带量集中采购前后抗幽门螺杆菌治疗方案的经济学比较

张丽琼

幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰阴性菌，生存力强，能在强酸性环境中生存，是目前唯一能够在胃里生存的细菌。人是Hp 的唯一传染源，主要经消化道传播。若Hp 检测阳性且伴有器质损害或临床症状应抗Hp 治疗，治疗方案依据患者经济条件和肝肾功能实施个体化选择。目前，我国根除Hp 治疗方案推荐铋剂四联疗法。以往研究多在探讨铋剂四联疗法根除Hp 方面的疗效和成本-效果。带量集中采购药品在抗Hp 治疗方面的研究较少。国家实施带量集中采购以来，帮助生产厂家节省了销售成本，保证药品质量的同时明显降低了药品总成本，患者享受到了药品实惠。本研究就带量集中采购前后3 种质子泵抑制剂根除Hp 联合治疗方案的疗效和经济性进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选取集采前2018年1—12月和集采后2021年1—12月在曲靖市第二人民医院接受Hp 根除治疗的516 例慢性胃炎患者作为研究对象，按治疗方案不同分为A、B、C 组和集采A、集采B、集采C 组。

纳入标准：1）患者及其家属均知晓研究内容并签署了知情同意书；2）经13C-尿素呼气试验检查确诊为Hp 感染的慢性胃炎伴消化不良症状，主要临床表现为食欲减退、反酸、嗳气、上腹部饱胀、上腹痛；3）年龄为18～75 岁；4）初治；5）肝肾功能正常。

排除标准：1）复治；2）肝肾功能异常者；3）胃部分切除术者。

1.2 治疗方案

6 组均采用标准Hp 四联（质子泵抑制剂+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素）根除方案治疗14 d，停药1月后复查13C-尿素呼气试验观察疗效。集采前药品规格和单价、集采药品规格和单价见表1～2。

表1 集采前药品规格和单价

A 组：艾司奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg）+枸橼酸铋钾片（0.6 g）+阿莫西林胶囊（1 g）+克拉霉素缓释片（0.5 g），2 次/d，14 d。B 组：泮托拉唑肠溶胶囊（40 mg）+枸橼酸铋钾片（0.6 g）+阿莫西林胶囊（1 g）+克拉霉素缓释片（0.5 g），2 次/d，14 d。C 组：奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg）+枸橼酸铋钾片（0.6 g）+阿莫西林胶囊（1 g）+克拉霉素缓释片（0.5 g），2 次/d，14 d。

集采A 组：艾司奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg）+枸橼酸铋钾片（0.6 g）+阿莫西林胶囊（1 g）+克拉霉素片（0.5 g），2 次/d，14 d。集采B 组：泮托拉唑肠溶片（40 mg）+枸橼酸铋钾片（0.6 g）+阿莫西林胶囊（1 g）+克拉霉素片（0.5 g），2 次/d，14 d。集采C 组：奥美拉唑肠溶胶囊（20 mg）+枸橼酸铋钾片（0.6 g）+阿莫西林胶囊（1 g）+克拉霉素片（0.5 g），2 次/d，14 d。

1.3 观察指标

消化不良症状；复查尿素呼气试验时记录腹胀、胃脘部痛、嗳气及反酸等消化不良症状发生情况。Hp 清除：13C-尿素呼气试验，停药1 个月后检测阴性。临床治愈：消化不良症状消失且Hp 清除。

表2 集采药品规格和单价

1.4 成本的确定

药物经济学中将成本分为直接成本、间接成本和隐性成本[1]。Hp 根除四联方案为口服治疗，疗程短仅14 d，药物不良反应小，治疗期间对患者生活影响较小，间接成本和隐性成本可忽略不计，因此仅统计直接成本，而患者诊查方法均趋于相同，直接成本中主要统计药品成本。药物经济学中最常用的分析指标是成本-效果比（cost-effectiveness ratio,CER）和增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio,ICER）。为避免数据不准确，常用敏感性分析来验证CER 和ICER 的稳定性。2019年初，国家采取集采模式采购药品，药品价格显著降低[2]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

6 组患者性别和年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 6 组患者基本情况比较

2.2 各Hp 根除方案的根除率和消化不良症状消失率

各Hp 根除方案的根除率及消化不良症状消失率见表4，集采前3 组和集采后3 组患者Hp 根除率（P=0.87），消化不良症状消失率（P=0.75）和有效率（P=1.00）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 6 组患者Hp 根除率及消化不良症状消失率比较

2.3 成本-效果分析

集采后3 组的CER 显著优于集采前3 组（P＜0.05），集采B 组具有最大经济学优势。见表5。

表5 集采前后成本-效果分析

2.4 敏感性分析

假设药品费用下降15%，其他费用不变，进行敏感性分析。见表6。敏感性分析结果与成本-效果分析结果一致。集采后3 组的CER 显著优于集采前3 组（P＜0.05），集采B 组具有最大经济学优势。

表6 敏感性分析结果

3 讨论

Hp 胃炎伴消化不良症状推荐根除Hp 治疗[3]。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂四联根除方案，即1 种质子泵抑制剂、1 种铋剂和2 种抗菌药物。

临床常用的铋剂有枸橼酸铋钾和胶体果胶铋。枸橼酸铋钾在胃酸作用下产生沉淀保护胃黏膜，还能杀灭Hp，但杀灭Hp 的作用机制尚不清楚。胶体果胶铋是一种新型胶体铋制剂，能保护胃肠黏膜、促进炎症好转并可直接杀灭Hp。其杀灭Hp 的作用机制在于其可沉积于Hp 的细胞壁，使菌体内出现不同程度的空泡，导致细胞壁破裂，并抑制细菌酶的活性，干扰细菌的代谢，使细菌对人体的正常防御功能变得更为敏感，从而杀灭Hp。另外，人体对胶体果胶铋胶囊的铋吸收率低于枸橼酸铋钾片[4]。与枸橼酸铋四联方案相比，胶体果胶铋胶囊四联方案取得了显著的Hp 根除疗效，且不良反应没有增加，具有良好的安全性[5]。期待带量集中采购胶体果胶铋进入医院，便于临床多种选择，尤其Hp 复治患者。铋剂与抗菌药物联用可提高Hp 的根除率[6]。

艾司奥美拉唑是奥美拉唑的S-异构体，其抑酸活性增强，起效更快，抑酸维持时间更长，不良反应减少[7]。其与抗Hp 抗菌药物之间无相互作用，尚未观察到与临床常用药物有明显临床意义的相互作用。泮托拉唑有肝脏细胞色素P450 酶抑制作用，但目前未观察到泮托拉唑与临床常用药物（卡马西平、咖啡因、地西坢、双氯芬酸、地高辛、乙醇、美托洛尔、硝苯地平、茶碱、华法林和口服避孕药）发生具有明显临床意义的相互作用。泮托拉唑与抗Hp抗菌药物之间无相互作用，能抑制Hp 生长，对肝药酶的亲和力较低，与通过该酶系代谢的药物之间相互作用较小。奥美拉唑与甲硝唑或阿莫西林合用无相互作用；与克拉霉素合用可使奥美拉唑的血药浓度增加。与四环素合用可使后者的血药浓度降低，因奥美拉唑将胃内变为碱性环境，从而使四环素吸收减少。奥美拉唑还可抑制泼尼松转化为活性形式，降低其疗效[8]。因此，奥美拉唑与抗Hp 抗菌药物之间存在药物相互作用；艾司奥美拉唑和泮托拉唑与抗Hp 抗菌药物之间无药物相互作用。3 种药物在减轻反流性食管炎症状方面无显著差异[4]。但在胃溃疡的临床治疗过程中，泮托拉唑较奥美拉唑疗效显著，复发率低，可尽快根除Hp，缩短疼痛时间，治疗更安全[5]。艾司奥美拉唑、泮托拉唑和奥美拉唑三者对于肾功能不全和老年患者无需调整剂量；肝功能受损者减量，严重肝损伤者日剂量不超过20 mg[6]。因奥美拉唑与抗Hp 抗菌药物之间存在药物相互作用，临床应用有限。泮托拉唑的有效率和CER 优于艾司奥美拉唑，为优选质子泵抑制剂。

阿莫西林是所有抗菌药物中最为安全的药物，老少、妊娠、哺乳者皆宜，体内不代谢，几乎全部以原形经肾排泄，该药本身不具肝肾毒性，药物相互作用少；克拉霉素经肝代谢和胆道排泄。阿莫西林和克拉霉素联用对肝肾负担各有侧重。常见不良反应是可耐受的胃肠道反应，少见严重不良反应。而四环素、甲硝唑和呋喃唑酮有明显肝功能损伤和溶血性贫血不良反应；左氧氟沙星有肌腱损伤、主动脉瘤的风险，另外还有光敏性不良反应[6]。后4 种抗菌药物仅作为耐药患者的复治用药和青霉素过敏者；因此，阿莫西林和克拉霉素是临床常用的安全有效的抗Hp 抗菌药物联用方案。

带量集中采购采取以量换价的策略，应供需双方的需求，改变供方的运营模式，节省营销成本，大幅降低总成本，从而使患方获得物美价廉的药品。药品带量集中采购后药品短缺现象罕见。带量集中采购后3 组抗Hp 治疗方案的CER 明显优于带量集中采购前3 组。带量集中采购药品经济便利易得，解决了普通患者的用药难题。

带量集中采购后保障药品质量的前提下，节省了药品营销成本，药品总成本显著降低，带量集中采购后抗Hp 治疗方案为优选方案，带量集中采购药品是患者的首选。胶体果胶铋可能优于枸橼酸铋钾，有待深入临床研究；奥美拉唑与克拉霉素和四环素之间存在药物相互作用，临床应用有限；泮托拉唑为优选质子泵抑制剂，艾司奥美拉唑次之；阿莫西林和克拉霉素更安全。