集采非集采和进口莫西沙星注射液治疗肺部感染的药物经济学评价

张旭东 苏 丹 方苹苹 苏广全 桂双英 沈爱宗,

肺部感染是指感染病原微生物后，发生在肺内的实质性炎症反应，炎症初期常伴有体温升高、咳嗽、咳痰等一系列不适症状。在肺部感染疾病中，以肺炎类疾病较为常见，也较为典型[1]。易引起肺部感染的致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌等[2]，因此针对肺部感染主要采用抗感染治疗。莫西沙星是第四代氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱广，半衰期长，对多种呼吸道病菌都有很强的抗菌活性，可以采用单药来治疗肺部感染[3]。

长期以来，“看病难、看病贵”问题一直困扰着人民群众，近年来日益突出，其中药价虚高是导致该问题的重要因素之一。为了缓解这一情况，国家对药品价格进行管控，以解决用药负担过高问题。与此同时国家推进医疗制度改革，在各省市地区医疗机构实施药品集中采购制度，通过对常规使用药物和消耗量较大药物进行集中采购，规范了药品采购流程，有效降低了药品采购价格[4]。目前，医疗机构使用的莫西沙星有集中采购品种、非集中采购品种以及进口品种，不同品种的选择会直接影响治疗成本和效果。集中采购的莫西沙星具有较大的价格优势，从经济性考虑出发，应该优先被用于临床，但其治疗效果与非集中采购莫西沙星和进口莫西沙星相比，是否相近甚至相同，还有待进行评估。随着药物经济学在药品评价中的普遍应用，对以上3种不同方式采购的药物进行成本-效果分析，可以更加直观地发现三者之间的差异。本研究运用决策树模型，采用回顾性研究方法对集中采购、非集中采购以及进口的莫西沙星治疗肺部感染相关疾病的有效性和经济性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年6月就诊于中国科学技术大学附属第一医院并被确诊为肺部感染的住院患者为研究对象。由于莫西沙星注射液于2020年11月才集中采购入院使用，所以2018年1月至2020年10月医院在用莫西沙星注射液为非集中采购和进口品种，2020年11月至2021年6月医院在用莫西沙星注射液为集中采购和进口品种，临床使用中以集中采购为主，进口药物采取限制使用，此时间段内收集的病例多为使用集中采购品种患者，也有少量使用进口品种患者。

纳入标准：1）明确的肺部感染者；2）年龄≥18岁；3）抗菌药物单独使用莫西沙星注射液（集中采购、非集中采购、进口三者之一）且无药物过敏史。排除标准：1）死亡、未经医生同意私自要求出院或其他原因未完成规定疗程患者；2）同时合并多器官功能衰竭、肿瘤、肝肾移植、免疫缺陷等重大疾病者；3）合并其他感染者或使用除莫西沙星注射液之外的抗菌药物者；4）病史或病历资料不全者。

通过筛选后确定符合研究条件的有221例患者，根据用药情况不同分为3组，分别为A组（集中采购的莫西沙星注射液）74例，B组（非集中采购的莫西沙星注射液）75例，C组（进口莫西沙星注射液）72例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 治疗方案

3组患者在抗感染治疗上均使用莫西沙星注射液单一抗菌药物治疗，其中A组患者使用集中采购莫西沙星注射液（规格250 ml∶0.4 g，价格35.27元/支）；B组患者为非集中采购的国产莫西沙星注射液（规格20 ml∶0.4 g，价格215.4元/支），使用前需要将药物溶于0.9%氯化钠注射液250 ml中；C组为进口莫西沙星注射液（规格250 ml∶0.4 g，价格196.7元/支）。3组患者的疗程分别为（7.31±2.92）、（8.07±3.23）和（7.80±3.09）d，平均7～8 d。3组患者均为1次/d用药，对于患者的其他不适症状，给予相应对症处理。

1.3 疗效判定标准

疗效判断的依据是给予抗菌药物治疗后是否有效，同时参考孙传兴[5]疾病治疗后的疗效判定标准并结合患者在住院治疗前后的症状表现、检验结果、胸部X线或CT情况综合评估，疗效分为4个等级。治愈：治疗后患者体温恢复正常，不适症状消失，检验结果各项数据恢复正常，肺部病灶较治疗前明显吸收；显效：用药后体温恢复正常，不适症状明显好转，检验结果中部分数据未完全恢复正常，肺部病灶较治疗前吸收；好转：治疗后症状好转，但检验结果仍然超出正常范围，肺部病灶未见吸收；无效：治疗后患者症状无明显改善，后续改用其他药物治疗或转到其他机构进行治疗。治疗有效率（%）=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 成本确定

成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。其中直接成本包括直接医疗成本和直接非医疗成本。直接医疗成本是指患者在医疗机构内的诊疗费、检查费、药品费用以及护理费等。作为肺部感染患者，门诊医生诊断的重要依据是胸部影像资料。3组患者的平均疗程在7～8 d，除抗菌药物费用以及治疗基础疾病产生的费用有差异外，其他费用（包括诊疗费、检查费、护理费用等）差异较小，且由于患者情况各不相同，大多数患者合并基础疾病，与抗感染治疗无关的治疗成本可能会对结果造成一定偏差。为避免数据偏差，本研究从医疗机构角度出发，以直接医疗成本中的抗菌药物费用为研究成本[6]。按照2018年1月本院药品零售价格计算成本。

1.5 不良反应评估

观察患者在使用药物之后的临床症状表现和体征反应，统计有无不良反应发生。根据相关实验室检查指标、胸部X线或CT结果，综合评估，确定不良反应的发生是否与所用药物有关。

1.6 决策树模型分析

决策树模型根据逻辑关系将分析问题绘制成树形，按照从树根到树梢的顺序，列出所有可能事件的发生过程和概率，然后计算各节点治疗选项的潜在健康产出和成本。通过决策树模型可以将各方案的成本、效果清晰地呈现出来。决策树模型由决策节点、机会节点和结果节点组成。具体操作步骤包括：1）明确需要决策的问题；2）根据所分析问题的逻辑关系构建决策树；3）按照从起点至终点的顺序列出所有可能事件的发展过程及其概率；4）计算各方案分支的健康产出和成本，从而得出成本-效果比；5）改变研究中的成本或疗效数值进行敏感性分析，来检验研究结果的准确性，增加决策可信度[7]。

1.7 成本-效果分析和敏感性分析

成本-效果分析是对两种或几种不同治疗方案进行经济和效果的比较，选择更经济有效方案的一种分析方法[8]。成本-效果比是成本-效果分析中的一个重要参考指标，在多数情况下，比值越低，表示获得一单位效果需要的成本越低，该种治疗方法就越有研究和推广的价值。增量成本-效果比是以成本最低的方案组为参照，比较其他组与成本最低组之间成本差与效果差的比值[9]。敏感性分析是通过改变方案中的主要参数或变量，观察结果是否受到影响的不确定分析方法，目的是检验结果的可靠性[10]。

1.8 统计学分析

采用SPSS 23.0对收集的各类数据进行分析处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用F检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。采用TreeAge Pro 2011版软件绘制决策树图，并进行决策树模型分析。

2 结果

2.1 治疗有效率

3组治疗有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者治疗有效率比较

2.2 不良反应

3组患者在住院治疗过程中不良反应情况发生较少，且未发生严重不良反应，一些不适症状在停止给药后也迅速得到了缓解，对总体的治疗效果影响较小，忽略不计。

2.3 决策树分析

以A、B、C 3组药物治疗肺内感染的期望成本和效果来构造决策树模型，将3组药物的决策分析过程通过模型表示出来，然后计算3组治疗方案的期望成本，进行成本-效果分析。见图1。

图1 3组治疗方案的决策树示意

2.4 期望成本计算

根据决策树模型，计算各方案的期望成本。CA组=282.16×1.4%+237.79×83.8%+227.65×14.9%=237.14；CB组=1 812.77×86.7%+2 200.77×10.7%+1 978.62×2.7%=1 860.58；CC组=2 748.1×2.8%+1 998.63×84.7%+1 919.78×12.5%=2 009.76。

2.5 成本-效果分析

在3组方案中，期望成本分别为237.14元、1 860.58元、2 009.76元，治疗有效率分别为85.1%、86.7%和87.5%。成本-效果比A组最小，C组最大。增量成本-效果分析以最低成本A组为参照，B组和C组增量成本-效果比大于A组成本-效果比，说明A组治疗方案更具经济性。见表3。

表3 3组方案的成本效果分析

2.6 敏感性分析

本研究分别以成本减少15%、有效率减少15%以及成本和有效率同时减少15%对结果进行敏感性分析。敏感性分析结果与成本-效果分析结果基本一致，表明成本-效果分析结果可靠。见表4。

表4 敏感性分析结果

3 讨论

进入新世纪以来，我国经济飞速发展，经济发展的同时带动医疗水平也在快速提高，各种新药物、新剂型也在不断地开发和研制中，但由于人类活动的影响、外部环境的变化、抗菌药滥用、各种微生物不断地变异等因素，肺炎的发病率和病死率并没有下降[11]，这些原因也导致临床抗感染治疗面临许多困难。

莫西沙星是一种8-甲氧基氟喹诺酮化合物，作为新一代的喹诺酮类抗菌药，对多种致病菌有良好的抗菌活性，8位的甲氧基不仅提高了莫西沙星的抗菌活性，也减少了光毒性不良反应。莫西沙星经吸收后，能在体内快速生成拓扑异构酶的络合物，间接起到杀灭细菌作用[12-13]。莫西沙星经吸收后在感染部位能达到较高的浓度[14]，尤其是在肺部组织内，药物的浓度相比血液中高出数10倍，明显高于其他氟喹诺酮类抗菌药物[15]。

在莫西沙星的不良反应研究中，黄骞[16]、陈启迪和郭晓靖等[17]研究指出在使用莫西沙星时，大部分的不良反应发生于60岁以上老年人，且都发生在用药时间段内，停药后不良反应则随之缓解消失，不会对身体造成较大的损伤。赵东玲等[18]认为莫西沙星神经系统不良反应之所以多发于中老年人，是由于中老年患者体内脂肪组织比重增加，莫西沙星具有一定的脂溶性，能通过血脑屏障进入脑组织；同时老年患者大多存在动脉硬化性疾病以及潜在的脑血管病，在药物作用下更易发生神经系统异常反应。王宝华等[19]和陈春燕等[20]指出莫西沙星不良反应中静脉用药高于口服用药，可能由于静脉用药后，血药浓度迅速升高或者与滴速过快有关；同时临床诊疗中的不合理用药也导致了不良反应事件的发生。综上所述，莫西沙星的不良反应多发于老年人，在临床诊疗中是可以进行早期干预和预防的，临床医生在选择抗生素时，需要严格按照适应证用药，要指导患者合理用药；对于特殊人群，需要制定个体化给药方案，密切关注患者身体情况，在保证安全情况下合理使用[21]。

成本-效果分析中的最优方案不但需要安全性高，疗效可靠，还必须具有经济性，本研究中以肺部感染患者的治疗有效率为效果指标来比较3种莫西沙星的经济性和有效性。根据表2可知3组莫西沙星的治疗有效率差异无统计学意义，表3可知3组的成本-效果比分别为2.79元、21.46元、22.97元，可以看出A组成本效-果比小于B、C组，从而得出A组更具有性价比。但C/E值小并不意味着是最佳方案，当成本增加而效果也随之增加时，需要考虑每增加1个效果单位所花费的成本，即△C/△E，如果△C/△E大于最小成本组的C/E值，则表明该组与最小成本组比较不具有经济学优势，反之则表明该组与最小成本组比较具有经济学优势。本研究中B组和C组的增量成本-效果比均大于A组的成本-效果比，说明B、C两组增加的效果不值得付出那么多的治疗成本[22]，即与成本最低的方案A相比，B、C两组不具有经济性。

公立医院药品集中采购制度从2001年始实施至今，已有20年之久。为保证进入集中采购目录药品的安全性和有效性，国家要求申请进入集中采购目录的药品必须进行药物一致性评价，即与原研药相比，要符合生物等效性试验的标准[23]。但一些学者[24-25]认为我国现行的药物一致性评价在评价方法上、试验的精准度上以及各种工艺上仍存在一定的缺陷。本研究通过获取真实世界的患者用药信息，对集中采购莫西沙星在治疗肺部感染方面的有效性进行了评价分析，为临床医生在诊疗过程中提供了一定的参考。

我国地域广阔，人口众多，各地区之间的自然条件、地理状况差别较大，再加之政策引导等各种原因导致我国东西部发展之间存在一定的差距[26]。医疗资源和经济发展一样，东部沿海地区和西部偏远地区也存在一定的差距。对于西部经济发展相对欠发达的地区，更能体会到药品集中采购所带来的福利。以本研究的集中采购莫西沙星注射液为例，其单价相比非集中采购和进口价格下降了180.13元和161.43元，以平均住院时间7 d计算，单莫西沙星注射液7 d就可以节省1 200元左右的费用。本研究结果也证实集中采购药物在价格大幅度降低的同时，有效率也基本能达到非集中采购和进口药物标准，且未发现较严重的不良反应。这无疑为患者以及医保部门节省了一笔不小的开支，让低收入家庭在需要相关治疗时能有更多的选择。

本研究为回顾性研究，相关病例资料经条件筛选后，符合研究目的病例资料较少，加之患者病情轻重不同、症状也有差异，且大多合并有基础疾病，可能会对研究结果产生一定的影响。后续还需要收集更多符合条件的病例资料给予验证，以探索治疗肺部感染更加合理经济有效的治疗方案。