初次复治涂阳肺结核初治失败原因分析※

王玉红 董雅坤 王智慧 杨帆 谢兰品 王秋梅 池跃朋 梁亚充

初次复治涂阳肺结核初治失败原因分析※

王玉红 董雅坤 王智慧 杨帆 谢兰品 王秋梅 池跃朋 梁亚充

目的探讨初次复治涂阳肺结核患者初治失败原因，为提高肺结核的治愈率及结核病的防治管理工作提供依据。方法收集2014年1月至2015年12月河北省胸科医院收治的第1次复治痰液或支气管肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸染色阳性患者的临床病历资料，并对其进行分析。结果共收集病例267例，大部分为农民，123例患者合并其他疾病，其中合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）最常见。53.6%患者有不规律治疗史，因主观因素自行停药患者占不规律治疗患者的71.2%，不能耐受药物不良反应者占23.2%，医源性原因占5.6%，药物不良反应以胃肠道反应、肝功能损伤为主，在结核分枝杆菌培养阳性患者中对抗结核药物任一耐药率为45.6%。结论主观因素、药物不良反应、医源性原因、合并基础疾病、细菌耐药、诊断错误是初次复治涂阴肺结核患者初治失败的主要原因。

肺结核；初次复治；初治失败；原因

结核病是严重危害人类健康的传染性疾病，我国是全球第二大结核病高负担国家，自从我国推行督导短程化疗（DOTS）策略以来我国的结核病防治工作取得了很大进步，但仍有部分患者因各种原因导致初治失败，复治涂阳培阳患者反复出现，使其敏感的药物很快耐药，出现耐药肺结核，甚至耐多药、广泛耐药肺结核。本研究通过分析复治肺结核，特别是初次复治肺结核患者初治失败原因，旨在提高肺结核的治愈率，为结核病的防治管理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2015年12月河北省胸科医院收治的第1次复治痰液或支气管肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸染色阳性患者。复治肺结核[1]指有下列情况之一者：因结核病不合理或不规律使用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。

1.2 研究方法患者入院后由临床医师收集病历资料，包括患者一般情况、病史（包括病程、既往用药史、过敏史、疗程、药物不良反应、治疗效果、停药原因）、合并症及细菌学。

1.3 初治肺结核不规律治疗判断以肺结核诊断和治疗指南[2]初治菌阴或菌阳肺结核推荐方案和疗程为标准，化疗方案不合理、疗程不足、全疗程中累计服药次数少于应服次数 90%的患者均为初次不规律治疗。不规律治疗者从主观因素（包括重视不够、依从性差、自行停药等）、不能耐受药物不良反应、医源性因素（方案不合理、疗程不足）3个方面因素进行分析。

1.4 细菌培养及药物敏感性试验培养采用BACTEC MGIT960培养基进行，培养基由试剂厂家提供。进行药物敏感性试验的药物分别为链霉素（SM）、异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、力克肺疾（DPC）、左氧氟沙星（LFX）、利福布汀（RFT）、丁胺卡那霉素（AM），每种药物分为低浓度、高浓度两种，以每一种药物的低、高浓度耐药1+为耐药。任一药物任一浓度耐药即为药物耐药，所有药物两种浓度均敏感即为药物敏感。

2 结果

2.1 一般资料共收集病例267例，其中男199例，女68例，年龄11～97岁，平均（46.8±1.5）岁，已婚227例，未婚40例。

2.2 职业分布农民209例，退休人员11例，学生10例，公务员3例，个体户4例，工人7例，教师及专业技术人员2例，公司职员4例，司机2例，服务人员2例，其他13例。

2.3 地区分布石家庄 105例，保定 49例，邯郸34例，邢台44例，衡水22例，沧州8例，承德5例。

2.4 病程6个月以下11例，6个月至1年31例，1～2年54例，2～3年41例，3～9年77例，10～20年18例，20年以上35例。

2.5 合并其他疾病情况其中123例患者合并其他疾病，具体见表1。

表1 123例患者存在合并症情况[例(%)]

2.6 痰培养结果2例为非结核分枝杆菌；237例为人型结核分枝杆菌；28例培养阴性。结核分枝杆菌培养阳性率为89.4%。

2.7 复治类型及药敏情况265例患者复治类型及药敏情况见表2。

表2 265例患者复治类型及药敏情况[例(%)]

2.8 不规律抗结核治疗因素分析不规律治疗患者共计 142例。因主观原因（包括自觉症状好转、症状加重、症状无明显变化、经济原因、不能坚持用药、间断用药等）引起的不规律治疗共计101例（71.2%），不能耐受药物不良反应者33例（23.2%），医源性原因8例（5.6%）。

2.9 药物不良反应类型药物不良反应类型见表3。

3 讨论

复治肺结核治疗效果差，治疗费用高，且可导致耐药肺结核病传播，因此提高初治肺结核治愈率，越来越得到临床医师的重视。本研究通过对267例初次复治肺结核患者的临床资料分析，认为初治失败的主要原因有以下几个方面。

表3 33例药物不良反应类型[例(%)]

3.1 主观因素本研究统计不规律治疗患者143例，占总人数的53.6%，比尹洪云[3]报道的45.8%略高，且因主观因素自行停药患者占不规律治疗患者的71.2%，考虑可能与患者大部分为农民有关，其文化水平低，对结核病的认识不够，对结核病的危害性了解不深，对结核病的治疗缺乏基本知识和正确认识，部分患者对就医有抵触心理而不去复查等因素有关。不规律治疗是产生复治及耐药的重要原因[3]，所以需加强宣传教育力度，除对患者进行健康教育外，对家庭人员进行实时教育，并要求家庭成员实施对患者进行监督，监督其按时服药、定期复查，这对疾病的防治会起到重要作用。

3.2 药物不良反应抗结核药物不良反应发生率较高，有报道其不良反应发生率为37.4%[4]。本研究发现因不能耐受药物不良反应者而导致初治失败的患者占不规律治疗患者的23.2%，因此药物不良反应也是导致患者初治失败的重要原因。本研究药物不良反应以胃肠道反应、肝功能损伤、皮疹、药物热为主，其中胃肠道反应最多，与报道[4]相符，这些不良反应导致部分患者不能耐受而停药，部分患者用药不规律、非标准化，继而发展成为复治。降低药物不良反应发生率，适当给予对症治疗，可提高患者药物耐受性，从而提高治疗率。

3.3 医源性因素及合并基础疾病医源性因素引起初治失败的主要因素有方案组合不合理、过早停药、出现耐药未及时更换方案。在本研究统计的因医源性原因引起的不规律用药有8例患者，有6例患者合并其他疾病，其中3例合并糖尿病、1例合并癫痫病、1例合并慢性乙型病毒性肝炎、1例合并血小板减少。近年来，肺结核合并其他疾病越来越多，有些疾病可延长抗结核治疗疗程，有些疾病会加重抗结核药物不良反应，这就需要临床医师加强专业技术学习，根据患者病情制订个性化治疗方案。旧标准方案治疗复发病例也是因为医源性因素引起的，考虑与旧标准方案治疗疗程较长有关。本研究发现在复发患者中，46.4%患者合并基础疾病，特别是患有糖尿病、COPD患者较多，这部分患者免疫功能差，应该是该人群结核复发的重要原因。

3.4 细菌耐药研究发现，结核菌耐药也是引起初治失败的重要原因。我国第五次结核病流行病学调查显示对检测的11种抗结核药物的任一耐药率为42.1%，初治患者为42.7%，复治患者为38.5%[5]。本研究中培养阳性患者对抗结核药物任一耐药率为45.1%，与全国流调结果略高，但发现原发耐药患者 6例（2.5%），考虑与我国现行初治患者不做药敏试验的传统做法有关，因此建议有条件的初治肺结核患者或高度怀疑存在结核菌耐药患者均应进行抗结核药物敏感性试验。本研究发现，初次复治患者中经标准化方案治疗的患者细菌耐药率较非标准方案及不规律治疗的患者细菌耐药率明显升高，说明药物会诱导细菌耐药，这与缪梓萍等[6]的报道一致。因此应积极行药敏试验，及时发现细菌耐药，选择合适的治疗方案，提高初次治疗患者治愈率。

3.5 诊断错误在267例诊断为肺结核患者中，2例患者痰培养结果为非结核分枝杆菌感染，此患者初治失败考虑与诊断错误有关，非结核分枝杆菌肺病与肺结核在临床表现、影像学表现均有相似之处，且痰或灌洗液抗酸染色只能区分是否有抗酸阳性菌，不能区分结核与非结核分枝杆菌。非结核分枝杆菌病的检出率逐年升高，2010年流行病学调查结果显示，非结核分枝杆菌占分枝杆菌的22.9%[5]。由于对非结核分枝杆菌的认识不足及实验室菌种鉴定水平不高，使得近 25%的非结核分枝杆菌病误诊为结核病[7]。因此，在合并COPD、支气管扩张等肺病疾病时，需要排除非结核分枝杆菌感染。

综上所述，主观因素、药物不良反应、医源性原因、合并基础疾病、细菌耐药、诊断错误是初次复治涂阳肺结核患者初治失败的主要原因。

[1] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:52-53.

[2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志,2013,20(2):7-11.

[3] 尹洪云,肖和平,刘一典.首次复治肺结核病例分布特征及原因分析[J].中国防痨杂志,2008,30(1):85-87.

[4] 熊姿,白丽琼,王孝君.115例初治涂阳肺结核患者抗结核药物不良反应发生率和影响因素研究[J].实用预防医学,2015,22(5):537-540.

[5] 王黎霞,成诗明,陈明亭,等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

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[7] 肖和平.关注非结核分枝杆菌感染的危害性[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(8):563.

Factors influencing the failure of initial treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen

Wang Yuhong Dong Yakun Wang Zhihui Yang Fan Xie Lanpin Wang Qiumei Chi Yuepeng Liang Yachong

ObjectiveTo investigate factors influencing the failure of initial treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen,and to increase cure rate of retreatment pulmonary tuberculosis patients,and to provide evidence for strengthen management work of prevention and treatment.Methods We collected and analysed clinical information of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen in Hebei Chest Hospital from January 2014 to December 2015.ResultsWe collected 267 first retreatment pulmonary tuberculosis patients,most of them were farmers.123 patients had complications and the most common complications were diabetes and COPD.53.6% of the patients had irregular antituberculosis treatment history,there were 71.2% patients had irregular antituberculosis treatment because of subjective factors,there were 23.2% because of drug-related adverse effects,there were 5.6% because of iatrogenic etiology.The major drug-related adverse effects were gastrointestinal reactions and liver damage.In Mycobacterium tuberculosis culture positive patients,the any drug resistance rate was 45.6%.Conclusions Subjective factors,drug-related adverse effects,iatrogenic etiology,complications,bacterial resis- tance and error of diagnosis are the factors influencing the failure of initial treatment of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatmen.

Pulmonary tuberculosis;First retreatmen;Initial treatment failure;Factor

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.037

河北省胸科医院，河北石家庄 050041

河北省科技计划项目（编号：132777249）

王玉红（1982.12-），硕士学位，主治医师。研究方向：肺结核

谢兰品（1963.4-），本科学历，主任医师，教授。研究方向：肺结核。E-mail：392512868@qq.com