昆明市阿片类物质滥用人群HIV感染趋势及影响因素研究

徐逸乐

（昆明医科大学公共卫生学院，云南·昆明 650230）

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（Human Immu⁃nodeficiency Virus，HIV）感染引起免疫缺陷而导致的一种慢性传染性疾病[1]。中文全称为“获得性免疫缺陷综合征”，英文为“Acquired Immune Deficien⁃cy Syndrome”，缩写为“AIDS”，由此英译得名为艾滋病[2]。HIV侵入机体后通过感染及破坏人体免疫系统的细胞（主要为CD4+T淋巴细胞），引起免疫功能的下降，从而导致机体对各种恶性疾病和机会性感染的防御能力降低，最终导致机体合并感染其他疾病，因此，艾滋病并不是单纯的一种疾病[3-5]。有学者从AIDS病患者血液、精液、眼泪、尿液、唾液以及乳汁中均分离出HIV[2]，故其体液均具传染性。目前公认的艾滋病传播途径主要有三种：性传播、血液传播和母婴传播。全球尚无有效的疫苗用以保护易感人群，故艾滋病的防控仍主要围绕此三种传播途径进行。由于受到不同物质（毒品）作用、用药方式和行为模式的影响，其HIV传播方式在不同的时期会受到不同物质（毒品）作用等影响而表现出不同的特点，故物质滥用（吸毒）者属于HIV感染的高危人群。因此，研究HIV传播途径变化的新特点，有利于应对艾滋病传播的新挑战，对艾滋病的早发现、早诊断、早治疗具有重大意义。

一、研究背景

1981年，艾滋病首先在美国被发现，并迅速蔓延至全世界各个国家，成为了全球面临的重大公共卫生和社会问题之一[6]。据日内瓦联合国艾滋病规划署（UNAIDS）2019年全球艾滋病最新资料报告，2018 年全球共有3790 万人感染HIV，2330 万人正在接受抗逆转录病毒治疗，新感染HIV 的人数为170 万人，77 万人死于艾滋病相关疾病[7]。2018 年全球HIV 新发感染人数较1997 年减少了40%，处于低流行状态。该报告还表示，HIV 感染高危人群为男男性行为者、注射吸毒者、性工作者以及高收入的变性者，特别值得注意的是近几年普通人群的HIV感染率也在逐年上升。2014年，为加快消除艾滋病对公共卫生的威胁，联合国艾滋病规划署启动了90-90-90 目标，目标内容为：到2020 年，90%的HIV 感染者将了解其HIV 感染状况，90%的HIV 感染者将接受持续的抗逆转录病毒治疗（ART）以及90%接受持续抗逆转录病毒治疗的患者将实现病毒抑制[8]。截至2018年，全球范围内这一目标的完成情况为：79%的HIV 感染者了解自己的状况，78%的HIV 阳性者正在接受治疗以及86%的患者病毒得到抑制[7]。

我国首例艾滋病病例于1985年6月在首都北京被确诊，为一输入型病例[9]。自此，艾滋病在我国的流行与传播，可以分为三个阶段。第一阶段为传入期：1985年我国发现首例病例开始，这一阶段艾滋病病例报告主要为境外输入人员，并且分布于我国沿海地区；第二阶段为扩散期，1989 年，云南省报告从注射吸毒人群中发现146 名HIV 感染者，这一时期，感染者主要为物质滥用人群、暗娼人群以及性病患者；第三阶段为广泛流行期，1995-2004 年，我国各地均出现HIV 感染者急剧升高的现象，并在全国范围内迅速传播流行起来[10-11]。截至2018 年9 月30 日，全国报告现存活HIV 感染者/AIDS 病人849602 例，报告死亡病例262442例，现存活HIV 感染者497231例，AIDS 病人352371 例[12]。目前我国艾滋病疫情处于低流行期，新发感染人数逐年下降，主要原因是近些年中国政府贯彻“四免一关怀”防治策略和“中国遏制与防治艾滋病行动计划”的有效实施，加强了对高危人群采取的一系列干预，强化了对新发HIV 感染的控制措施，有效控制了二代传播[13-14]。另一方面，HIV 感染者/AIDS 病人总数持续上升，则可能是近年来中国政府不断加大艾滋病防治工作力度，抗逆转录病毒治疗等措施，减少了艾滋病死亡数量，延长了其生存时间的结果[15]。

云南省艾滋病的传播与流行，始于1989 年于瑞丽市注射吸毒人员中发现HIV 感染者，感染率达45%，之后该类人群的感染率上升到70%左右。艾滋病哨点监测数据显示，1992 年全省注射吸毒人群平均HIV 感染率为6%，2005 年升至22.6%，此期间内云南省注射吸毒人群中HIV的感染率呈上升趋势[16]。据《2011 年中国艾滋病疫情估计》报告，我国存活的HIV 感染者和AIDS 病人约为78万，经由注射吸毒途径感染的HIV感染者和AIDS病人占28.4%，主要分布于云南、新疆、广西、广东、四川、贵州等6 个省（自治区），其注射吸毒人群艾滋病病人估计数，占全国该人群估计总数的87.20%[17]。

国内外研究发现，由于注射吸毒人群普遍文化程度较低，无固定工作，缺乏良好的自我保护意识，因此通常伴有共用注射器的行为[18-19]。因为缺少固定的经济来源，注射吸毒者大部分会通过商业性行为等获取金钱和毒品，从而造成性传播高发。如该人群安全套的使用率也较低，极易导致HIV 的传播和扩散，使得HIV 感染从注射吸毒人群传播至普通人群[20-21]。

目前尚无预防艾滋病的疫苗，也无根治药物，鉴于艾滋病特殊且明确的传播途径，最有效的防控措施仍主要是健康宣教、行为干预和医学干预等综合防控手段。艾滋病哨点监测，可通过连续横断面调查方式，选择有代表性的地区和人群（HIV高危人群），根据统一的监测方案和检测技术，定时、定点、定量的进行HIV 疫情监测，收集艾滋病相关信息，以了解该地区高危人群HIV感染状况、高危行为特征及其变化趋势[22-23]。我国于1995年，首次在全国23 个省市开展艾滋病哨点监测工作[24]，如今已初步形成一个较为完善的艾滋病监测评价体系。哨点监测有助于了解我国艾滋病流行趋势，监测数据分析能有效帮助制定艾滋病防控策略。我国针对物质滥用人群采取的艾滋病防控，主要有美沙酮维持治疗、清洁针具提供和交换、宣传教育和提倡安全性行为、艾滋病自愿咨询检测等[25-27]综合措施，目前已取得了可喜成效。

2 研究目的与意义

物质滥用（吸毒）与艾滋病有着极为密切的关系，不仅是一个公共卫生问题，也是一个严重的社会问题。当前我国面临的艾滋病感染问题依旧十分严峻，尤其是物质滥用人群的HIV感染与传播，仍然是云南省艾滋病疫情相对较严重的重要原因之一。研究显示，物质滥用人群由于文化程度、物质滥用、共用针具、高危性行为等影响因素，感染HIV 的风险比普通人群高得多。本研究旨在通过2014-2019 年云南省药物依赖防治研究所艾滋病监测哨点资料，分析物质滥用人群HIV感染现状，如人口学特征、艾滋病相关知识知晓率、性行为特征以及接受同伴教育情况等因素对感染HIV的影响，探讨监测人群中HIV的流行趋势和特点；并针对物质滥用人群HIV 感染的影响因素，提高物质滥用人群对艾滋病的认知和自我意识，为相关机构艾滋病防控工作提供合理化建议。目前，国内外关于物质滥用人群HIV感染影响因素每年的变化趋势分析研究报道较少，故开展物质滥用人群HIV 感染趋势及综合影响因素研究，将有利于为今后的特殊人群防艾工作制定有针对性的防控策略和措施提供依据。

材料与方法

1 材料来源

按照《全国艾滋病哨点监测工作方案》，云南省药物依赖防治研究所艾滋病监测哨点在昆明市共设置了5 个监测点，分别是云南省药物依赖防治研究所一门诊、二门诊、昆明市疾病预防控制中心门诊、五华区富春社区服务中心门诊及昆明市精神卫生中心门诊。监测对象主要通过5 个美沙酮维持治疗门诊进行筛选纳入（新入组三个月以内和脱失3 个月后再次入组的阿片类物质滥用者），部分监测对象从社区中通过滚雪球抽样进行招募。监测对象覆盖范围主要为昆明市四个主城区，即五华区、盘龙区、官渡区和西山区。

二、研究对象与方法

2.1 研究现场及研究人员

（1）5个美沙酮维持治疗门诊现场及经过哨点监测培训的医护人员。

（2）云南省药物依赖防治研究所成瘾咨询门诊及其工作人员。

2.2 研究对象

2014-2019 年云南省药物依赖防治研究所监测哨点监测的2407例阿片类物质滥用者。

2.2.1 纳入标准

（1）美沙酮维持治疗门诊：首次参加维持治疗或脱失3 个月后再次入组者（即接受美沙酮维持治疗前在社区生活3个月以上的阿片类物质滥用者）

（2）云南省药物依赖防治研究所成瘾咨询门诊：尿吗啡检测阳性者纳入为研究对象。

2.2.2 排除标准

（1）尿吗啡检测阴性者。

（2）患有严重躯体疾病或精神疾病者。

2.3 研究方法

2.3.1 文献研究法

本研究检索并搜集了国内外有关物质滥用人群艾滋病感染相关的文献，文献来源为中国知网、万方、独秀、PubMed等数据库。在搜集文献资料的基础上，并进行归纳整理，从而形成资源数据库，作为本研究的基础性材料。通过调查文献获得资料，全面地、正确地了解掌握所要研究问题。了解有关哨点监测问题的历史和现状，确定研究课题；形成关于研究对象的一般印象，有助于后续的问卷调查；得到研究所要需要的背景资料，了解事物的全貌。

2.3.2 问卷调查法

本研究采用《全国艾滋病哨点监测实施方案》中由国家统一制定的《吸毒者健康调查问卷》，以书面提出问题的方式收集定量资料。问卷由现场调查员面对面指导符合条件的调查对象完成问卷填写，然后回收整理、统计和研究。问卷内容包括：一般人口学资料、艾滋病相关信息、物质滥用情况、性行为情况等，用于了解调查人群中HIV感染率及相关影响因素。

2.3.3 实验室检测法

（1）尿液检测：采用金标法进行尿液检测，即毒品快速检测试纸（试剂），快速进行尿吗啡检测，阳性者纳入研究对象。

（2）HIV血清学检测

①初筛：使用快速检测试剂进行HIV 抗体筛查（筛查阳性者必须及时填写真实姓名、身份证号码、详细联系地址等）；

②确证实验：初筛阳性者采用替代策略Ⅱ，即酶联免疫吸附试验（ELISA）进行确证实验。先用第1种筛查试剂（ELISA-1）检测，出现阴性反应报告“HIV抗体阴性”；出现阳性反应则报告“HIV抗体待复查”，并用第1 种酶联试剂（ELISA-1）和第2种酶联试剂（ELISA-2）复检。两种ELISA试剂检测结果均阴性则报告HIV 抗体阴性；两种ELISA试剂检测结果均阳性。

尿检筛选研究对象由现场专业人员进行操作，HIV 血清学检测则由云南省疾病预防控制中心实验室工作人员进行。

3 研究内容及具体实施步骤

3.1 研究内容

（1）2407 例研究对象的一般人口学特征，包括：性别、出生年龄、婚姻状况、户籍所在地、民族、文化程度等；

（2）研究对象HIV 的阳性率逐年变化趋势及其特点；

（3）研究对象艾滋病相关知识知晓率、物质滥用特征及性行为、接受干预措施等逐年变化情况，分析其变化趋势与HIV感染的关系；

（4）探讨影响阿片类物质滥用人群HIV 感染的危险因素及保护因素。

3.2 具体实施步骤

（1）哨点监测工作人员培训：由云南省药物依赖防治研究所哨点监测工作组召集5个监测哨点的美沙酮维持治疗门诊专职医务人员及云南省药物依赖防治研究所相关工作人员进行培训，培训内容有：艾滋病哨点监测工作介绍、《云南省艾滋病哨点监测方案》指导、监测对象筛选工作、问卷填写要求及注意事项、门诊送检表规范填写以及采血要求等。

（2）研究对象的筛选：美沙酮维持治疗门诊由专职医生，按照监测方案中规定的筛选标准进行剔除与纳入研究对象；滚雪球抽样招募的对象首先要通过身份证核实是否已在门诊进行过该研究，若没有接受过，则按照纳入排除标准进行研究对象的筛选。

（3）血液样本采集：由于研究对象的特殊性，部分研究对象会出现采血困难或采不到血的情况，因此，本研究采取先采血后进行问卷调查的方式，若该研究对象无法采集到血液，则不进行后续的问卷调查，告知其无法参与该研究但可转介至相关的医疗机构进行检测；若该研究对象能够采集到血液，采集血液后进行问卷调查。采集的血液按照监测方案中规定的编号规则进行标记，并冷藏储存。采血由专职医生进行。

（4）问卷调查：采集完血液的研究对象，由门诊专职医生和云南省药物依赖防治研究所相关人员对其进行问卷调查，同时由督导员进行全程监督。问卷调查结束后填写登记表做好记录。

（5）样本送检：按照《云南省艾滋病哨点监测方案》的相关要求进行运送，定期将采集到的样本送往云南省疾病预防控制中心进行检测，并填写送检登记表。

（6）结果反馈：云南省疾病预防控制中心对样本进行检测后，将检测结果告知督导并由督导进行身份证信息核查，确定是否为既往阳性，若为既往阳性则登记备查，若为新发阳性，填写“HIV 抗体确证/提点策略检测报告单”发送至云南省疾病预防控制中心由其出具确认报告，同时填写“中华人民共和国传染病报告卡”、“传染病报告卡艾滋病附卡”、《个案随访表》上报至西山区疾病预防控制中心艾病科进行信息审查，并在24小时内上报至中国疾病预防控制信息系统。随后将最终检测结果告知美沙酮维持治疗门诊专职医生，由医生告知研究对象其结果，HIV 检测阳性的研究对象告知其尽快治疗。

（7）问卷信息及检测结果录入：在“艾滋病专题调查信息管理系统”中进行问卷录入，最后将2019 年收集的数据与系统中2014 年至2018 年的数据导出合并进行统计与分析。

4 质量控制

4.1 调查设计阶段

（1）通过查阅相关文献，熟悉该调查方向的基本情况、调查内容以及研究方法等，并制定详细的调查计划；

（2）采用哨点监测全国统一设计方案及调查问卷，控制偏倚。

4.2 现场实施阶段

4.2.1 调查员培训

调查员经严格培训，熟悉数据收集表格和调查问卷。物质滥用人群的调查过程中应做到尊重不歧视以及说明会对其信息进行保密。现场遇到意外情况，能妥善处理，避免与调查对象发生冲突。调查结束后，认真核对数据收集表格和调查问卷，对有漏项及错项者，及时给予纠正。

4.2.2 现场的管理与协调

与相关部门协调，避免现场调查期间发生不当干预。

4.2.3 现场督导

督导员通过现场巡视或陪访，判断现场工作的程序是否得到正确的实施，如果发现调查员的工作有问题，督导员应该及时与调查员讨论，帮助他们纠正错误，必要时还需要对调查员进行进一步的培训。为了能及时发现调查员的问题，要求督导员也要亲自参与到现场调查工作中。如果发现的问题在其他调查点上都可能出现，就应由督导员汇报给调查负责人，以便及时通知各个调查点，统一解决方法。

督导员应该要求调查员每完成一份问卷后立即进行自查，即在结束访谈后，离开调查对象之前，应对问卷中的全部调查项目进行核对，防止错项和漏项现象的发生。

督导员每日在现场督导时，应及时回收调查员完成的问卷，对所有的问卷逐份进行检查，检查是否回答完毕，是否存在错项、漏项，字迹是否清楚，有无跳答错误等。若发现错误，立即交由调查员核查、修改。现场没有核查的问卷，应在当日完成所有问卷的核查。经过核对的调查问卷，由督导员签字，并对此调查问卷予以编号。

问卷核查的要点包括：①是否填写完整；②跳答部分是否正确；③对于可选择多个答案的问题，是否直接在问题下方的选号上画圈；④需要文字填写的部分是否清楚易读；⑤由调查员作的任何改正是否清楚易懂；⑥问卷是否存在逻辑问题等。

督导员应每天记录调查员的调查情况、拒访数据，及时统计问卷数量。

4.3 资料整理分析阶段

4.3.1 数据检查

（1）现场问卷调查中要求对完成的问卷进行检查，目的是评价数据质量，找出不合格问卷。不合格的问卷包括以下几种类型：

①不完整问卷：是指对问卷的应答出现整页的空白，或者是问卷的后半部分出现空白。

②部分问题缺失：是指对问卷中的一些问题的回答没有记录。调查使用的问卷，除了需跳答时被跳过问题为空白外，其余情况下都不应该有空白。

③关键问题拒答：是指调查对象对问卷中的关键问题拒绝回答，或者是回答不知道。根据《云南省艾滋病哨点监测方案》中规定的关键问题拒答2个及以上则视为不合格问卷。

④缺少内部一致性：问卷所收集的数据缺乏内部一致性。最常见的是逻辑错误或是跳答错误，这种数据可信度较低。

（2）在现场调查工作结束后，还需要对本次调查所收集的全部数据作统一的检查和核对。数据质控由数据录入人员与督导员一起完成，数据质控完成后方可录入到信息系统中。

4.3.2 问卷处理

（1）经过系统数据检查和数据清理，可以将问卷分为三种类型：

①合格问卷：这种问卷可以直接用于数据录入。

②不可接受问卷：指缺页、访问中断、问卷不完整、逻辑错误和调查对象不符合要求等问卷，均作为废卷处理，不录入计算机，不参加统计处理。

③疑问问卷：例如字迹不清，或有少量的错误。对于有疑问的问卷，需要负责人、督导员和相应的调查员一起讨论决定有无可能纠正错误，或是决定取舍。

（2）疑问问卷的处理方式：

①核实疑问后成为合格问卷：如果是字迹不清，与调查员核实校正；对于少量答案缺失，如果有可能再次接触调查对象，可重新调查补充完善。

②按缺失值处理：如果问卷中的缺失和错误不能通过调查员补充完善，同时如果缺失和错误的数量较少，且为非关键项目，这时可以将这些缺失和错误作为缺失值处理。

③按废卷处理：将未按要求完成的问卷作为废卷处理，但应该注意这种处理不要影响样本量，且没有足够的理由证明废卷人群与合格卷人群之间有明显差异。

4.3.3 数据整理

对调查中不合格的数据（包括超出设定值范围的数据、缺失数据及不符合逻辑关系的数据）进行检查及修正。发现数据中的错误与矛盾，并根据与原始调查表的核对情况及数据项的逻辑关系，对数据作合理的更正，在保证数据真实性的前提下，最大限度的保留数据，为下一步数据分析做准备，并同时对数据的质量（可信度）做出评价。

4.3.4 数据录入

（1）数据录入人员进行问卷录入，督导负责录入的质控工作，以保证录入准确、及时和高效；

（2）不允许对数据库结构做任何修改，包括增添（或删减）行或列、变更各列的前后顺序等；

（3）数据录入过程中注意随时校对，尤其注意相关问题的逻辑性；

（4）特别注意检测结果阴性/阳性不可录错；

（5）全部数据录入完成后，应再次检查，确认无误后锁定数据，提交至“艾滋病防治工作信息系统”。

5 统计学处理

5.1 使用SPSS 25.0进行统计分析

5.1 描述性分析

计量资料采用均数、标准差等指标描述计量资料；计数资料采用率、构成比等指标描述。描述内容包括研究对象的人口统计学资料（年龄、性别、民族、受教育程度等）、物质滥用情况（使用种类、注射使用情况、针具共用情况等）。

5.2 推断性分析

百分率比较采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析。统计内容包括：HIV感染率的计算，多因素分析采用Logistic回归分析。以研究对象HIV 抗体检测结果为因变量，选取问卷中可能对HIV感染产生影响的变量作为自变量，采用Back⁃ward：LR方法进行逐步回归，最终得到模型中有统计学意义的变量，P＜0.05为有统计学意义。

6 技术路线

三、结果

1 人群分布特征

1.1 样本收集情况

本研究共收集2014-2019年问卷2411份及血样2411 份，剔除无效问卷及对应血样4 份，剩余2407份，有效率为99.83%。

1.2 一般人口学特征

2407 名监测对象中，男性占71.13%（1712/2407），女性占28.87%（695/2047）；平均年龄45.18±8.57 岁，41～50 岁年龄段的最多，占53.68%（1292/2047）；已婚者占43.91%（1057/2407）；本省居民占97.42%（2345/2407）；汉族占93.44%（2249/2407）；初中文化程度占57.54%（1385/2407）。详见表1：

表1 一般人口学特征（N=2407）

注：n=例数 %=构成比

2 物质滥用特征

2.1 物质滥用情况

2407 例研究对象中，单纯滥用阿片类物质的占90.82%（2186/2407），合并多药滥用者占9.18%（221/2407）。物质滥用种类主要为海洛因，占95.85%（2307/2407），其次是冰毒，占3.91%（94/2407），麻古占3.41%（82/2407），大麻、摇头丸等物质的滥用相对较少。2014-2019年每年单纯滥用阿片类物质的比例分别为96.56%、99.00%、95.47%、86.60%、99.50%和73.25；合并多药滥用的比例分别为3.44%、1.00%、4.53%、13.40%、0.50%和26.75%。阿片类物质滥用人群中合并多药滥用的比例逐年增加，提示这类人群感染HIV 的性行为风险在增加。

2.2 注射吸毒及共用针具行为情况

调查数据显示，研究对象中有过注射吸毒行为的占65.89%（1586/2407），男性72.45%（1149/2407），女性27.55%（437/2407）。最近一个月有过注射吸毒行为的占39.97%（634/1586）。注射吸毒者中有过共用针具行为的占11.98%（190/1586），最近一个月共用过针具的占10.53%（20/190）。提示阿片类物质滥用者中注射吸毒的比例依旧较高，且仍有部分人群有共用针具行为，具有较高的HIV血液传播风险。2014-2019年每年注射吸毒的比例分别为65.60%、60.75%、70.03%、79.90%、66.25%和52.75%；共用针具的比例分别为10.07%、8.50%、8.06%、5.96%、4.75%和10.00%。2019 年共用针具比例明显增加，提示清洁针具交换工作不到位，可能增加HIV感染及传播的风险。

3 HIV阳性率及相关影响因素变化特征

3.1 HIV检测结果

2407 份血样中，HIV 总阳性率为7.73%（186/2407），2014-2019 年每年分别为6.14%、7.25%、6.55%、6.45%、7.50%和12.50%，呈现平稳波动总体上升趋势，以2019年最高，是2014年的2倍，提示近年来阿片类物质滥用人群HIV感染风险因素有升高的趋势，2019年尤为明显。

对2014-2019 年HIV 阳性率进行卡方检验，结果显示，2014-2019 年HIV 阳性率差异存在统计学意义（P＜0.05），2019 年HIV 阳性率与2014-2018 年每年相比均不同，2019 年阳性率最高。详见表2：

表2 2014-2019年HIV阳性率卡方检验（N=2407）

3.2 HIV阳性率及相关影响因素变化特征

通过文献研究，将HIV 感染的影响因素主要分为艾滋病知晓率、研究对象自身行为特征及干预措施，绘制2014-2019年HIV阳性率及影响因素变化曲线图，分析其变化特点。列表见表3：

表3 2014-2019年HIV阳性率及相关影响因素

图2 2014-2019年HIV阳性率及相关影响因素变化曲线图

3.2.1 HIV阳性率与艾滋病知晓情况变化关系

本次研究调查问卷中共设置8道与艾滋病相关的问题，根据《云南省艾滋病哨点监测方案》，回答正确6题或以上即判定为对艾滋病相关知识知晓，2014、2015、2016、2017、2018 和2019 年每年的知晓率分别为95.33%、88.50%、71.28%、92.31%、92.75%和62.75%，详见表3。2014-2019 年艾滋病知晓率波动较大总体呈下降趋势，提示6 年监测期内对研究对象艾滋病知识的宣传教育质量下降。艾滋病知晓率降低，HIV 平稳波动呈上升趋势，尤其2019年艾滋病知晓率大幅度下降，HIV阳性率明显升高，提示艾滋病知晓率是影响研究对象感染HIV的因素之一，详见图2。

3.2.2 HIV阳性率与物质滥用及性行为特征变化关系

2014-2019 年单纯滥用阿片类物质的比例总体呈下降趋势，合并多药滥用的比例呈上升趋势，HIV 阳性率总体升高，提示阿片类物质滥用人群中合并多药滥用的形势日益严峻，HIV 感染的性传播风险增加。2014-2018年共用针具的比例逐年下降，2019 年则明显上升，同时2019 年HIV 阳性率也明显增加，提示2019年HIV 阳性率的升高可能与共用针具比例增加有关。从研究对象商业性行为安全套的使用变化曲线来看，2014-2018年呈升高趋势，而2019 年明显下降，提示2019 年商业性行为安全套使用率的降低是导致HIV阳性率明显升高的原因之一。详见表3和图2。

3.2.3 HIV阳性率与干预措施变化关系

2014-2017 年研究对象接受安全套宣传与发放、清洁针具交换及同伴教育的比例呈逐年上升的趋势，HIV 阳性率控制在6.00%～7.3%范围波动变化不大。2017-2019年研究对象接受上述干预措施的比例均呈下降趋势，同时HIV 阳性率从2018年开始明显增加，2019 年升至最高，提示2017-2019 年研究对象的艾滋病干预措施有所减弱，或是虽然各项干预措施都在加强和完善，但可能是该人群的依从性降低导致HIV 阳性率的升高。详见表3和图2。

4 HIV感染多因素logistic回归分析结果

logistic回归分析：因变量（Y）：HIV检测结果，自变量（X）：艾滋病知晓情况、年龄段、文化程度、合并多药滥用、注射吸毒、共用针具、最近一个月性行为情况、最近一次性行为安全套使用情况、是否固定性伴、接受干预服务情况，采用向前LR法逐步回归分析。赋值及回归分析结果详见表4和表5：

表4 变量及赋值方法说明

表5 研究对象感染HIV的多因素logistic回归分析结果（N=2407）

表5结果显示：艾滋病知晓情况、合并多药滥用、注射吸毒、共用针具和接受干预服务情况对HIV 感染的影响存在统计学意义（P＜0.05）。年龄段、文化程度、最近一个月性行为情况、最近一次性行为安全套使用情况和是否固定性伴对HIV感染的影响无统计学意义（P＞0.05）。知晓艾滋病相关知识（OR=0.48；95%CI：0.33～0.71）和接受干预服务（OR=0.56；95%CI：0.35～0.91）是研究对象感染HIV的保护因素。合并多药滥用（OR=2.06；95%CI：1.26～3.37）、注射吸毒（OR=2.18；95%CI：1.43～3.30）和共用针具（OR=5.37；95%CI：3.67～7.58）是研究对象感染HIV的危险因素。

四、讨论

1 一般情况分析

本研究共收集2014 至2019 年共计2407 份问卷，调查对象主要通过昆明市主城区美沙酮维持治疗门诊筛选新入组或脱失3个月重新入组的社区阿片类物质滥用人群（2306 人），少部分为通过滚雪球抽样招募（101人），均为社区自然状态下的阿片类物质滥用人群，故能够较好的反映研究对象在社区自然生活状态下的物质滥用和性行为特征。2407 名研究对象云南省本省居民占97.42%，男性居多占71.13%，平均年龄45.18±8.57岁，文化程度偏低，以初中学历为主占57.54%。结果与程晓青，邢贞玮等人阿片类物质滥用人群年龄普遍较大，文化程度不高，对长期滥用毒品及高危行为的发生会增加其机会感染的风险没有正确的认识[28-29]的调查结果类似。因此，研究结果具有较好的代表性，能够良好的反映该人群在社区中的各种行为特征。

2 物质滥用情况分析

2.1 物质滥用变化分析

本研究调查对象为阿片类物质滥用者，其中滥用最多的物质为海洛因。从2014-2019 年时间变化上可以看出，阿片类物质滥用者合并多药滥用呈现逐年增加的现象。可见，这一变化趋势与全国物质滥用流行趋势相同，即阿片类物质滥用者转变为滥用合成毒品或多药滥用趋势。据《2018年中国毒品形势报告》显示，截至2018年底，全国现有240.4万名物质滥用人群，滥用海洛因的有88.9万名，占37.0%；滥用冰毒的有135万名，占56.1%。可见近年来合成毒品滥用比例已经大幅度超过海洛因的滥用比例[30]。孙杰英对凯里市美沙酮维持治疗门诊病人多药滥用的调查显示，2013-2015年研究对象多药滥用的比例分别为8.26%、12.15%和13.21%，呈逐年上升趋势[31]。张波等人对云南省美沙酮门诊就诊者苯丙胺类兴奋剂（ATS）滥用现况及其影响因素的研究中也显示，云南省美沙酮维持治疗门诊病人滥用甲基苯丙胺类药物的比例为14.31%，德宏州瑞丽市门诊尿兴奋剂检测阳性率最高为54.3%[32]。上述结果均说明，阿片类物质滥用者中合并多药滥用应该属于一种普遍现象和流行趋势。由于阿片类物质滥用者对毒品的警惕性低于一般人群，并且受同伴的影响，更容易产生尝试新型合成毒品的心理，而导致多药滥用现象增加，应当引起高度重视。

2.2 注射吸毒和共用针具行为分析

研究对象有过注射吸毒行为的占65.89%，注射吸毒者中共用针具的比例为11.98%，最近一个月有过共用针具行为的比例占10.53%，提示本研究中调查对象的注射吸毒和共用针具比例较高。由于云南紧邻“金三角”地区的独特地理位置，海洛因等阿片类物质在云南省最早开始流行，本研究中调查对象的年龄普遍偏大，提示这部分人群有着较长的阿片类物质滥用史。随着阿片类物质滥用时间的延长，普通用量和口吸入方式来带的快感难以满足该人群的需求，因此注射吸毒是长时间滥用达到一定阶段的必然发展[33]，这可能是本研究注射吸毒比例较高的原因。共用针具比例较高的原因可能还是与该人群的艾滋病风险认知及清洁针具交换的覆盖面较低有关。云南省相较于我国其他发达地区而言，经济和医疗条件发展较落后，对阿片类物质滥用人群清洁针具交换力度难以达到较高的水平。如周勤等人2017年对云南省清洁针具交换覆盖率调查结果显示，云南省的清洁针具交换工作月覆盖率仅19.46%[34]。

3 HIV感染现状及相关影响因素变化分析

实验室检测结果显示，研究对象总体HIV 阳性率为7.73%。葛林等人对2010-2015年中国艾滋病哨点监测人群HIV、梅毒和HCV 感染状况分析的研究数据显示，物质滥用人群2014和2015年的HIV 阳性率分别为3.29%和2.96%[35]。本研究中2014 年和2015 年HIV 阳性率为6.14%和7.25%，均高于同年全国范围内物质滥用人群HIV 阳性率，且2016 年至2019 年呈现上升的趋势，尤其是2019年，HIV阳性率为12.50%，超过了2014年的2倍。本次调查阿片类物质滥用人群中HIV 阳性率呈上升趋势，提示这部分人群感染HIV 的风险在逐年增加。通过2014-2019 年HIV 感染的影响因素变化曲线图，从以下三个方面讨论HIV 阳性率变化与影响因素的关系。

3.1 HIV 阳性率与艾滋病知晓情况变化关系分析

2017 年国务院办公厅发布的《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》中提出，要全面提高艾滋病宣传教育，扩大艾滋病知识知晓覆盖面[36]。本研究中2014-2019年研究对象艾滋病知晓率总体呈现下降趋势。高洁等人对我国居民艾滋病知识及态度调查分析结果显示，高、中、低流行地区的艾滋病知晓率分别为78.42%、86.03%和91.61%[37]。本研究中，2014-2019 年HIV 阳性率随着艾滋病知晓率的降低而升高，与上述高洁等人的研究结果一致，说明艾滋病知晓率的高低是影响HIV 感染的因素之一。2016 年艾滋病知晓率的大幅度下降，原因可能与2016年哨点监测方案中对艾滋病知晓率调查的问题进行了大幅度的调整有关，如新增加了关于新型毒品、戒毒药物维持治疗、艾滋病自愿咨询与检测、法律责任等相关内容，调整问卷、对艾滋病相关知识宣教工作、合成毒品的滥用等问题未能做到及时、合理宣传教育所致。提示应当根据现阶段物质滥用情况、艾滋病传播途径的变化、新增各项艾滋病相关知识等对物质滥用人群进行针对性的宣传教育工作，提高该人群的艾滋病知晓率。

3.2 HIV 阳性率与物质滥用及性行为特征变化关系分析

由于物质滥用人群存在有使用传统毒品引起的共用针具行为及使用合成毒品引起的高危性行为，因此具有较高的HIV感染及传播风险。本研究中2014-2019年单纯滥用阿片类物质的比例总体呈下降趋势，合并多药滥用的比例呈上升趋势，HIV 阳性率总体升高，提示阿片类物质滥用人群中合并多药滥用，特别是合并滥用合成毒品的形势日益严峻，导致该人群HIV 感染性的传播风险增加。我国较常见的合成毒品主要有苯丙胺类兴奋剂（如冰毒、麻古、摇头丸），苯二氮卓类（如三唑仑），及氯胺酮（K 粉）。有关阿片类物质滥用人群合并多药滥用的相关研究中发现，在阿片类物质滥用人群中合并滥用冰毒和麻古的情况较多见[31-32]。苯丙胺类兴奋剂具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用，滥用后会出现欣快感、自信心和自我意识增强、精力旺盛、注意力集中等精神症状，以及活动增多、话多、易激惹、坐立不安、性冲动和性兴奋期延长等行为表现[38-39]。用药后出现的性冲动和性兴奋期延长现象，通常容易导致吸食合成毒品后出现性混乱、多性伴、不使用安全套、肛交等无保护性行为的发生。滥用者在合成毒品的作用下产生的这些高危性行为，大大增加了艾滋病及性病的感染和传播[40]。提示本研究中2019年HIV阳性率明显升高可能与合并滥用合成毒品比例明显增加有关。

从研究对象商业性行为安全套的使用变化曲线也能看出，2014-2018年安全套使用比例逐年上升，而2019年则出现商业性行为安全套使用率大幅度下降的情况，考虑可能是2019年合并多药滥用比例的增加，导致滥用后无保护性行为比例增加。因此安全套的使用率大幅度下降，同样造成HIV性传播比例增加，HIV阳性率的升高。

从共用针具行为变化曲线来看，2014-2018年共用针具比例逐年下降，HIV 阳性率变化波动较小；2019年共用针具的比例明显增加，HIV阳性率也明显升高。但从阿片类物质滥用和注射吸毒变化曲线来看，2019 年均下降，说明2019 年共用针具比例的升高与研究对象使用阿片类物质变化无关，HIV 阳性率升高可能更多的与研究对象合并使用合成毒品有关。如冰毒的极强中枢神经兴奋作用，滥用后出现的精神障碍如错觉、幻觉，行为障碍如兴奋易冲动，并伴有自知力下降或丧失等症状[41-42]，不能排除可能存在滥用合成毒品后出现的共用针具行为增多的情况，从而导致HIV 阳性率随着共用针具的增加而升高。

可见，由于滥用合成毒品及多药滥用现象的增加，造成物质滥用人群各种高危行为的增加，无疑对该人群的艾滋病感染和传播造成了不利的影响。合成毒品滥用带来的不仅是健康方面的危害，还可能引起杀人、抢劫、开车撞人等一系列暴力犯罪社会问题。如何控制各种新型合成毒品的流入和生产制造，减少阿片类物质滥用人群合并滥用合成毒品及多药滥用行为，以及控制该人群中艾滋病和性病的感染和传播依旧是各社会组织机构面临的一大挑战。

3.3 HIV阳性率与干预措施变化关系分析

另外，HIV 的感染和传播还与该地区对物质滥用人群的艾滋病相关干预措施的开展有关。本研究中2014-2017年研究对象接受安全套宣传与发放、清洁针具交换及同伴教育的比例呈逐年上升的趋势，HIV 阳性率变化波动不大。2017-2019年研究对象接受上述干预措施的比例均呈下降趋势，同时HIV 阳性率从2018 年开始明显增加，2019 年升至最高，提示2017-2019 年研究对象的艾滋病干预措施有所减弱，或是虽然各项干预措施都在加强和完善，但可能是该人群的依从性降低导致HIV 阳性率的升高，应当加强其行为监测及充分考虑该人群的需求后开展相关干预工作。柯乙武等人的研究中对物质滥用人群进行了健康教育、行为干预及心理干预，干预前后研究对象艾滋病防治知识、清洁针具使用情况、性传播疾病知识、自愿咨询检测政策的知晓率均较干预前显著提高[43]。安全套的宣传与发放工作有助于降低物质滥用人群的HIV 性传播风险，清洁针具交换有助于降低HIV 血液传播风险，而同伴教育则是具有共同语言的人在一起分享心得、信息及行为，由于有相近的年龄、背景、经历及社会经济地位等，同伴教育通常更容易唤起被教育者的共鸣从而实现教育目标[44]。因此，加强同伴教育工作将更有利于通过同伴来促进安全套宣传与发放及清洁针具交换工作，进而降低物质滥用人群中HIV 的感染和传播风险。

以上说明，2014-2019 年监测期内，影响HIV感染和传播的因素呈现出不同的特点，且HIV 的感染和传播多为各种影响因素相互作用的结果。阿片类物质的滥用、艾滋病相关知识宣传教育不到位、清洁针具交换工作覆盖范围不广等情况下，容易造成共用针具行为的产生进而引起HIV血液传播感染；而合成毒品的广泛滥用、安全套宣传及发放工作力度不够，则引起该类人群高危性行为的产生进而导致HIV 的性传播感染。本研究中阿片类物质滥用人群合并滥用合成毒品的情况，导致了HIV 感染的血液传播和性传播双重风险增加，对社会的危害更大，应当引起重视。

4 HIV感染的多因素logistic回归分析

logistic回归分析是一种广义的线性回归分析模型，常应用于数据挖掘、疾病自动诊断、经济预测等领域，例如，探讨引发疾病的危险因素。本研究通过logistic回归分析来探讨引起物质滥用人群感染HIV 的危险因素，选取可能影响研究对象感染HIV的变量进行多因素logistic回归分析。

结果显示：艾滋病知晓情况、合并多药滥用、注射吸毒、共用针具和接受干预服务情况等对HIV感染的影响存在统计学意义。知晓艾滋病相关知识和接受干预服务是研究对象感染HIV 的保护因素（OR＜1），说明提高物质滥用人群的艾滋病知晓率和开展各类艾滋病干预工作能够有效的控制物质滥用人群的HIV感染，与本次研究中HIV阳性率和艾滋病知晓率、干预措施的变化曲线结果一致。合并多药滥用、注射吸毒和共用针具是研究对象感染HIV的危险因素（OR＞1），提示合并多药滥用、注射吸毒和共用针具等行为的增加，会导致物质滥用人群感染HIV的风险增加，与本次研究中HIV阳性率和合并多药滥用、注射吸毒、共用针具的变化曲线结果相符。本研究中年龄段和文化程度对HIV感染的影响无统计学意义，可能的原因是年龄段和文化程度只是对研究对象的艾滋病知晓率有直接影响，对HIV感染没有直接的影响，所以在多因素分析中被当作混杂因素剔除。最近一个月性行为情况、最近一次性行为安全套使用情况和是否固定性伴对HIV感染的影响无统计学意义，可能的原因是本研究中只是对研究对象最近一个月、最近一次的性行为分析，无性行为发生频率、强度的统计，很难通过一次的行为得出相关关系。另外性行为的增加和不安全性行为通常是在滥用合成毒品后发生，提示今后该人群的监测过程中，应该重点关注吸食毒品后的相关行为特征。

综上所述，本研究反映了云南省药物依赖防治研究所监测哨点6年来HIV阳性率及其相关影响因素之间的变化规律，并通过logistic 回归分析证明了昆明市主城区阿片类物质滥用人群的艾滋病相关知识知晓率、接受艾滋病干预服务情况、物质滥用特征、吸食毒品方式等因素，均与HIV感染相关，是HIV 感染的影响因素。2014-2019 年监测期内，阿片类物质滥用人群中注射吸毒和共用针具行为依旧较明显，加上近年来合并多药滥用的增加，该人群的HIV感染的风险增加。

1.云南省药物依赖防治研究所监测哨点中，阿片类物质滥用人群的HIV阳性率为7.73%，6年监测期内HIV 阳性率呈上升趋势，尤其是2019年HIV 阳性率大幅度升高，提示物质滥用人群中HIV 的感染现状依旧严峻，必须引起重视和采取相应的干预措施。

2.阿片类物质滥用人群合并滥用合成毒品（冰毒、氯胺酮等）和多药滥用现象呈上升趋势，与HIV 阳性率存在相关性，HIV 阳性率随着合并多药滥用的增加而升高。

3.2014 -2019 年监测期内各类危险因素均有变化，且HIV阳性率随着艾滋病知晓率、行为特征及干预措施的变化呈现出高低波动的特点。不同的影响因素相互作用下对研究对象感染HIV产生不同的影响，应当针对各类影响因素的变化制定相对应的改进措施。

4.阿片类物质滥用人群的注射吸毒和共用针具比例依旧较高，合并多药滥用、注射吸毒及共用针具是本研究调查对象感染HIV的主要危险原因，需加大力度推进静脉注射吸毒人群清洁针具交换工作，同时加强该人群合并滥用合成毒品和多药滥用防控，降低该人群的HIV感染和传播风险。

五、建 议

针对本次研究结果和结论，提出以下建议：

1.加强对阿片类物质滥用人群合成毒品及多药滥用的相关宣传教育

近年来我国多地均有阿片类物质滥用人群合并合成毒品滥用及多药滥用的现象，结合本次研究结果，应当加强对该人群多药滥用问题的关注，通过对该人群进行合成毒品及多药滥用的危害宣传教育，增强其知识普及与自我保护意识，使其能够更好的认识新型合成毒品并远离。

2.改善现有社会支持环境，增强社区对阿片类物质滥用人群的帮扶和监管

社区物质滥用人群的管理和监控，主要通过社区戒毒和社区康复来完成。本研究中社区阿片类物质滥用人群的HIV 阳性率逐年升高，提示社戒社康工作有待进一步改进和加强。一是可以通过提高相关工作人员、同伴辅导的待遇，促进其工作积极性；二是加强建立与物质滥用人群的联系，及时掌握物质滥用人群的相关行为信息，及时做好随访工作，减少偷吸和防止复吸，同时降低阿片类物质滥用人群合并多药滥用的情况。

3.加大力度推进清洁针具交换和安全套宣传发放工作

本研究中阿片类物质滥用人群的注射吸毒及共用针具比例依旧较高，针对其行为特征，建议加强对该人群的清洁针具交换工作。一是通过普及清洁针具相关知识，消除人们对其存在“纵容滥用毒品和增加HIV传播”的误解；二是提高清洁针具交换的经费支持，适当增加清洁针具交换点的数量，以满足辖区内更多目标人群的需求。对于阿片类物质滥用人群中合并滥用合成毒品后高危性行为增加的现象，应当加强对该人群的安全套宣传及发放工作。一是加强同伴的培训工作，积极发挥利用同伴教员作用，提高对该人群的安全套宣传教育；二是定期定点进行安全套的免费发放工作，提高该人群的安全套使用率。

4.提高物质滥用人群艾滋病自愿咨询检测（VCT）率

相关部门应当加大力度推动检测技术和方法的多样化，针对有些人群不愿意暴露隐私、难以检测发现的问题，制定出合理的、高效的检测方案。消除相关检测工作人员对咨询者的歧视心理，以更加友好的态度对待目标人群，尽早发现HIV 感染者，做到早发现、早诊断、早治疗，及时做到有效的控制传染源。

研究创新性：我国关于高危人群艾滋病哨点监测方面的研究，多为几年监测期内总体的研究，很少对监测期每年的HIV阳性率及影响因素的变化进行研究。本研究通过列表及绘制2014-2019年每年HIV 阳性率及影响因素的变化曲线图，逐一描述每年或几年内其变化关系，分析影响因素的变化，针对其变化特点提出相关建议，为后续物质滥用人群的艾滋病干预及防控工作提供一定的参考意见。

研究局限性：本研究为横断面调查，不能排除调查对象的回忆偏倚，且由于调查人群的特殊性，也不能完全排除有撒谎及隐瞒情况存在。本研究调查对象为阿片类物质滥用人群，同时调查对象的年龄偏大，其结果主要反映出较大年龄阿片类物质滥用人群的艾滋病相关情况，不能很好的代表整个物质滥用人群的状况，需要后续研究进行完善调查及相关数据的补充。