CT引导下注射医用胶标记肺小结节术前定位的价值

邱文 何汉 梁富豪

摘要：目的：CT引导下注射医用胶标记肺小结节术前定位的价值。方法：将本院2019年9月-2021年2月收治的46例肺小结节患者作为研究对象。根据患者入院时间随机将患者分为医用胶组、亚甲蓝组两组，每组各23例。比较两组患者在CT引导下切除病变及穿刺定位的使用时间、手术定位有效率及并发症总发生率。结果：两组患者穿刺定位用时无差异（P>0.05）;医用胶组患者切除病变用时小于亚甲蓝组（P<0.05）。医用胶组患者定位有效率（100.00%）高于亚甲蓝组（73.91%），P<0.05。医用胶组患者的刺激性干咳、无症状气胸、少量出血并发症发生率无统计学意义（P>0.05）;医用胶组并发症总发生率（26.09%）小于亚甲蓝组（39.13%），但差异无统计学意义（P>0.05）。结论： CT引导下注射医用胶标记肺小结节术前定位成功准确率高，利于缩短病变切除手术时间，降低并发症发生率，临床意义重大。

关键词：CT;注射医用胶;肺小结节;术前;定位;价值

中图分类号：R445.1;R563文献标识码：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.03.02

Abstract： Objective： To evaluate the value of CT guided injection of medical glue for preoperative localization of small pulmonary nodules. Methods： 46 patients with pulmonary nodules in our hospital from September 2019 to February 2021 were selected as the research objects. According to the admission time， the patients were randomly divided into medical glue group and methylene blue group， 23 cases in each group. The use time of CT guided resection and puncture positioning， the effective rate of surgical positioning and the total incidence of complications were compared between the two groups. Results： There was no difference in puncture positioning time between the two groups， （P>0.05）; medical glue group patients with lesion resection time was less than methylene blue group， （P<0.05）. The effective rate of positioning in medical glue group （100.00%） was higher than that in methylene blue group （73.91%） （P<0.05）. The incidence of irritative dry cough， asymptomatic pneumothorax and a small amount of bleeding complications in the medical glue group was not statistically significant（P>0.05）; the total incidence of complications in the medical glue group （26.09%） was lower than that in the methylene blue group （39.13%）， But the difference is not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： CT guided injection of medical glue to mark small pulmonary nodules has high success rate and accuracy， which can shorten the operation time and reduce the incidence of complications.

Key words： CT; injection of medical glue; pulmonary nodules; preoperative; localization; value

近年來，随着医疗技术的飞速发展及人们健康意识的加强，肺部小结节在临床上发现率逐步增高[1]。病理诊断依旧是肺小结节的临床诊断金标准。倘若可以通过微创或无创方法对病变性质做出准确判断且达到治疗的效果，将有利于减少对患者身心健康的伤害[2]。目前，为保证肺小结节手术的顺利进行，需要对患者病灶进行准确定位。CT引导下注射亚甲蓝、医用胶、术中超声等方法均可以定位肺小结节[3]。通常情况下，定位标志物不会因为呼吸运动而引起位移[4]。注射医用胶标记肺小结节定位法，简便易行，具有较低的穿刺后气胸及出血风险，已在临床上广泛应用。本研究以我院2019年9月-2020年2月收治的46例肺小结节患者为研究对象，进一步探究该定位法的临床诊断价值。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年9月-2021年2月我院收治的46例肺小结节患者作为研究对象，根据患者入院时间随机将患者分为医用胶组及亚甲蓝组两组，每组各23例。医用胶组：男10例，女13例;年龄35-62岁，平均年龄（49.3±7.9）岁;病灶直径（9.9±3.4）毫米，病灶与胸膜间距（20.8±3.9）毫米;其中病灶位于患者的左肺上叶、下叶为5例、7例，右肺上叶、中叶及下叶为2例、6例、4例;肺孤立性小结节（SPN）16例，多数肺部磨玻璃影（GGO）7例。亚甲蓝组：男11例，女12例，年龄33-63岁，平均年龄（50.1±8.1）岁，病灶直径（9.7±3.1）毫米，病灶与胸膜间距（21.2±4.1）毫米;其中病灶位于患者的左肺上叶、下叶各6例，右肺上叶、中叶及下叶为3例、5例、3例;SPN有17例，GGO有6例。两组患者一般资料进行组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者及其家属均对本研究知情并同意，且均通过伦理委员会审核批准。

纳入标准：①所有患者病灶直径均小于20毫米，距离脏层胸膜大于10毫米，且处于肺叶外三分之一位置;②无胸腔手术史、脏层胸膜没有增厚及皱缩;③患者临床资料完整;④患者均同意进行手术切除术，且无手术禁忌症。

排除标准：①患者临床资料不完整;②具有先天性胸廓畸形或合并其他严重肺部疾病;③主观意识不清楚、精神疾病及交流障碍者;④依从性差、对肺叶切除手术不耐受。

1.2 方法

所有患者在进行穿刺定位术前需要进行血常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等检查，并于穿刺前4小时禁止饮食。

1.2.1穿刺定位

医用胶组：在手术前利用通用64排螺旋CT对患者的病灶部位进行检查。根据影像学资料让患者保持舒适体位，进行穿刺。患者胸壁贴定位钢丝，在CT机2毫米薄层扫描后，根据CT定位线对穿刺层面加以确定，然后再利用CT辅助系统避开肋骨，确定穿刺点，同时对进针深度及角度进行计算。常规消毒铺单后，用10ml盐酸利多卡因注射液（2%）对患者局部麻醉。用注射器精密抽取白云医用胶1.0mL，排干空气连接胸穿针。通过穿刺点，按计算好的角度及深度对胸腔进针穿刺，同时进行再次局部CT扫描。按照扫描影像对穿刺针尖位置加以调整，保证穿刺针尖处于病灶内侧面或侧缘。为防止针道转移，避免将针头径直穿进病灶内，注射器回抽无回血后，将0.5ml医用胶以每秒0.1毫升的速度匀速注入，然后将穿刺针5秒内缓慢退出。CT机再次扫描以确定病灶及医用胶的位置关系，并观察有无出血及气胸症状。完成穿刺定位后，用无菌敷料覆盖穿刺点，等待手术。亚甲蓝组：各个操作步骤完全等同于医用胶组，本操作中仅将医用胶组中的白云医用胶注射液改为亚甲蓝注射液。

1.2.2 胸腔镜手术治疗

患者经全麻后，固定体位，双腔气管插管，单肺通气。常规消毒铺巾，采用三孔法即做1厘米观察孔（患侧腋中线第7肋间），2.5厘米主操作孔（腋前线第3或第4肋间），1.5厘米副操作孔（腋后线第9肋间）进行胸腔镜手术。根据定位标记确定病灶部位，用腔镜下直线切割缝合器（厂家：美国强生公司;型号：Ethelon 60）实施肺楔形切除术，并确定病灶完整，挂线标记送至冰冻病理检查。若病理结果为良性病变，不需要再接着扩大手术;如病理结果为恶性病变，需实施肺叶切除及纵隔与肺门淋巴结清扫术。

1.3 观察指标

①比较两组患者切除病变及穿刺定位的使用时间。②比较两组患者手术定位有效率。定位有效率指患者在CT引导下，手术前经上述标准操作定位并成功切除病灶，病灶病理报告与标记病灶相一致。定位有效率=准确定位病灶例数/各组总例数×100%。③比较两组患者并发症总发生率。

1.4 统计学方法

研究中的数据均采用SPSS26.0软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，經t检验;计数资料以n（%）表示，经X2检验，有统计学意义（P<0.05）。

2 结果

2.1 两组患者切除病变及穿刺定位的使用时间对比

两组患者穿刺定位用时，组间对比无差异，P>0.05。医用胶组患者切除病变用时小于亚甲蓝组，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者手术定位有效率对比

医用胶组患者定位有效率高于亚甲蓝组，P<0.05。见表2。

2.3 两组患者并发症总发生率对比

医用胶组患者的刺激性干咳、无症状气胸、少量出血并发症发生率无明显差异，P>0.05。医用胶组并发症总发生率小于亚甲蓝组，但数据差异无统计学意义P>0.05。见表3。

3 讨论

随着肺癌发病率及人们健康意识的逐年提高，加之临床胸部CT的广泛应用，越来越多的GGO及SPN在肺癌筛查中被发现。许多的GGO及SPN极有可能为早期恶性肿瘤，在临床上对该类疾病的诊疗首选具微创、安全、快速、有效等优势的胸腔镜手术法[5]。但腔镜下手术切口较小，对GGO及SPN的探查，单纯依靠手指及肉眼对病灶定位不能满足手术需求[6]。在临床上肺小结节术前病灶定位失败转开胸率可达45%，因此患者肺部SPN及GGO术前定位的准确有效率，将直接影响对病灶的切除是否完整及手术的安全性[7]。目前许多医学者均在努力探索病灶的术前定位法。

国内外诸多学者对肺部小结节术前或术中定位设计出了多种方法，比较常见的有CT引导下注射亚甲蓝、医用胶或碘油，CT引导下放置带钩钢丝、弹簧圈及术中超声等定位法[8]。传统触摸法中肺叶病变部位常会因受手术器械的夹持及反复牵拉，而造成手术时间延长过度，进一步增加操作难度。除此之外，病灶部位确定不准确将会导致肺叶切除范围加大，使病检的针对性受到限制，导致手术效果及安全性受到一定的影响[9]。另有学者对SPN及GGO采用将带钩钢丝对病灶进行锚定，由于带钩钢丝比较锋利，常会发生脱钩现象，且病灶与胸膜距离越短，脱钩率越高[10]。采用亚甲蓝定位仅可以蓝染识别肺表面穿刺点，对病灶深度难以确定，处于较深位置的小结节常需反复用手指触诊定位，会延长手术操作时间。

通过CT影像可以准确判断一些肺小结节所在的肺段，并在胸腔镜下可直接行肺段切除，再给予病理检查[11]。CT引导下注射亚甲蓝虽然对胸膜附近的结节具有较好的定位作用，但难以定位肺实质内，且亚甲蓝会因时间的延长，在肺实质内及胸膜表面扩散，对术中病灶位置的具体确认造成困难，一旦定位后需尽快手术[12]。而医用胶属于α-氰基丙烯酸酯成分的生物蛋白胶，具有遇水或组织液快速固化成膜、粘接强度大、定位牢固的理化特性，一旦注入肺部，可造成注射部位组织变硬，且该标记凝固快速，胶团形成后不会很快发生移位或消失，从而实现定位作用[13]。医用胶还具有以下特点：①原料容易获得，操作方法简单，容易掌握;②经各项毒理检测报告显示，医用胶对机体安全，无毒无害;③在手术中易于识别，探查方便，不需要其他辅助设备;④由于其凝固快速，可促进血管收缩，粘堵血管断端，从而降低血气胸等并发症的发生率;⑤组织形态对其不产生影响，并迅速固化，弥补了定位技术脱落或扩散等缺点，利于手术时机的灵活选择。不过医用胶具有较大的刺激性气味，在未来应用方面需要加以改进。

优质的定位方法通常有牢固性、准确性、安全性、舒适性及便捷性等特点。本研究表明，两组穿刺定位用时均比较短，组间对比差异不显著。但医用胶组患者定位有效率（100.00%）高于亚甲蓝组（73.91%），具统计学意义。定位的成功率直接影响切除病变使用时间，因此医用胶组手术切除病变时间小于亚甲蓝组，具统计学意义。医用胶组患者的刺激性干咳、无症状气胸、少量出血各并发症发生率及并发症总发生率均小于亚甲蓝组。

综上所述，医用胶具有安全、有效、便捷、牢固的优点，在临床上可灵活选择手术时机。CT引导下注射医用胶标记肺小结节可以在胸腔镜下准确定位SPN、GGO，有利于控制病灶的切除范围，缩短手术时间，降低手术难度，在临床病灶定位上，值得推广应用。

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