层次；伦理困境；伦理守则

当今社会已经向以人为本、立足服务、重视人的内在需求的社会转型，医学模式由单一的生理治疗导向向生理—心理—社会三者平衡介入转换，使医务社会工作介入医学治疗成为一种必然，为其提供了发展的契机与客观的环境条件。作为一种引进的、新兴的服务模式，其专业伦理价值与我国传统伦理价值及社会情况有时不相适应，易引发伦理冲突。因此，本文基于本土环境以能动性层次为标准探讨我国医务社会工作可能面临的种种伦理困境，并寻求解决路径。

一、医务社会工作伦理困境研究进度

国内学者对医务社会工作中伦理困境的研究从两个思维路径交互推进。一方面，学者对社会工作实务中的伦理冲突原因与种类进行了多角度的研究； 另一方面，学者从医学角度提出了伦理议题，如代孕技术、器官公正分配与协调过程中面临的伦理问题等。现阶段的研究缺乏对医务社工应对伦理困境的能动水平分析，据此不利于提出可操作化的解决路径。本文将先分析伦理困境产生的原因，借助案例将伦理困境按照医务社工应对的能动性层次进行重新的区分与排列，并尝试性提出解决路径。

二、现阶段我国医务社会工作伦理困境产生的原因

（一）西方与我国的环境背景差异

社会工作起源于西方，其专业价值观展现的是西方以人为本、平等互助、公平公正的思想价值取向，它尊重人的生命、尊严、价值与独特性，强调对个人自我成长与实现的尊重，“个人主义”与个人利益是置于其他之上的。在我国，人情社会是中国独特的社会传统，集体主义与浓重的家庭观念强调个人对家庭、对社会的责任，同时民众的民主观念的淡薄。这些折射到医务社工的领域，会使得社会工作的平等开展与案主自决在西方成为一种自然，而在我国民众由于对生人的不信任与抗拒、将帮助看作施舍、自我选择的意识与能力较弱等问题而使社会工作屡屡陷入伦理困境。

（二）实际案例的复杂多变

案主家庭因素与文化程度等自身情况的多样性和不确定性会导致迥异的行为选择。最适合案主自我发展的决定可能超出社会控制，或是具有某类个性特征的案主心理承受能力的强弱也直接影响医务社会工作中知情同意权的落实，以致引发伦理困境。

（三）现阶段中国医务社会工作制度的缺失

中国大陆地区现阶段医务社会工作的发展仍处于一个不成熟的初期阶段，缺乏规范职业行为的伦理守则及其他具有法律效力的规章制度，因此，医务社工在面对资源有限与分配、医学技术的适用条件与实施程序等问题时缺乏恰当的行为引导，易引发伦理冲突。

三、医务社工能动性层次下的伦理困境分析

根据以上对我国医务社会工作伦理困境产生的原因进行分析，得到七种具体的伦理困境，在这些冲突中涉及案主、实际情况、制度设计等多种因素，医务社工角色的能动性大小有所不同。

（一）高等能动应对型伦理困境

1. 案主自决与群体利益的伦理冲突

【案例1】：王某在医院被诊断为艾滋病病毒携带者，医生要求其遵照医嘱开药与服药，学习艾滋病病毒传播途径，注意防止病毒传播，而小王认为自己并非艾滋病患者，且药物昂贵，拒绝服药治疗与传播途径学习。

【案例1】体现的是案主自决与群体利益冲突造成的伦理困境。医生秉持专业的医学价值观与群体利益至上的价值观，为案主选择合适的治疗方案，并出于对传染病易损害社会、集体或他人的利益的考虑，要求患者接受治疗。而案主自决是以个人利益为重，其基于个人理性对自我权利与关怀的追求更强烈，因此在此案例中案主自决产生的伦理问题实际上是个人权利与群体利益之争。

而案主自决的前提是其拥有拒绝治疗的自主决定权不能危害集体、社会和他人利益。 医务社工有必要发挥协调沟通者的角色，使案主知晓拒绝治疗可能导致病情的加重损害自身利益，同时提供适度的心理关怀，使案主感知被社会、被他人接受，积极配合治疗。在这一类案例中，医务社工有较大的空间发挥其沟通与说服能力，且具有公众性的价值取向的指引，易做出合理的伦理决策。

2. 传统观念引发的伦理冲突

【案例2】：张某，35岁，鼻癌晚期患者，是家里唯一的劳动力和经济来源。面对巨额的医药费与漫长的治疗周期，张某在与医务社工交流的过程中多次透露，想要放弃治疗并趁早把健康的器官卖掉，把钱留给家人，而案主的家人并不同意这种做法。

【案例2】体现的是家庭传统观念与案主自决的伦理冲突。医务社工在服务案主的过程中不可避免的关注其社会生活，且在我国“家庭具有本体论上的优先性”，受疾病影响的家庭关系协调是社工工作的重点。若坚持强调案主自决原则而忽略其他家庭成员的意见和感受，使得家庭矛盾成为长期性的问题，医务社会工作同样是失败的。

案主站在理性经济角度做出自认为合适的决定遭遇了亲属的一致反对，这需要医务社工与案主家属沟通并尊重家属救护意见，若家属选择坚持治疗，则医务社工需劝说患者接受治疗。虽然该过程的沟通难度由于传统观念家庭伦理的介入变得复杂，但社工与案主及其家庭的沟通仍至关重要，医务社工可通过业务能力妥善处理伦理问题。

3. 案主自决与自决意识淡薄的伦理冲突

“案主自决”是指确信案主具有改变能力的前提下，只帮助其对当下情景做出分析而尽量避免目标建议，把决定权完全交给案主的社工专业原则。它强调对案主自身价值的尊重及平等的价值观，相信其有权利并有能力根据自己的需要和实际情况作出选择。而很多国人在集体主义教育的大背景下，缺乏自决意识的培养，将医务社工视为专业与权威的象征而产生过度依赖，希望其承担代为判断和处理的责任，进而导致无法践行案主自决原则。

医务社工应努力与案主建立信任关系，帮助案主充分理解“案主自决”，站在价值中立的角度理性合理的帮助案主分析情况，鼓励案主自己做出选择，促成该原则的实施。

（二）中等能动应对型伦理困境

1. 忠诚引发的伦理困境

作为医疗机构的受聘职工，社工受统一管理与行政命令的约束，站在医疗机构的立场帮助案主解决由疾病产生的各种其他问题；而作为社工其工作原则是以案主的利益为最大。当医务社工所在医疗机构的政策、规章制度或行政命令要求他们从事不符合专业伦理原则的实务工作时，医务社工就陷入了双重身份的伦理困境。

结合社会工作的专业伦理与社会道德观，医务社工理应站在案主的角度，为案主争取最大的利益，但当此与其自身利益相冲突时，如引发社工被机构解聘等，其由于缺乏政策上的行为支持易发生妥协行为。

2. 知情权引发的伦理困境

知情权是指患者有权利获得有关自己疾病的诊断、治疗、治愈风险情况等所有信息，其最初目的是促进患者配合治疗。在现实中考虑到患者由于非专业性易对治疗疾病的环节和结果产生误解，激发矛盾并引发医疗纠纷，医院往往只提供患者必知的、摘要总结性的病例，且若患者心理承受能力脆弱，病情告知可能会使患者丧失治疗的信心或引发不良后果，则不予告知。

医务社工在服务的过程中在尊重的案主知情权与保障案主的生命安全之间的伦理取向中也面临着一番抉择。而目前缺乏一套伦理守则指导其判断案主是否具备接受病情的承受力，社工只能听从家属的意志做出决定，易造成案主的不信任危机。

3. 案主自决与社会控制的冲突

上述【案例2】中，张某基于自身利益选择放弃治疗并把健康的器官卖掉解决家庭贫困的做法也令医务社工为难。根据国家法律，任何组织或者个人不得以任何形式参与买卖人体器官相关的活动，否则将会受到法律惩罚，张某的决定显然与法律这种社会控制形式相冲突，且这种冲突是无法协调的，医务社工无法保护其选择与利益。

（三）低等能动应对型伦理困境

1. 先进医学技术引发的伦理困境

医学技术的发展使医务社会工作涉及的服务领域也不断扩展，面临新的伦理挑战。第一、对“安乐死”的寻求。一些案主会选择缩短痛苦期限的安乐死应对无法治愈的疾病。从生命尊严的角度看，这种方式能够缓解重症患者的身体疼痛与心理恐惧，但目前我国“安乐死”尚未合法化。第二、对人工授精、代理孕母等辅助生殖技术的需求。这类先进医学技术在给不孕夫妇以希望的同时，也给现有的伦理道德、法律制度、社会规范等带来冲击。比如，代孕将第三者引入生育过程，破坏了传统家庭伦理，将女性单纯视为生育机器、孵卵器违背了男女平等的道德观，使母亲的身份、价值、尊严受到损害。

这一类技术的存在本身就面临着各种伦理问题，而现阶段我国并未出台与之相对应的法律法规引导与规范这一类技术的实施，医务社工也无法介入个人的价值取向干预案主的选择，因此医务社工在此伦理困境中的能动性是最为薄弱的，亟需相关机构出台相关政策保证工作的正常开展。

四、提高医务社工在伦理困境中能动性的路径

（一）基于充分互动实现各种关系的融合

为提高医务社工的能动性应对水平以化解伦理困境，首要任务是处理好医务社工与案主之间的专业关系。医务社工与案主之间的专业关系是一种在持续互动的过程中产生的动态性的助人关系，当二者达到相互接纳与信任的状态时，医务社工才能最大限度的提供专业化的服务，因此专业关系实质上就是相互信任的职业关系。在我国人际信任强于制度信任，人际关系先于职业关系，在专业关系的基础上建立道义上的朋友关系，实现多种关系的融合，促进双方能力的建设，方能确保持续沟通互动的顺利进行。

（二）建立可操作化的医务社会工作伦理守则

认同度高的伦理体系有助于社工推演具体实务工作，最大限度的发挥专业群体力量，表现出其专业特性，回应社会和案主的需要。 美国、中国香港与台湾地区均出台了相对完善的伦理守则，而中国大陆只有《社会工作者职业道德指引》、《医务社会工作与医院志愿者服务实用指南》，这些文本约束力与指导性弱，且不具备可操作化的伦理标准。现阶段的伦理守则都较为笼统，各项标准是单独的、相互分离的、抽象的，在某些情况下伦理标准本身就是冲突的，不具备实际的可操作性，无法解决实务中的伦理困境。因此，通过将海量的案例一网打尽，着力讨论当下医务社会工作中的伦理抉择方式，在实际实务工作中进行分析与模拟情景，寻找一套适应我国本土化社会文化语境、可操作的伦理守则为医务社工提供理论指导是当务之急。

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（作者单位：南京信息工程大学）