民族农村地区养老服务体系建设的对策研究

高矗群，张开宁

（1.云南中医药大学，云南·昆明 650200；2.云南经济管理学院，云南·昆明 650106）

“十二五”期间我国基于《中国老龄事业发展“十二五”规划》、《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》确定的目标任务，老龄事业和养老体系建设取得长足发展，“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系初步形成”。[1][2]2016 年我国老龄事业进入了“十三五”阶段，“十三五”是我国老龄事业改革发展和养老体系建设的重要战略窗口期，迫切需要在新阶段进一步完善养老服务体系，提升老龄事业发展的整体水平。因此，本研究基于“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划”提出的“以人为本，共建共享、补齐短板，提质增效、改革创新，激发活力、统筹兼顾，协调发展”的基本原则，[3]聚焦于西南民族农村地区，对云南省德宏州瑞丽市（傣族）、贵州省黔东南州黎平县（侗族）和云南省迪庆州德钦县（藏族）3 个民族聚居的农村地区进行了深入的现场调研，以“十二五”民族地区养老服务供需状况为切入点，深入探索和分析西南民族农村地区的供需现状及原因，并为少数民族农村地区养老服务体系的完善提出相应的对策。

一、民族农村地区老年人养老服务需求分析

（一）调研点民族人口全面进入老龄化，养老潜在需求巨大

本研究于2015年-2018年间，进行了3个少数民族地区的现场调研，发现傣、侗、藏3 个少数民族均步入了老龄化社会。本课题所调查的3 个调研点均属于边远地区。人口统计资料得到公安、民委和人口统计部门的大力支持。在调研点的乡镇和村获得完整的民族人口资料，并针对所有60岁及以上的常住民族老年人口（即应调查数）逐一进行进村入户调查。结果显示，调研点的3个民族具体调研点60 岁及以上人口在总人口中的占比分别为：傣族10.65%，侗族12.00%，藏族14.00%。表明调研点民族人口已全面进入老龄化，潜在养老需求巨大。

（二）民族地区多发慢性疾病导致老年失能率高，需要长期照护服务支持

由于受艰苦的生活及生产环境影响，3个民族农村的老人群体的骨与关节疾病、高血压病等重大慢性病的罹患率较高，分别处于62.6%-70.8%之间和37.7%-52.9%之间，心脑血管疾病、肺部疾病及肾病等慢性病患病率也占有一定比例。这些慢性病的结局常常导致老年失能，即丧失或部分丧失生活自理能力。调研显示，3 个民族老人群体的中重度失能率在9.03%至12.8%之间，民族老人对其居家养老的长期照护等支持性服务的需求强烈。

（三）身处传统家庭养老环境却向往居家养老方式

由于受传统文化、情感需求和经济收入的综合影响，以家庭为载体，自然实现养老保障功能，自然完成养老保障过程的家庭养老传统方式，仍是傣、侗、藏族农村家庭的主导养老方式。[4]现实中，传统的家庭养老在傣、侗、藏民族农村地区分别占98.23%、95.43%和97.26%。其未来的养老意愿比较倾向于有社区服务支撑的居家养老，[5]各为98.16%、97.26%和98.63%。作出这种选择的动力，来自于既能得到直系家庭成员的照顾，又能得到社区机构的指导。调研了解，傣、侗、藏民族大多数五保老人宁愿选择在家靠亲属、邻里并不稳定的支持养老，而不愿意去能够按政策享受免费优惠的敬老院，原因是多方面的，也说明了情感需求在养老文化中的重要性。

（四）自报告医疗保健康复需求高居首位

本研究以问卷调查的形式，对傣、侗、藏族农村老人进行了养老需求的现场调研，反映他们对医疗保健康复服务及紧急援助的需求意愿非常高。医疗保健康复服务需求，傣族占81.28%，侗族占87.66%，藏族占67.80%，在所有自报告养老服务需求中均排第一位。对紧急援助的需求也相当大，傣族61.50%、侗族57.45%、藏族27.97%。而家务整理、陪护服务、送餐服务等生活需求退而居其后。如家务整理，傣族9.63%、侗族2.55%、藏族4.24%；陪护服务，傣族9.63%、侗族5.96%、藏族11.02%；送餐服务，傣族3.21%、侗族5.11%、藏族0.42%。体现民族农村地区相对缺医少药。深访重度失能的老人及其照护者结果显示，他们表达的强烈需求，是在居家养老中得到社区的健康指导或医疗保健康复服务。

综上，调研点民族人口已全面进入老龄化，潜在养老需求巨大。长期的生活及生产环境影响，骨与关节疾病、高血压病等重大慢性病的患病率较高，致老年失能率高。受传统文化、情感需求和经济收入的综合影响，家庭养老传统方式仍是傣、侗、藏族农村家庭的主导养老方式，但其未来的养老意愿比较倾向于有社区服务支撑的居家养老。医疗保健康复需求强烈，但希望能在居家养老中得到社区的健康指导或医疗保健康复服务。

二、民族农村地区养老服务供给现状及分析

（一）养老机构建设投入增加，但资源下沉难

实证研究表明，傣、侗、藏3 个少数民族地区“十二五”期间政府对养老机构建设的投入持续增加。其中，瑞丽市（傣族）调研养老机构2 个，机构建设资金总投入7020.36万元；黎平县（侗族）调研养老机构5个，机构建设资金总投入1904万元；迪庆州（藏族）调研养老机构7 个，机构建设资金总投入6044万元。政府对少数民族地区养老机构的投入，主要用于机构养老的基础设施建设，而且养老机构的行政级别越高，规模越大，投入越多。如云南省迪庆藏族自治州，投入州级养机构2662万元，所属德钦县县级养老机构投入1625 万元，再往下投入乡镇级养老机构资金，多的不超过500万元，少的仅200万。

（二）养老机构数量增加，但集中分布在州县乡

“十二五”期间，傣、侗、藏3 个民族地区养老机构建设数量持续增加。其中，瑞丽（傣族）新建养老机构4个，黎平县（侗族）新建养老机构17个，迪庆（藏族）新建或改建养老机构9 个。但主要集中分布在州县乡三级，村级为零。

（三）养老床位数增长，但州县乡增幅逐级递减

与此同时，养老机构的床位数也快速增加。如迪庆州“十二五”后养老床位从80 张增至795 张，床位总数增长了近9 倍，也呈州-县-乡增幅逐级递减、村级为零状态。其中，州级养老机构床位数从20 张增至345 张，增长约16 倍；县级养老机构床位数从20 张增至250 个，增长12 倍；乡镇级养老机构床位数从量50张增至200张，增长3倍。

（四）养老服务可及性提高，但可接受性反低

调查发现，傣、侗、藏3 个少数民族地区州县一级的养老机构，建筑设计上都融入了民族建筑的风格特色；功能配置上大部分机构设有医务室并配备专业的医务人员，还有供老人文化生活的活动室和图书室及供老人锻炼的花园、绿地，有的辟出一块菜地，供老人体验耕种；养老服务上均为老人提供专门的健康饮食，有的还为入住老人建立了《健康档案》并定期体检，组织开展各种文化娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活。尽管如此，机构养老仍少有人问津，入住率持续低迷。机构养老出人意料的“遇冷”，3 个调研点养老机构床位的平均使用率仅在7.27 至22.61%之间。机构养老服务出现如此可及性提高而可接受性反低的相悖现象，经现场观察和深度访谈，其原因一是地理可接受性低，养老机构在村级断层，地理上也许只差“最后一公里”，但在当地老人及其家庭的心理上会使这种地理距离得到无限放大而产生“遥不可及”的距离感。再就是文化可接受性低，机构养老这种社会化的养老方式，与少数民族的特有文化观念、历史传统、乡规民约、宗教信仰等基础上形成的以家庭养老的传统养老文化尚显“格格不入”，融合贯通还需时日。三是现有州县乡养老机构的医养结合尚未形成机制，所提供的服务还主要停留在一般的生活照料层面，老年健康需求并未得到有效回应。四是养老机构中的医务室的服务内容主要是常规应急处置和常见病诊疗，专业照护、养生保健、康复训练还不能很好开展。服务方式上与医疗机构无异还是“坐堂行医”，进村入户介入居家养老既无理念支持，也无制度安排，同时靠州县乡养老机构介入居家养老服务的地理可及性也无从谈起。

三、民族农村地区养老服务体系建设面临的主要矛盾与问题

（一）重机构、轻社区和居家导致服务体系与养老需求脱节

由上可知，傣、侗、藏3 民族农村地区的现实养老方式仍沿袭千年流传下来的家庭养老，而养老意愿则是以家庭为核心、以社区为依托、以专业服务为内涵的居家养老。可见，从“家”出发、向“家”回归，是其养老需求的“基点”。而目前政府的养老投入重点则放在机构养老，机构养老建设的重点又放在州县乡级，导致服务的供给与养老需求存在明显错位。研究还发现，国家“十三五”养老规划提出的建立居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系的制度设计虽好，但由于尚没有专项的规划引领和政策保障，村级（社区）成了养老体系建设的薄弱环节甚至盲区，养老体系无所“依托”，居家养老的“基础”也就无从建立。[6]民族农村地区养老方式难以走出传统家庭养老、融进现代居家养老，原因盖出于此。[7]由于民族农村地区的养老服务体系在规划、投入、建设、管理、服务中，对老人及其家庭需求和感受上的事实上的忽略，导致机构养老在民族农村地区“遇冷”就成了一种不可避免的结局。

（二）社区医养分离、医养资源投入少使多层次医养服务体系建设难以落实

目前，医养结合的理念还只是在养老机构中倡导，政策也更多在养老机构中推行，居家养老以及社区养老完全被游离于医养结合政策之外。[8]如上文所述，民族老人最期望“不离家、不出寨”的居家养老方式。另外，由于生活和生产方式的原因，骨与关节疾病、高血压病等重大慢性病的患病率较高，老年失能率高，导致医疗保健康复需求高。因此，在居家养老中得到社区的健康指导或医疗保健康复服务是其主要的养老需求。然而，一方面民族地区农村社区居家养老赖以支撑的社区（村级）老年人日间服务中心，为老年人提供日托服务建设尚处于无规划、无投入、无建设的“三无”现状。皮之不存毛将焉附？由于村级（社区）没有养老实体，所以既不能为老年人提供日托服务，也不能由经过专业培训的服务人员为老年人开展上门照料。另一方面缺医少药，基层医疗卫生人力资源缺乏，服务能力有限，针对老年慢性病的健康教育、康复指导、保健及长期照护的指导或上门服务、社区支持开展困难，[9]使老人在居家养老中得到社区的健康指导或医疗保健康复服务的“医养结合”局面无从谈起。这些情况进一步加剧了民族农村地区养老服务的“供需错位”。

（三）少数民族文化多元、经济发展滞后加剧了服务体系建设的复杂性

少数民族农村大多处于“老少边穷”地区，交通不便，地处边远，经济相对内地发展滞后，医药卫生方面面临更多的困难。[10]缺医少药的情况比汉族内地农村更为显著。另外，不同的民族都有自己独特并影响深刻的文化。在养老文化方面，三个民族都有十分优良的尊老、敬老、爱老和养老文化传统和氛围，且形成了具有本民族特色的养老方式。例如，侗族人非常强调养老要交给崽（儿子）。没有儿子的家庭招“上门郎”（上门女婿入赘）由其养老。傣族人则不管有多少子女都在其中选择对父母最贴心的一位，往往是最小的儿子或者女儿，把其他的子女都分家出去。由留在家里的这一位儿子或女儿赡养父母。身处雪域高原的藏族群众，同一个家庭往往同时操劳农区和牧区生产，特别强调大家庭，一般不分家，还有事实上的“多偶制”①调研中发现，德钦县还存在事实上的“多偶制”，往往是几个兄弟共娶一个妻子，也有少数的几个姐妹共“娶”一个丈夫。这种事实上的多偶制家庭，现在一个家里就有若干个老人，由于是几兄弟或者几姐妹，老人的年龄都错开了，年幼的老人可照顾年长的老人。一个家庭和睦相处，其乐融融。。[11]藏族人的大家庭强调由一个子女“当家”。不管是女儿还是儿子，选择一位最能干的，有时候也会由娶进来的媳妇当家，主管家庭的重大事务，承担老人的赡养责任。[12]不同民族成百上千年沿袭的养老方式，为老年人提供了较好的养老保障，同时也在这种长期坚持的过程中形成了一种共同的社会心理，即对传统养老方式、规则的遵守和依赖，并上升为一种价值准则，甚至排斥新的养老方式。因此，少数民族文化的多元性给老龄化应对也带来了一定的复杂性，我们需要重视各个民族之间可能存在的差异，需要改变“一刀切”的思路。

四、加强民族农村地区养老服务体系建设的对策与建议

（一）正确解读十三五规划要求，全面建设民族农村地区养老服务体系

体系是由若干系统有机组成的集合体。养老服务体系主要是面向老年群体，提供基本生活照料、护理康复、精神关爱、紧急救援和社会参与的设施、组织、人才和技术要素形成的网络，以及服务内容、服务形式、服务机制、服务政策等的制度安排。[13][14]我国的社会养老服务体系建设，“十二五”和“十三五”养老服务事业发展及老龄事业规划，均从体系的高度描绘出了宏伟蓝图，并提出了整体建设要求。“十二五”规划提出“建立居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”，“十三五”规划则进一步提出“建立居家为基础，社区为依托，机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。民族农村地区要完整地理解并从体系建设的全局高度，基于群众的养老需求，在规划、投入、建设、管理、服务各个环节准确定位“居家”、“社区”、“机构”各自在养老服务中的定位，确保养老服务中的居家基础、社区依托、机构补充作用，让各类养老方式与服务真正做到“到位不缺位，补位不越位”。同时，转变“重机构，轻居家”的错位思路，在全面推进行动路径下，实现居家、社区和机构养老服务整体发展，三者之间合理分工，优势互补，供给主体多元化，更好地满足民族老年人群的多元化需求。

另外，对于“医养相结合的养老服务体系”，同样需要正确解读，使医养结合贯彻于各个层面，而不仅限于养老机构之中。在居家和社区层面同样需要医养服务与资源的整合，从而满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求。[15]另一方面，还需要认识到，我国的社会养老服务体系是由至少三个相互独立的子系统所组成：一是居家养老服务、社区养老服务和机构养老服务组成的民政养老子系统。二是为老年人提供养老相关医疗、康复和护理服务的卫生计生系统，即健康保障子系统（医疗服务体系）。事实上，城乡居民养老还涉及到人力资源与社会保障系统（医保子系统）。因此，城乡居民的社会养老服务体系，应当是由养老服务子系统、健康保障子系统编织而成。从行政管理和服务的提供视角看，城乡居民养老的服务，分成相互独立的养老服务子系统、健康保障子系统，有其历史原因，也有其管理和服务的合理性。然而随着老龄化的到来，日益显现的老年人需求在养老和健康保障之间的交错重叠是密不可分的。正因为这样，“医养结合”成为国家养老事业发展和服务体系建设所关注的重大问题，也成为国家规划的重要内容和国家的战略目标之一。国家规划所描绘出的以上养老服务体系蓝图，需要政府各部门及学界进行深度解读。既然是一个“服务体系”，居家养老、社区养老和机构养老就不应该是完全分离、碎片化的子系统，而应当是网络化的服务系统。必须上下联通，左右交错重叠甚至无缝对接。[16]

（二）发挥政府、市场和社会合力，满足多层次、多样化养老需求

面对民族农村地区多层次、多样化的养老服务求，需要梳理好政府、企业、市场和社会的关系与角色，明确定位，合理分工和优势互补，形成政府、市场和社会三位一体的服务供给网络。政府要做好民族农村地区养老服务体系建设和运营的统筹、规划、顶层设计和引领，明确支持保障政策与制度，提供有效的配套资金，加强养老服务人才培养，努力为养老事业的发展营造一个统一开放、竞争而有序的市场，以政策引导及购买服务等多渠道鼓励企业和社会力量加入到养老事业中，加大对其的扶持力度和激励措施，鼓励市场提供多层次、多样化的养老服务，通过竞争提高服务质量，促进养老事业的发展；同时政府部门要保住基本、兜住底线，保障民族农村五保户老人的基本公共养老服务供给。[17]鉴于民族农村老人青睐于在家养老，应当坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，把主要的养老公共资源向基层投入和倾斜，特别是用于社区养老服务的组织与活动、居家养老的支持和指导，鼓励养老机构创新运营机制，走出机构，走向社区和家庭提供支持性服务，真正发挥“支撑”和“补充”的作用。其次，激发企业和市场的活力。调查结果表明，在西南少数民族农村地区，政府提供的机构养老即使是全免费，即使有舒适硬件条件和温馨的民族文化元素，仍遭到明显冷遇。此结果也许会给养老企业和市场泼一盆冷水。然而，民族农村地区有数量巨大的老人居家养老，在居家养老的支持和社区养老的指导、服务方面，却蕴藏着巨大的市场和商机。迄今为止，政府部门支持居家养老、指导社区养老等方面的服务力量显然不足。真正有长远眼光的企业可以考虑，当政府购买这方面服务的时候，一定会激发出巨大的市场活力。本研究在调研现场观察到，有不少严重失能老人需要长期照护。其中对助行器、轮椅等康复医疗辅有较大需求。建议当地政府考虑在支持居家养老和支撑社区养老的工作当中，对民族五保户老人和贫困老人以发放服务专用券的补贴形式，鼓励医养结合的养老机构团队上门服务，或到社区集中服务。一是落实了医养结合的社会兜底服务，二是促进了养老大产业发展，培育了养老市场。此外，调研发现，三个民族的中年人、年轻人对手机微信的使用都已相当广泛。可以在此基础上针对居家养老开发智慧型服务，包括智能化的产品和服务项目，都会在少数民族农村地区迅速普及形成巨大商机。当前在三个民族即使是边远的农村地区，民营医院都得到了长足发展，就是一个佐证。最后，社会层面应重点基于民族农村地区优良的传统文化、观念和信仰氛围，以及社区独特的凝聚力，探索农村互助养老服务，通过政府引导、群众参与，鼓励和支持邻里互助、亲友相助、志愿服务等模式，[18]从而实现不分年龄、人人共建共享。另外，还需要倡导社会各界（包括学界和社会组织）对少数民族农村基层养老服务网络建设给予更多的关注。民族农村地区有着与汉族地区截然不同的传统文化、多元的家庭和社区形态与功能。民族地区的经济、社会和文化经历过、也正在经历着巨大变迁。民族农村地区在居家养老和社区养老方面的巨大需求，显然也会给关心民族地区社会建设和发展的学界和社会组织巨大的研究和行动的空间。

（三）推进医养结合，重点是医养资源延伸到家庭与社区

国内关于医养结合主要模式都集中在机构的局面亟待改变。基于民族农村地区养年人“不走出村寨不离开乡土”的养老需求，以及机构养老的遭受“遇冷”、“一老难求”等现状，老人不用出寨子就能享受日间照料、餐饮提供、健康保健等服务，相对于机构养老，要更贴近民族老人的需求。因此，农村地区“医养”服务体系的建设，应把主要任务放在支持家庭和社区，指导居家养老，使社区层面成为居家养老的依托。[15]在国家财政力所能及的情况下，应当鼓励养老机构、基医疗卫生机制深入家庭和社区，对全体民族老人提供医养结合的服务。要通过经费保障，建立运作机制，明确各级养老机构必须承担对居家和社区养老的指导、培训、考核和支持等职能，让他们深入乡村、进入家庭，为老人居家、社区养老提供支持和指导。另外，政府应当优先针对导致老人失能的主要慢性病，包括心脑血管疾病及骨与关节疾病等，将公共资源下沉、公共服务前移，重点用于慢性病的预防和康复。[19]建议由政府购买服务，为缺医少药、就诊不便的农村老人提供一些低成本有效果的服务，如健康监测、慢病管理、健康教育、家庭康复等。通过这些服务，老人可以培养健康意识，形成健康行为，提高生活质量。在民族地区的医养结合，应把投入产出比最高、社会效益最显著、操作最简单又最实用健康教育和健康促进放在优先位置。同时，支持村组（社区）开展定期上门巡访独居、空巢老年人家庭，帮助老年人解决实际困难。

（四）支持民族地区差异化探索

少数民族农村地区的由于自然环境、交通、传统人文、社会和经济发展的多元性和差异性，常常表现出截然不同的传统文化，多元的家庭和社区形态与功能和养老服务需求。因此，要求我们在建设养老服务体系、供给养老服务时必须有差异化的思路。例如，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》所制定的目标之一，政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例不超过50%。但至今为止，在西南少数民族农村地区没有发现任何机构养老的规模市场。在“十二五”期间政府投入大量公共资源，用各种优惠条件吸引建设的养老机构，民族农村老人都尚且不愿意住，吸引社会资本来经营民营养老机构更是难上加难。因此，以50%的民营床位，以及过往以“每千名老人X 张床位”的标准来考核基层民政系统机构养老建设工作的“一刀切”政策，在我国广大民族农村地区显然是有异议，且缺乏针对性。不能够成为引导民族地区民营资本进入养老市场的指挥棒和风向标。原本很好的政策就使得广大民族农村基层民政干部感受到了重大压力，他们根本无法通过努力和做工作来达到这样的指标。建议考虑在民族地区做相应的变通和调整，使基层民政干部避免虚报数据，把全部精力放到有真正意义的实际工作之中。例如LP 县YD乡自报告入住率达40%就是一个实例。YD 乡上报入住率为40%，本研究进行了实地调查。发现该院有40 张养老床位，名义上住16 人，实际只住了8 位，实际入住率仅为20%。因此，我们需要改变“一刀切”的思路，应该允许民族农村地区，在基于证据和本土实际的基础上，以因地制宜、因时制宜、因效制宜、分类指导为原则，探索符合本民族、本地区需求的养老服务体系、建设标准、管理制度和考核制度等。

（致谢：本次调查得到3个少数民族地区相关政府部门的大力支持，也得到了当地群众的支持和积极配合，在此表示衷心感谢！同时，向晏家胜教授、黄迪老师等一批具有丰富调研经验的专家表示敬意，感谢他们在现场调研中的鼎力支持与无私奉献。）