医保基金收支平衡制度的演化机理分析———从数量平衡到质量提升

沈世勇　李全伦

医保基金收支平衡制度的演化机理分析
———从数量平衡到质量提升

沈世勇李全伦

内容提要：现有医保基金收支平衡制度难以解释基金结余严重与需求尚未满足的困境。本文基于制度演化的视角，探讨了医保基金从数量平衡到质量提升的演化机理。认为数量平衡原则是基于政府、社会、个体三种力量演化的结果，满足了财务可持续的要求；但随着主体力量的变化，制度设计从注重数量转向提升质量；为了实现更加可持续的医疗保障制度，必须同时满足财务可持续与政策可持续，即在数量平衡中嵌入权利、目标、需求等内容，实现“质、量”平衡的统一。

医疗保险基金收支平衡制度演化质量平衡

医疗卫生制度改革是世界性的难题。作为我国全面建成小康社会新的目标要求，2015年党的十八届五中全会指出，要建立更加公平更可持续的社会保障制度，［1］在建立更加公平更可持续的医疗保障系统中，医保基金①如无特别说明，本文“医保基金”即为“社会基本医疗保险基金”；“医保基金收支平衡”即为“社会基本医疗保险基金收支平衡”；“医保制度”即为“社会基本医疗保险制度”。的收支平衡制度极其重要。当前我国医保改革的重点正从扩大范围转向提升质量，而现有医保基金收支数量平衡制度框架，难以从根本上解决医保基金质量提升的问题，在实践中陷入了费用控制和需求满足的悖论。面对这样一个复杂的问题，学者们从不同角度做了卓有成效的分析。一些学者从基金筹集角度提出建议，如：宋新玲等（2013）提出在城镇职工医保中设定连续缴费年限；［2］王超群、张翼（2014）则提出退休人员缴费的建议；［3］蒋云赟、刘剑（2015）认为如果提高城乡医保的缴费水平，会增加政府的财政负担。［4］从基金支付的角度，国内不少学者，比如王东进（2011）、林枫等（2014）、虞斌（2015）提出可以通过调整支付制度来控制医保基金支出水平。［5］［6］［7］从收支数量平衡维持及其影响的角度，国外学者认为，成本压力促使各国从政治上去维持这种平衡（Scheil-Adlung和 Bonnet，2011），［8］但支付带来的经济压力会影响医疗服务质量（Dranove，2012），［9］国内也有一些学者对我国费用支付控制提出质疑，沈世勇、李全伦（2014）提出政府对制度内老人存在支付责任，应该维持基金支付水平、兑现政府的期初承诺，［10］杨燕绥（2014）认为应该做到“控费”与“服务”并重。［11］总的来说，上述研究阐述了医保基金收支数量平衡的重要性和维持平衡的技术方法，一定程度上弥补了前期理论不足的局限，并开始从维持数量对等关系，转向责任划分和重视服务水平，为完善医保基金收支平衡制度奠定了必要的理论基础。

然而，从总体上看，国内对医保基金收支可持续性的理论研究尚显不足，对医保基金收支数量平衡之外的因素还缺乏足够认识。本质上讲，中国经济已经进入了新常态，我们无法扭转经济增速回落的趋势，只能在承认它的前提下，根据供给侧改革的要求，实现更加公平、更加可持续的医保制度目标，本文从制度演化视角出发，回到医保基金收支平衡制度设计的原点，梳理了医保基金收支平衡制度演化的机理，其目的是给出一个提升医保制度可持续性的初步政策框架。

一、制度形成：数量平衡原则的发展演变

医保基金收支平衡制度是医保基金筹集与支付的依据，决定着医疗保障水平的高低。诺斯认为，制度应该被当成是博弈的规则，而不被看成是参与人。［12］而医保基金收支制度作为博弈的规则，又是如何形成的呢？在高度集中的计划经济体制下，中国初步形成了以机关事业单位为主体的公费医疗制度和以国有、集体企业为主体的劳保医疗制度，以社队为主体的农村合作医疗制度，在城乡分割、部门隔离的计划经济年代，各项制度相互独立、封闭运行。随着社会主义市场经济的推进，原有国有单位承载着大量的社会功能，背负着沉重的包袱，步履维艰。尽管20世纪80年代末，中国一些城市也先后对公费医疗制度和劳保医疗制度进行了较大规模的改革，但未能从根本上解决企业负担过重的问题。由于缺乏合理经费筹集机制，大多数非工资性劳动者未能被纳入到医保之内。1992年十四大报告提出深化收入分配制度和社会保障制度改革意见，指明了建立待业、养老、医疗等社会保障制度目标，这种运用社会化的手段筹集资金的方式，标志着中国整个社会保险制度迈入新阶段。紧接着城镇职工基本医疗保险制度开始酝酿推出，1993年底的十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》（简称《决定》），明确提出城镇职工基本医疗保险基金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，第一次明确提出中国医保制度的主要发展模式。与此同时，“两江”模式的实施，使医疗费用支出增长迅速的势头得到控制，政府、单位的经济负担有所减轻，1997年十五大报告提出“效率优先、兼顾公平”的收入分配制度，指明了提升医疗保健水平的方向，减轻政府财政负担，增强医院自我运作能力，无疑成了地方政府优先发展的目标。这也为公立医院被推向市场找到了政策依据。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出了以收定支、收支平衡、略有结余的医保基金收支管理原则。在这种数量平衡模式下，医保基金收支平衡原则及其财务持续性可以用图1表示。

图1　医保基金收支数量平衡原理图

这期间以效率为主的价值理念，旨在划清企业保障与社会保障的界限，减轻公有制经济负担，确立“统账结合”的医保制度模式，形成了自运行的医保基金收支体系。如图1所示，在数量平衡框架下，医保基金自身的收支平衡被看成是医保制度持续运行的基础，医保基金的财务可持续性与医保制度可持续性划上了等号。

这种医保基金收支平衡原则往往被看成是政府纳入法律框架的制度约束，但也有经济学家把制度看成是类似于博弈中的参与人、规则或者一个均衡的结果，青木昌彦等认为制度是内生的，是参与人通过互动而产生，并且可以自我实施。［13］或者制度被认为是由有限理性和具有反思能力个体的社会长期经验的产物。［14］而医保基金收支制度的直接主体至少包括了政府、社会、个体，这种制度结构形式正是由这三种力量相互影响演化而成的、符合各方利益的（更为准确的说是实现了政府目标）均衡状态，并形成了可以自我实施的制度安排。值得一提的是，这种均衡状态下的制度安排却不是一成不变的，它会随着技术进步、成本、资源稀缺等各种因素的改变而发生变化。

二、制度困境：数量平衡原则遇到的问题

作为一种基金运营管理手段，这种简单的数量对等关系，固然免于或者延缓了医保基金的支付危机，但仅仅追求医保基金收支的数量平衡，却无法掩盖一系列的矛盾。

1.基金支付存在累退性质，彰显医保制度不公

我国城镇职工基本医疗保险政策规定：以工资性收入作为缴费基数，非工资性收入不纳入城镇职工医保缴费基数。除此之外，对工资性收入给出了最高和最低医保基金缴费基数限额。如上海市医保政策规定，基金的缴费标准为上一年度的月平均工资：参保人上一年度月平均工资高于社会平均工资的60%，并在300%以内的按照实际收入缴费；参保人上一年度月平均工资超过社会平均工资300%的，按照300%计算；参保人上一年度月平均工资低于60%的，按照60%计算。这就意味着收入越高，非工资性收入越多，实际的负担比率越小；收入越低，非工资性收入越少，实际的负担比率越多。这种带有累退性质的制度设计，明显缺乏横向公平。［15］

2.基金支出“惜付”明显，导致参保人报销难

在“看病贵”存在的情况下，医保基金仍然存在大量结余。自上个世纪90年代以来医保基金收支基本平衡，全国很多地区甚至还出现了大量结余。根据国家统计局数据显示，2014年底城镇职工医保基金年末滚存结余10644.8亿元。①数据来源：2015年国家统计年鉴http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01。庞大的医保基金结余量，不仅体现了面临退休人员的集中参保、过快的医保基金“扩面”，而且也体现了地方政府对人口老龄化的担忧。地方政府往往采取一系列费用控制措施，包括起付线、共付段、封顶线等手段，维持着医保基金收支数量的简单平衡，保持着医保制度名义上的可持续性。医保基金支出“惜付”的结果是把医保基金费用支出的压力转嫁给了参保人，造成了参保人报销困难，参保人即使参加了医疗保险也不得不自付较多的费用。［16］

3.居民预防性储蓄规模巨大，凸显基金保障能力不足

早在2009年中国居民储蓄余额就突破了18万亿元，储蓄率高居全世界第一。最近中国人民银行公布的数据显示，截止到2015年12月份中国居民个人储蓄已经达到55万亿元，①数据来源：2015年中国人民银行统计数据http://www.pbc.gov.cn/diaochatongjisi/resource/cms/2016/01/20160129 17392310019.htm。人均储蓄更是超3万元。储蓄率的居高不下与中国社会保障制度不健全有着密切关系。由于疾病风险仍然存在，医保基金又未能保证适当的支付水平，这种风险被转嫁给参保人，他们被迫选择自留风险。人们把收入储备起来，以应对包括疾病风险、老年风险、教育支付等方面的未来支出。这就意味着即使参保人具有较高的风险厌恶特征，做出积极参保的行为表现，但由于医保基金支付水平较低，参保人的疾病风险仍然没有得到化解，医保制度设计的目标无法真正实现。

三、制度机理：数量平衡原则存在的原因分析

既然数量平衡不能体现政府医保制度设计初衷，妨碍参保人适度医保需求的实现，那么医保基金收支数量平衡原则为什么能够存在下来，并且完成了扩大医保制度覆盖面的任务呢？

1.“扩面”行动改善了社会总体福利状况

纵观中国医疗保险制度发展历程，实际上是医保覆盖面扩大的过程。从制度机理上讲，医保覆盖面越高，基金化解疾病风险的能力越强。中国医疗保险制度经历了城镇职工基本医疗保险收益单位范围扩大、农村合作医疗保险制度改革、城镇居民医疗保险制度建立几个阶段。在完善城镇职工基本医疗保险阶段，主要是通过增加参保人职工范围，更大范围分散参保人疾病风险的手段来提升医保基金收支的绩效。除了参险人具有建构制度愿望，用人单位也存在减轻营业成本的要求，而经济效益一般的单位职工更是寄希望于医保制度来化解企业倒闭所带来的保障缺失危机。在新农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险制度的推进中，政府通过给参合农民、城镇居民提供参保补贴，推动了基本医保制度运行，大大改善了参保的农村居民、城镇居民的福利状况。这三种制度尽管是分批逐步推出，但每一次的新制度出台都以解决社会问题、化解疾病风险为目标，每一次改革都在保持存量的基础上，改善了新进入者的福利状况，是一种帕累托改进行动。

2.“社会化”的医保制度减轻了企业负担

原有的国有企业、集体企业承担着社会保障的责任，在我国经济体制从计划经济转向市场经济的过程中，国有企业、集体企业等国营部门面临着重重压力、举步维艰。为了使国有企业、集体企业摆脱制度负担，轻装上阵，政府推动了包括劳动保险制度、公立医院管理制度在内的社会化、市场化的一系列改革措施。劳动保险制度的社会化改革，使得国有部门焕发出了市场活力，很多效益不好的中小型国有集体企业被变卖、私有化、破产，规模较大的国有企业集体完成了大量的兼并、重组、整合，在这背后劳保制度的社会化运作，为维持社会稳定、推动企业发展奠定了坚实的基础。与此同时，公立医院改革也同步推进，公立医院被推向市场，成了自负盈亏的主体，政府也同步减少了公共卫生支出。

“两江试点”之后，政府每年在医疗卫生支付中的支出呈现下降趋势，而城镇职工医疗保险制度出台的1998年之后到2002年新农合制度期间，政府卫生支出降到了谷底。这种新建立的城镇职工基本医疗保险基金，也成了地方政府责任分解的财务基础。政府医疗卫生支出占比的减少，意味着政府更多地投入到经济建设项目上。政府通过发展经济，推动社会进步，技术创新，增加社会可用于健康的资源，为实现更高层次的社会健康水平创造了条件。

3.构建医保基金排他性权利受限于技术因素

由于医疗保险基金的管理成本很高，在医保基金的使用中，很难把退休职工的权利和在职职工的权利区分开来，即使年龄上的划分可行，医保基金管理手段的缺乏，也会使得本应分离的权利束，被地方政府出于管理的需要进行合并。正如养老保险基金个人账户的“空账”运行，即使这种名义上的个人账户存在，地方政府也往往出于现实的财政压力，用个人账户中的“新人”退休储蓄金，来补贴“老人”当下退休金支付。所以，即使通过技术化的手段，区分了不同人员的医疗保险基金权利，也会由于管理制度不健全、管理手段不完善，使得地方政府把左口袋的资金用来补充到右口袋进行开销。总体来说这种医保基金劳保医疗和城镇医疗之间的界线，所需要建立的排他性产权安排，至少需要包括精算技术、信息技术、管理技术等在内的技术手段。在当时的制度环境中，无论是参保人、政府还是社会都缺乏构建排他性产权的激励，制度混同均衡的效果要优于分离均衡的效果。

综上可知，数量平衡之所以能够存在，具有一定的历史条件和时代特征。但是，满足了医保基金收支平衡，就能够维持医保基金的可持续运行吗？简单的数量对等关系，就能够掩盖医保基金收支中的结构性矛盾？在医保基金收支平衡中，以收定支的医疗保险基金收支体系的实施条件是什么？略有结余的水平又应该如何界定？是保证未来的发放，还是综合考虑医保基金收支？这就需要进一步思考医保基金收支数量平衡之外的因素。

四、制度变迁：质量平衡原则理念的形成

十八届三中全会提出了建立更加公平、可持续的社会保障体系理念，十八届五中全会更是提出，建立公平有效的医疗卫生体制，促进社会公平。***同志指出，没有全面健康就没有全面小康。［17］制度环境所发生的各种变化，激励着各利益相关方改变原有数量平衡状态，从而达成一个新契约。

首先，社会发展贫富差距带来了社会成本增加，使得利益各方产生了改变单一数量平衡的动力。相对价格的上升或生产成本的下降，会增加所有权所获得的租金流，并鼓励新的对控制权的争夺。［18］改革开放以来，我国实行效率主导下的经济增长模式，这种倾向于效率的制度安排，使得资源配置效率提升往往优先于居民的健康公平性。在二十世纪八十年代到九十年代，中国收入分配的政策导向是“致富光荣”、“允许和鼓励一部分人先富起来。”但是，正如小平同志所讲的两极分化问题将会威胁到政权稳定，需要认真对待、逐步解决。随着改革开放三十多年来经济快速发展，贫富差距过大与不平等问题，也引起了社会的关注。医保制度对于维护社会公平意义重大，如果不能维护包括医疗公平在内的底线公平，将会造成巨大的社会安全维护成本。这就可以把医保基金收支契约，看成是不完全信息下的产权合同，参保人对于统筹账户的产权具有不完全性，但是随着贫富差距的扩大，收入分配的不平等社会成本也增加了，满足参保人“病有所医”，不仅是参保人自身的美好心愿，更是国家收入再分配调整的客观要求。保险人通过完成更多的医保支付来实现民生目标。所以，清晰界定医保基金支付中各方收益，会激励利益主体对目前的状况做出新的反应。

其次，信息技术的发展，使得社会主体更能够通过信息手段发泄自身的不满，引起社会的关注，从而约束保险人的行为。菲尔德认为，界定和执行产权的技术变化也会促使各方达成更明确的产权契约。［19］21世纪以来信息技术快速发展，各种交流媒介不断涌现，从BBS、MSN、QQ，到博客、微博、电子邮件，再到微信、飞信等新型传播工具的出现，使得各类主体能够通过这些工具更快的传递信息。一方面，加强了社会对于地方政府执政行为的监督，对保险人的行为产生了一定的约束作用，而且充分的信息资源也唤醒了居民维护健康权利的意识；另一方面，保险人也更能够了解到参保人的实际需求，借助于信息传播手段，更好的控制参保人的行为，比如电子病历的使用，在规范诊疗行为的同时，也控制了参保人道德风险的发生。医保基金的结余被城乡居民迅速的知晓，利益主体也就具有了更好的解决这一问题的动力。

最后，政治参数的改变，使得质量平衡成了政府服务于民的目标。2012年国务院出台政策，提出要充分发挥全民基础医疗保障的作用，重点从扩大范围转向提升质量。在十八届三中全会上，党的新一代领导人提出了要建立更加公平、可持续的社会保障体系，也激励着保险人从社会成员内在需要出发，优化医保制度目标，构建一个适宜的医保收支平衡价值体系。政治参数的变化说明医保基金收支的质量平衡已经被纳入到顶层设计中来。中国最顶层政策文件对于经济社会改革有着重要指引作用，改革开放后，关于公平和效率的关系，一直是历届政府工作报告和中央全会报告的重点内容，具体内容见表1所示：

表1　政策参数的变化表

这种政策环境与政治参数的变化直接对医疗健康权利和医保基金支出水平产生影响，在更加公平的制度环境下，需要考察制度内不同人群的利益，确保各主体能够公平享受医疗保障待遇。

由此可见，传统医保基金收支平衡和制度公平性研究是分割的两个维度，前者考察量的对等关系，后者考察医保制度的内在机理。制度公平和适度水平体现了医保基金的质性特征，但很少有研究同时考察质性研究和数量研究。如果仅仅关注医保基金的筹集是否满足日后支付所需，一味追求医保基金的数量平衡，而忽视医疗支付的实际需求，不仅不利于医保制度的可持续发展，从长远来看，还会影响到人们对政府保障能力的信心，最终威胁到整个“医保”制度稳定运行。

五、制度结构：质量平衡原则变迁的动力

一般而言，一项制度能否持续稳定运行取决于该项制度是否符合利益主体的现实需要，主体追逐利益形成的均衡点或者均衡区间即是一种稳定状况。究竟医保基金收支的质量平衡应该考虑哪些主体的利益，他们是如何影响到新的机制理念的形成的呢？正如青木昌彦所说，正式的制度安排和非正式约束之间的张力会对经济变迁的方式有着重要影响。而让医保基金从数量平衡走向质量提升的变迁动力也正源于此。本文以为，至少有如下几个主体力量会影响到医保基金收支的质量平衡，它们是医保基金收支政策可持续的质性因素。

首先是政府的正式制度安排。政府有着自身的政治正义实现动机。这种动机产生于政治市场上的讨价还价。维护社会安全、保持社会稳定是中国政治动机的实现基础。中国共产党从成立伊始，就把实现中华民族的解放和独立，作为立党的使命；进入新民主主义社会后又把发展生产、消除剥削作为社会发展的重要主题；迈入到社会主义初级阶段后，更是把满足人民日益增长的物质文化生活作为社会发展的主要矛盾；进入新世纪后，把满足人民病有所医、人人享有基本医疗服务作为2020年的实现目标。这一系列的执政理念和具体的制度安排，都指向政治正义的目标，以及更好的实现这种政治正义。这是中国共产党执政的根基和得到民众爱护的保证。

其次，参保人的行为选择。保障水平和医保基金筹资水平有着强因果关系。如果筹资水平高，那么医保基金所能够化解风险的程度就高，医保基金的给付水平也就高；反之，如果筹资水平不高，那么医保基金化解风险程度有限，医保基金给付水平也就较低。筹资水平高低除了受参保人筹资能力影响，而且与医保基金筹资的覆盖面、医保基金管理水平、医保资金结余的增值能力有关。在传统公费医疗和劳保医疗阶段，用人单位承担了主要的医疗保障支出，参保人个人无需缴费。为了构建现代社会保险制度，劳动者（参保人）承担主要缴费义务。①尽管医保制度原则上是三方筹资，但实际上国家的补偿只是占据了很少的部分。企业缴费尽管占据了较大比例和份额，但也往往被看成其劳动力成本，是维持劳动力生产和再生产必要的支出。而劳动者所承担的缴费水平又往往和劳动者的个体特征相关联，身体状况、智力状况较好，又有劳动愿望的劳动者往往获得的收入较高，同时，也需要承担较高水平的缴费，反之，承担的缴费水平较低。而参保人的偏好以及对于风险的态度也是一个不可或缺的个体变量，直接影响着医疗保障水平和医保基金收支质量平衡。

第三，社会公平的价值理念。作为一种非正式的制度安排，社会对于医疗保障制度的保障水平有着共同的期待，这种期待来源于社会中低收入群体规避疾病风险、维护健康权益的美好愿望，同时也是居民医疗健康权利的价值实现的要求。在改革开放之前，人民公社的制度框架下，邻里关系、亲缘关系与养儿防老理念一起，抵御着农村居民的社会风险，而企业保障、“单位人”的理念也保障着城镇居民的社会风险，这一时期收入分配较为公平，社会存在着普遍的平均主义价值倾向。在医保体系中城镇职工依靠单位，农村居民依靠公社、互助组，平均的享受到并不充裕的医疗资源。改革开放以后，倡导效率、追求发展的价值理念，打破了原来的公平基础，引出了效率导向的价值理念，但是建立维护底线公平的价值准则却是社会保障制度和医疗保障制度存在的基础，连续的扩大医保制度覆盖面，以及在城镇居民、农村居民中推开的医疗保障体系，正是体现着这种底线公平的理念。但是迈入新世纪后，人民对健康权利的实现有着新的期望，尤其是十八届三中全会提出的更加公平、可持续的社会保障体系，使得社会公平的价值向更高水平推进。

由此可知，制度可持续体现着政策持续的完善，但政策持续的基础是质量平衡，如图2所示。

图2　医保基金收支质量平衡原理图

符合质量平衡特征的制度是利益主体在产权争夺中形成合力的结果，如果把政策安排纳入其中，质量平衡可以理解为：在正式制度与非正式约束的张力下，个体、政府、社会三维主体，围绕医疗保障的适度水平缔结契约，推进政策变迁，维持制度可持续发展，所形成的一种相对稳定的状态。

六、路径选择：数量平衡中嵌入质量平衡

一般而言，一项制度能否持续稳定运行主要取决于该项制度是否考虑到各个利益主体的现实需要。基于前文论述，本文试图围绕利益主体（如：社会、政府、个体）之间力量争夺所形成的均衡点或者均衡区间，提出新的医保基金收支平衡分析框架。

由图3可知，围绕参保人健康权利的实现，社会、政府以及参保人自身参与了质量平衡形成的价值导入过程，并对制度的演化路径产生影响。总体而言，参保主体的医疗需求是医保制度设计的前提，也是医保基金质量平衡的基础；政府作为制度的建构者形成了一个天然的利益主体，它在提供医保制度的同时，也加入了政府自身的目标指引；社会是由各类个体所组成的一个较大范围的组织形态，在这里各种力量交织，形成了非正式制度安排的力量，社会有着公允的价值标准和权利导向，这种价值准则势必会影响到参保人的权利观和产权意识。所以，依靠这三种力量的合力作用，赋予了医保基金收支数量平衡中质量提升的可能，从而实现了质与量的融合。

图3　质量平衡形成的因子关系图

1.从社会层面导入平等权利

迪顿认为，正是由于部分人群逃离健康产生了健康的不平等。［20］据卢梭的证明，自然状态中，人们几乎感觉不到不平等的存在，自然的不平等对人们几乎没有什么影响。［21］用来修正人们行为的制度，却往往会以促进公平的初衷，产生了更多的不平等。不可否认，医保制度肩负着维护公平的使命，就医保基金的筹集而言，那种以工资基准线上限和下限设计出的缴费基数，具有一定的累退性质，而这种累退性质的制度安排，无疑加深了收入的不平等程度。所以，对这种制度不平等进行修正，就成了一种内在的需要。

在初次收入分配中，维持平等没有得到西方自由主义经济学家的肯定，弗里德曼指出：“强制力量，即便最初是为了实现良好的意图才使用的，最终也会为一小撮人所摄取，他们以此来谋取私利。”［22］过多的强调初次收入分配的均等性，势必会陷入平均主义的泥潭，从而，对收入再分配的公平性思考就显得尤为重要。虽然对于结果均等存在着众多争议，但即使是自由主义经济学家也不排斥机会平等。弗里德曼认为，“免费”教育规模的扩大并不完全是坏事，却很好的反映了机会平等的理念。

在中国医保制度发展的实践中，或多或少的体现了机会平等的要求，十八届五中全会，把注重机会公平，保障基本民生，以及更加公平可持续的社会保障制度，作为一项重要工作写入大会报告中。这就为政策制定者把公平指标导入到医保基金的收支平衡提供了依据。所以，医保基金收支平衡可以围绕机会平等理念，提炼出相关的质量指标，作为医保基金筹资、补偿、给付的依据。

2.从政府层面导入承诺目标

在社会保险合同中，通常人们考虑得较多的是参保人的行为，或者参保人的违约问题，如：Cardon和Hendel（2001）指出在信息不对称条件下，参保人的逆向选择与道德风险，很少考虑到保险人（政府）的承诺兑现行为。［23］但是，保险人并不总是能够对参保人所发生的疾病费用给予适度水平的补偿，Scheil-Adlung和Bonnet（2011）指出维持医保基金收支平衡是一种政治需要，［24］这使得不同时期保险人分别可以通过降低补偿水平或者提高补偿水平来维持制度的运转。在整个社会经济发展水平较低时，政府为了促进经济的增长，提升国有企业的经营效益，尽可能地降低了承诺兑现程度，将政府责任和企业责任推向了社会，造成了对城镇职工中“老人”的隐性债务。随着经济的增长，政府一方面有了为更多的医疗福利提供补偿的能力，另一方面医保体系的缺陷式运营危害了医保制度的进一步发展，进而给社会的稳定带来威胁，促进了政府兑现医保基金收支期初承诺，提高医疗保障水平的意愿。

在政策的制定中，国务院关于《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》更是指出在2015年政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。“更加公平可持续的社会保障体系”理念也验证了这种规律，是符合政府最优化决策的理性选择。在政府的承诺兑现中，为了维持医保制度的可持续性，政府可以通过做出可置性承诺来实现自己的目标。具体包括：待遇给付的动态调整机制、补贴政策的法律约束机制和制度融合的分离均衡机制。［25］

所以，在医保基金收支平衡的价值取向中，需要我们从政府履行承诺的能力、意愿、社会责任认同等方面，提炼出相关的指标，导入到医保基金筹资、给付、补偿的各个环节中。

3.从个体层面导入需求期望

个体基于自身的需要做出参保决策。医保制度对富人的作用较小，但是对于穷人却显得尤为重要，富人即使没有参加医保，也不会因为看病难和看病贵而烦恼。对于财富足够大的富豪，可以不需要挂号和排队，因为他们有专门的私人医生和特别的病床、护理服务，对他们来说，看病只不过和超市购物一样方便；穷人如果没有参加医疗保险，却会因病致贫、因病返贫，如果没有医保，医疗消费势必是一种奢侈消费。

经济学中，通常以理性人假设为前提，环境作为外生变量，来考察人们的行为。个体根据自身的身体状况、收入多寡以及制度效率做出决策。符合大多数个体分散风险意愿和承担缴费能力的制度才能够长久的维系下去。保障水平太低不能满足个体的整体需要和利益，制度分散风险的能力弱；保障水平太高超出了主体缴费的承受能力，医保基金筹集困难，制度存续同样面临威胁。除了需要依靠劳动者收入（缴费能力）和意愿（主体满足），雇主的承受能力对医保基金筹资水平有着重要影响。医保基金缴费和养老保险缴费一样，被计入到企业的劳动力成本。如果缴费水平过高，超出了企业的承受能力，企业将会出现以资本代替劳动，减少劳动力需求的情况，从而引起失业，不利于整个国家经济的运行和发展。所以，需要同时考察参保主体的缴费能力（主要涉及劳动者和单位）和缴费意愿（主要是劳动者），以及参保主体对于医保基金的需求（主要是劳动者）。

从而可以把医保基金收支平衡重新界定为在医保基金收支数量平衡的基础上加入质量平衡的内容，做到财务可持续和政策可持续的统一，从而实现制度可持续的总体目标。如图4所示。

图4　质、量统一的医疗保险基金收支图

从以上分析框架形成的逻辑进程可以看出，由于经济发展水平的限制，国家为了建立起社会化的基本医疗保险，在预算有限的情况下，建立了城镇职工基本医疗保险制度，为了能够控制医疗保险费用的不合理增长，采取了一系列费用控制的手段，使得医疗保险的需求无法真正满足，在医保基金结余较多的同时，看病难、看病贵问题依然严峻。随着经济社会的发展，政府提出了提升医疗卫生质量的目标，政府也有了动力构建起公平持续的社会基本医疗保险体系，在城镇居民和农村居民中政府对于参保主体的补贴，突显了政府满足主体需求的愿望，但是对于医疗费用支付的控制较为严格，事实上又难以绕开供给导向的思路。所以，三种制度发展趋势的背后，必定是围绕着城乡居民医保与城镇职工医保、参保主体缴费与政府补贴之间权利与义务关系展开博弈，影响着医保基金收支平衡的价值目标。适度的保障水平是质、量统一的，既符合财务可持续的数量原则，又符合政策可持续的质量原则，从而实现医保基金收支制度可持续。

［1］***.中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报［N］.人民日报，2015-10-29（A01）.

［2］宋新玲，宋永怀，伍勤生.设定城镇职工医保连续缴费年限的必要性［J］.中国卫生经济，2013（07）：27.

［3］王超群，张翼.城镇职工基本医疗保险制度抚养比研究［J］.社会保障研究，2014（02）：53.

［4］蒋云赟，刘剑.我国统筹医疗保险体系的财政承受能力研究［J］.财经研究，2015（12）：4.

［5］王东进.从“三可”视角看三明医改［J］.中国医疗保险，2014（12）：5.

［6］林枫，李一平.镇江医保支付制度改革进程及核心作用［J］.中国医疗保险，2014（06）：30.

［7］虞斌.人口老龄化背景下浙江省城镇职工基本医疗保险基金可持续性研究［J］.财政研究，2015（06）：29.

［8］［24］Scheil-Adlung，X.and F.Bonnet.Beyond Legal Coverage：Assessing the Performance of Social Health Protection［J］. International Social Security Review，2011（3）.

［9］Dranove，D.and Z.Ginger，Quality disclosure and certification：Theory and practice，Journal of Economic Litrature48（4），2010.

［10］［16］［25］沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现：基于制度可持续的视角［J］.现代经济探讨，2014（01）：52.

［11］杨燕绥.“控费”与“服务”并重［J］.中国社会保障，2014（05）：27.

［12］North，D，Institutions，Institutional Change and Economic Performance，Cambridge：Cambridge University Press.1990.

［13］青木昌彦.经济体制的比较制度分析［M］.北京：中国发展出版社，2005.

［14］Kreps，D Game Theory an Economics Modelling，Oxford：Oxford University Press.1990，p.183.

［15］沈世勇，李全伦.我国医保基金收支中的公平性分析：基于制度可持续的视角［J］.求实，2014（10）：61.

［17］***.没有全面健康就没有全民小康［N］.人民日报，2014-12-15（A01）.

［18］加里·D·利贝卡普著.陈宇东等译.产权的缔约分析［M］.北京：中国社会科学出版社，2001.19.

［19］Field，B.The Optimal Commons.American Journal of Agricultural Economics 67，1985，pp.364-367.

［20］安格斯·迪顿著.逃离不平等［M］.北京：中信出版社，2015.95.

［21］卢梭著，高修娟译.论人类不平等的起源［M］.上海：三联书店，2011.48.

［22］米尔顿·弗里德曼，罗斯·弗里德曼著.张琦译.自由选择［M］.机械工业出版社，2013.144-145.

［23］Cardon J H，Hendel I.Asymmetric information in health insurance：evidence from the National Medical Expenditure Survey［J］. RAND Journal of Economics，2001，pp.408-427.

（责任编辑：高小萍）

An Analysis of the Institutional Evolution Mechanism of Medical Insurance Fund Balance——From Quantitative Balance to Quality Improvement

Shen ShiyongLi Quanlun

The existing system of medical insurance fund balance of payments is difficult to explain the plight of much fund surplus and unsatisfied demand.This paper expounds the evolution mechanism based on perspective of the institutional evolution about the medical insurance fund from the quantitative balance to quality improvement.The viewpoint is that the principle of quantitative balance is the result of institutional evolution based on three dimensions including government,society and individual.It meets the requirement of sustainable finance. But the focus of top-level design is shifting from quantitative balance to quality improvement.So we should realize financial sustainability and policy sustainability at the same time,in order to achieve a more sustainable medical system,i.e.embedding rights,goals,and needs in the balance of payments,and to achieve"quality and quantity"balance at the same time.

Medical Insurance Fund;Balance of Payments;Institutional Evolution;Quantitative Balance

F840.684

A

1003-2878（2016）04-0060-11

沈世勇，上海工程技术大学公共管理系副教授、博士。

李全伦，中南财经政法大学公共管理学院教授、博士生导师。

国家社会科学基金青年项目“基于水平适度标准的社会医疗保险基金收支平衡性研究”（13CGL101）。