临床路径在基层医院减少麻醉并发症中的应用价值※

叶福才 赵艳平 周锦辉 刘振华 蔡冬梅

临床路径在基层医院减少麻醉并发症中的应用价值※

叶福才 赵艳平 周锦辉 刘振华 蔡冬梅

【摘要】目的 探讨临床路径在基层医院减少麻醉并发症中的应用价值。方法 选取2014年5月至2015年6月广东省东莞市石碣医院收治的88例麻醉下行胆囊切除术的胆结石患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，各44例。观察组患者严格按照临床路径执行麻醉，对照组患者的饮食及护理无特殊规定，均由患者家属负责照料，比较两组患者麻醉效果、麻醉前后生理指标变化情况及麻醉并发症发生情况。结果 观察组患者的术后苏醒时间明显短于对照组，术中需追加麻醉比例明显低于对照组，对麻醉效果的满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；麻醉后，观察组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）均明显低于对照组，且麻醉后20 min的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者心率失常、脑供血不足、低氧血症、血肿、抽搐并发症发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 临床路径应用于基层医院外科麻醉中，不仅能有效避免患者麻醉前后生理指标大幅变化，而且能降低麻醉并发症发生，提高患者满意度。

【关键词】临床路径；基层医院；麻醉；并发症

广东省东莞市石碣医院，广东东莞 523290

手术是一种有效的治疗手段，然而手术治疗给患者带来了剧烈疼痛，因此麻醉术的应用成为了外科手术中必不可少的辅助措施。目前麻醉种类较多，依据麻醉部位分为硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉、臂丛麻醉、颈丛麻醉等［1-2］，其可以明显减轻患者痛苦，提高手术治疗效果，但在麻醉过程中常因麻醉剂量和药物选择随意性导致患者术后出现并发症，严重影响患者的治疗效果及生命安全。临床路径是医务人员需严格遵循的治疗模式［3-4］，包括患者入院检查、术前诊察、麻醉管理、手术治疗、术后随访、围术期护理等全程服务，其可以提高治疗效果，减少主观随意性操作带来的负面影响。严格执行临床路径可有效减轻患者疼痛及额外医疗费用，排除或降低治疗过程中的麻醉风险［5］。而我国基层医院目前缺少先进医疗设备，且医护人员的专业化水平较差，在外科手术治疗中易出现随意性错误，不仅耽误了最佳治疗时间，同时也增加了患者的痛苦和经济负担［6］。因此本研究基于大中医院临床路径的应用经验，就临床路径在基层医院减少麻醉并发症中的应用价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2015年6月我院收治的88例麻醉下行胆囊切除术的胆结石患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，各44例。观察组患者中，男18例，女26例，平均年龄（44±3）岁，平均病程（5.7±1.2）周；对照组患者中，男20例，女24例，平均年龄（43± 4）岁，平均病程（5.3±2.2）周。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 本科依据消化内科胆结石日常护理流程及手术麻醉相关规定，制订了临床路径管理细则，对两组患者分别实施不同路径的麻醉管理，术前体检剔除呼吸疾病患者，确定麻醉路径：采用硬膜外腔麻醉，即患者采取侧卧位，在中腹部胸9～11棘突间隙使用2%利多卡因20 ml进行局部硬膜穿刺麻醉，待患者进入深度麻醉后，在右上腹旁正中部位确定切口，剃毛，消毒并确定切口位置，铺设创巾，层层切开腹壁肌肉保持切口大小均匀，借用腹腔镜探查胆囊，防止组织粘连，然后利用止血钳固定胆囊，确定切口采用顺行性切除法排出胆结石，然后严格缝合，整理创口，做好消毒和引流完成闭腹。观察组患者严格按照临床路径执行麻醉，术前改变饮食习惯，避免食用含钙类食物如牛奶，戒烟酒、减少钙盐及胆固醇摄入等，术后给予保温护理，饮食方面以流食为主，禁食刺激性食物如辣椒等，并给予肌肉按摩护理以预防褥疮、局部肌肉僵硬及静脉血栓。对照组患者的饮食及护理无特殊规定，均由患者家属负责照料。两组患者术前均行心电图、血压、腹腔有无积水等检测；均行胆囊切除术，均以1%利多卡因+0.375%罗哌卡因复合液实施硬膜外麻醉。

1.3 指标观察 比较两组患者麻醉效果、麻醉前后生理指标变化情况及麻醉并发症发生情况。生理指标包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）及疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果比较 两组患者进入浅麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组患者的术后苏醒时间明显短于对照组，术中需追加麻醉比例明显低于对照组，对麻醉效果的满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 麻醉前后生理指标变化情况比较 两组患者麻醉前HR、MAP及麻醉后1、10、20 min VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；麻醉后，观察组患者的HR、MAP均明显低于对照组，且麻醉后20 min的VAS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉前后生理指标变化情况比较（±s）

表2 两组患者麻醉前后生理指标变化情况比较（±s）

HR（次/min） 　MAP（次/min）组别 例数 麻醉前 麻醉后 麻醉前 　麻醉后对照组 　44 　84±14 85.6±11.7 12.3±2.7 12.8±4.4观察组 　44 　84±4 84.7±2.1 12.3±1.2 12.3±1.7 t值 　 　1.093 　3.102 　 　1.021 　6.901 P值 　 　　＞0.05 　＜0.05　 　＞0.05 　＜0.05麻醉后VAS评分（分）组别 　　例数 　1 min 　10 min 　20 min对照组 　44 　2.1±0.7 　2.0±0.9 　1.9±0.6观察组 　44 　2.1±0.6 　1.9±0.5 　1.2±0.3 t值 　 　1.021 　0.987 　6.693 P值 　 　　＞0.05 　　＞0.05 　　＜0.05

2.3 麻醉并发症发生情况比较 观察组患者心律失常、脑供血不足、低氧血症、血肿、抽搐并发症发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉并发症发生情况比较

3 讨论

随着医疗卫生体制改革和福利待遇的提高，很大程度上解决了以往的“看病难、看病贵”等问题［7-8］，目前很多基层医院在医疗设备的配备上有了很大提升，但基层医院在外科手术中仍然易出现主观随意性或经验性判断，如易造成术后麻醉并发症，不仅降低了治疗效果，甚至还会导致患者病死。因此，规范基层医院诊疗工作，减少不必要的医疗事故是未来基层医院工作的重点。

基层医院尽管面临技术水平低，设备老旧及医疗人员文化程度低［9］，但是临床路径的应用，可提高麻醉前诊疗规范化，防止主观性及随意性麻醉用药现象，有效减少术中追加麻醉次数，降低过度麻醉导致的心律失常，同时良好的麻醉效果是外科手术执行的基础，可有效提高患者满意度和配合度［10］。麻醉及手术流程不能规范化执行，易引发多种并发症［11］。为了有效提高基层医院临床路径的严格执行，需对医护人员实施专业化培训，改善其随意性工作心理，认真做好临床路径实施记录，不仅要记录路径中面临的问题，同样要记录患者的反馈，最后综合评价并完善临床路径，将临床路径严格实施及责任化管理，以提高患者的治疗效果及医护人员的专业素养，从而提高患者的满意度。

临床路径在很多大型医院得以成功验证［12-13］，将其作为医疗护理治疗的共性化程序，是我国未来大中型医院及基层医院必须执行的医疗改革措施［14-15］。本研究结果显示，观察组患者的术后苏醒时间明显短于对照组，术中需追加麻醉比例明显低于对照组，对麻醉效果的满意度明显高于对照组，麻醉后HR、MAP均明显低于对照组，且麻醉后20 min的VAS评分显著低于对照组，心律失常、脑供血不足、低氧血症、血肿、抽搐并发症发生率均明显低于对照组。提示临床路径应用于基层医院外科麻醉中，不仅能有效避免患者麻醉前后生理指标大幅变化，而且能降低麻醉并发症发生，提高患者满意度。将临床路径引用到我院，实现了基层医院外科麻醉严格临床路径的成功先例，为今后临床路径在我院其他科室的推广应用奠定了基础，也为规范化现代基层医院麻醉外科操作指明了方向，实践结果证明临床路径在基层医院可以有效减少麻醉并发症的发生率，可以在我国基层医院发展中长期推行。

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Application Value of Clinical Pathway in Reducing the Complications of Anesthesia in Primary Hospital

Ye Fucai Zhao Yanping Zhou Jinhui Liu Zhenhua Cai Dongmei

【Abstract】Objective To investigate the application value of clinical pathway in reducing the complication of anesthesia in primary hospital.Methods Selected June may 2014 to 2015，Guangdong Province，Dongguan City Shijie hospital were 88 cases of anesthesia gallbladder resection surgery in patients with gallstones as the object of study，divided into the observation group and the control group according to random number table method，44 cases in each.Observation group were strictly in accordance with the clinical pathway implementation of anesthesia，the control diet and nursing care of patients without special provisions，by the families of patients with responsible for the care of，compared two groups of patients with anesthetic effect，anesthesia and physiological changes and anesthetic complications.Results But the patients in the observation group postoperative recovery time was significantly shorter than the control group，additional anesthesia was significantly lower than that of the patients in the control group，the anesthesia effect of satisfaction was significantly higher than the control group，the differences were statisticallysignificant（P＜0.05）；after anesthesia，the observation group of patients with heart rate，mean arterial pressure were significantly lower than the control group，pain visual analogue scale and 20 min after anesthesia were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the observation group of patients with arrhythmia，cerebral ischemia，hypoxia，blood swelling and convulsion complication rate were significantly lower than control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions Application of clinical pathway in primary hospital surgical anesthesia，not only can effectively avoid patients with significant changes in physiological indexes before and after anesthesia，and can reduce the incidence of anesthesia complications，improve patient satisfaction.

【Key words】Clinical pathway；Primary hospital；Anesthesia；Complications

【中图分类号】R614

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.042

基金项目：※2014年广东省东莞市科技局医学科研项目，编号：2014105101211