1型糖尿病患者健康效用值系统综述与Meta分析

王凯旋 刘世贤 史 钊 李顺平*

1型糖尿病原名胰岛素依赖型糖尿病，是一种多由T淋巴细胞介导的胰岛β细胞受损导致胰岛素分泌绝对不足的自身免疫性疾病[1]。1型糖尿病可发生于任何年龄，但通常为儿童或年轻人群。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）发布的第9版全球糖尿病地图显示，1型糖尿病约占糖尿病患者总数的10%，全球有110余万儿童和青少年患有1型糖尿病[1]。中国1型糖尿病全年龄层发病率为0.93/10万人年，发病率最高的年龄段为0～14岁[2]。1型糖尿病作为一种慢性疾病，严重影响患者的健康相关生命质量。

健康效用值反映的是人们对某种健康状态的偏好程度，取值范围是0～1[3]。健康效用值是成本-效用分析的重要参数，因此，本研究对全球范围内1型糖尿病患者的健康效用值进行系统综述与Meta分析，以期为卫生经济学评价提供参考数据，促进卫生资源的优化配置。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Scopus、中国期刊全文数据库、中文期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、CBM数据库，系统查找国内外公开发表的有关1型糖尿病健康效用值的研究，检索时限为建库至2020年9月16日。检索词采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括：生命质量、健康效用值、质量调整生命年、1型糖尿病等；英文检索词包括：Quality of Life、Health state utility、QALYs、Type 1 diabetes mellitus等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象：1型糖尿病患者；2）研究类型：研究设计类型不限；3）结局指标：1型糖尿病患者的健康效用值，采用时间均衡法（TTO）、标准博弈法（SG）等直接测量法，或五维健康量表（EQ-5D）、六维健康调查简表（SF-6D）、健康效用指数（HUI）、健康质量指数（QWB）、15D量表等量表测量。

排除标准：1）非中英文文献；2）重复发表；3）无法获得全文和数据；4）系统综述等非原始性研究；5）无法获得健康效用值，即研究未计算患者的健康效用值或仅报道单一维度的结果。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员采用EndNote独立筛选文献和提取资料，并交叉核对，如遇分歧则与其他研究员讨论决定。首先对文献进行剔重，其次根据题目和摘要进行初筛，最后查找全文复筛来确定最终纳入的文献。使用自制的资料提取表对纳入文献信息进行提取，提取内容包括：第一作者及发表年份、研究地区、研究设计、样本量、男性受访者占比、年龄、测量工具、健康效用值均值和标准差。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

本研究偏倚风险评价采用美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推荐的横断面研究质量评价清单。AHRQ清单包括11个条目，如果回答“是”则为“1分”，回答“否”或者“不清楚”，则为“0分”；对于第5条，如果回答“是”或者“不清楚”则为“0分”，回答“否”，则为“1分”。11个条目的分数相加即为总得分，总得分0～3分，代表低质量的研究；总得分4～7分，代表中等质量的研究；总得分大于7分，则代表高质量的研究[4-5]。

1.5 统计学分析

采用Stata 15.1进行Meta分析，以效应值及其95%CI作为效应统计量。采用χ2检验（检验水准α=0.1）和I2统计量判断异质性。若P≥0.1、I2≤50%，说明研究间无统计学上的异质性，采用固定效应模型分析；若P＜0.1、I2＞50%，说明研究间有统计学上的异质性，采用随机效应模型分析[6]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检获得1 638篇文献，剔重后获得1 030篇，阅读题目和摘要初筛获得119篇，查阅全文最终纳入22篇[7-28]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。最早发表于2002年，近5年发表量迅速增加。研究设计以横断面研究为主，多在欧美国家开展，中国仅有一项[18]。测量工具包括TTO、EQ-5D、SF-6D、HUI3、健康指数量表自填版本（QWB-SA）、15D量表，其中EQ-5D的使用频次最高（73%）。所测健康效用值的范围为0.672～0.950。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入研究的质量整体较好，得分位于6～9分，中等质量文献10篇，高等质量文献12篇。见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 健康效用值的Meta分析

纳入Meta分析的1型糖尿病健康效用值见表3，Meta分析结果见图2。异质性检验结果显示，χ2=25 740.210，P=0.000，I2=99.9%，因此采用随机效应模型，1型糖尿病患者的健康效用值为0.846（95%CI：0.798～0.893）。

图2 1型糖尿病健康效用值的Meta分析

表3 1型糖尿病健康效用值

续表3

由于研究间存在较大的异质性，因此根据测量工具分亚组进行Meta分析。QWB-SA量表测得的健康效用值最小，Meta分析的最终结果见表4。

表4 不同测量工具健康效用值的Meta分析结果

3 讨论

本研究对全球1型糖尿病患者的健康效用值进行系统评价，为药物经济学评价与卫生技术评估提供基础数据。结果显示，1型糖尿病患者的健康效用值为0.846（95%CI：0.798～0.893）。Smith-Palmer等[29]对1型糖尿病成年患者的健康效用值进行系统综述，无并发症患者健康效用值范围为0.90～0.98，并发症会导致患者的生命质量受损。相比之下，本研究年龄范围更广且进行Meta分析，证据等级相对更高。

亚组分析显示，测量工具差异是导致研究间异质性较高的重要因素。即使是同一研究对象，所采用的测量工具不同，健康效用值会呈明显差异[13,19]。如Li等[30]采用EQ-5D-5L、SF-6D和TTO测量乳腺癌患者的健康效用值，发现测量工具间的一致性较差。本研究文献中EQ-5D使用频次最高，而同一工具的不同版本测得的健康效用值也有所不同，如EQ-5D-3L和EQ-5D-5L在测量健康效用值时会产生显著差异[31]。对于未来的研究，EQ-5D-5L因其信息量大，可显著降低天花板效应，较EQ-5D-3L更可取。有效的健康效用值测量是进行卫生经济学评价的关键和基础，将直接影响其在卫生决策中的应用，因此选择能综合反映患者情况的测量工具尤为重要。

纳入文献仅有1项中国人群研究，使用EQ-5D-3L，由于发表年份较早，采用了日本健康效用积分体系，但健康效用积分体系受特定国家文化背景和价值观念的影响[32]。因此，今后若要在中国开展大样本、多中心的健康效用值测量研究，应根据疾病的并发症和严重程度等分亚组测量，并基于中国人群的健康效用积分体系计算健康效用值。

本研究存在一定的局限性：文献质量为定性评价，存在较大的主观性；纳入研究间的异质性较大，影响结果的稳定性。

综上所述，健康效用值是进行成本-效用分析的基础和关键，本研究结果可为疾病临床干预措施的卫生经济学评价、卫生政策制定以及卫生资源分配等提供高质量的研究证据。