经脐单孔单通道腹腔镜阑尾切除术的治疗效果

金雄伟 张 浩 杨祚豪 梁 江

经脐单孔单通道腹腔镜阑尾切除术的治疗效果

金雄伟 张 浩 杨祚豪 梁 江

目的通过与三孔腹腔镜阑尾切除术比较，分析经脐单孔单通道腹腔镜阑尾切除术的治疗优势。方法随机抽取2013年7月至2015年7月于东莞康华医院行经脐单孔单通道腹腔镜阑尾切除术、三孔腹腔镜阑尾切除术患者各40例为研究对象，分别标记为单孔组与三孔组，比较两组患者术中、术后相关指标、并发症发生情况及术后病理结果。结果单孔组与三孔组患者术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、并发症发生率、病理结果比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；单孔组患者手术时间为（58±10）min、切口满意度评分为（4.6±0.4）分，较三孔组的（50±12）min、（3.2±0.8）分高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；单孔组无止痛药物应用患者，三孔组止痛药物应用率12.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论经脐单孔单通道与三孔腹腔镜阑尾切除术均具有微创、术后并发症少、术后恢复快的特点，但前者术后无需使用止痛药物且切口美容效果更好。

经脐单孔单通道腹腔镜阑尾切除术；三孔腹腔镜手术；阑尾炎；切口满意度

腹腔镜手术因其微创、并发症少、术后恢复快，已逐渐代替传统切除术成为阑尾炎外科治疗的主要手段[1]。起初腹腔镜手术多采取三孔法，随着微创技术不断发展，单孔腹腔镜手术成为可能，利用天然通道——脐可达到无瘢痕手术效果，近年来该术式临床应用越来越多且发展较快[2]。临床实践表明，不同入路腹腔镜手术微创程度、操作技巧方面存在一定差异，且关于哪种腹腔镜入路方式效果更好有一定争议。本研究就经脐单孔单通道腹腔镜阑尾切除术的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排出标准纳入标准：①经影像学、腹腔镜及术后病理证实为阑尾炎；②均符合三孔或单孔腹腔镜阑尾切除术适应证；③患者知情且签订了手术同意书。排除标准：①同时行腹腔镜胆囊切除术等其他手术；②机体凝血功能障碍；③手术耐受性差或不能耐受；④心肺功能、肝肾功能严重异常等。

1.2 一般资料随机抽取2013年7月至2015年7月于东莞康华医院行经脐单孔单通道腹腔镜手术（单孔组）、三孔腹腔镜手术（三孔组）阑尾炎患者各40例。单孔组患者中男22例，女18例；年龄12～50岁，平均（32±10）岁；体重46～85 kg，平均（57±5）kg。三孔组患者中男20例，女20例；年龄14～55岁，平均（33±9）岁；体重45～86 kg，平均（57±5）kg。两组患者性别、年龄、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

1.3.1 三孔组全身麻醉，常规消毒铺巾。于脐下缘行1 cm左右切口，穿刺建立气腹，腹内压设置为10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将 10 mmTrocar置入此穿刺孔。随后 30°腹腔镜置入以探查腹腔情况，腹腔镜下于患者右侧腹直肌外侧缘脐平面作一1.2 cm切口，置入12 mmTrocar，将其作为主操作孔，于耻骨联合上2～4 cm处置入5 mmTrocar，将其作为辅助操作孔。上述两孔穿刺位置往往根据阑尾位置进行微调，辅助操作孔穿刺避免损伤膀胱。让患者保持头低足高30°，左倾15°～30°。对于有腹腔积液患者先予以吸净，提起阑尾，用超声刀紧贴阑尾离断阑尾系膜至阑尾根部（便于阑尾从套管取出），阑尾根部用套扎线套扎，远端0.3 cm处超声刀切断阑尾，残端不包埋，阑尾从主操作孔 Trocar套管内直接取出。

1.3.2 单孔组麻醉方式、二氧化碳气腹建立、体位选择与三孔组一致。于脐下缘行1.2 cm切口，穿刺置12 mm Trocar，置入直角腹腔镜，该腹腔镜镜身有一5 mm通道，可插入加长超声刀（45 mm）和加长肠钳、抓钳、吸引器等。腹腔镜下先根据阑尾位置、周围粘连程度评估单孔法切除阑尾可能性，决定行该术式后先用抓钳将阑尾尖端提起，用套扎线套扎尖端，于体表定位在右下腹用Endoclose（腹壁缝合器）穿刺将套扎线牵出，悬吊阑尾，充分暴露系膜及根部，用超声刀紧贴阑尾离断阑尾系膜至阑尾根部，阑尾根部同样用套扎线套扎，阑尾从主操作孔 Trocar套管内直接取出。单孔操作相关图片如下图1-8。

1.4 观察指标观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、切口满意度评分、止痛药物应用、腹腔脓肿、切口感染、引流管留置情况及术后病理结果。其中切口满意度评分于术后1周复查时由患者评价，总分5分，1分表示不满意，5分表示十分满意。

1.5 统计学分析应用 SPSS 19.0统计软件进行分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1：手术器械；图2：套扎线悬吊阑尾，超声刀离断阑尾系膜；图3：Endoclose将悬吊阑尾的套扎线牵出；图4：超声刀紧贴阑尾离断阑尾系膜至根部；图5：另一个套扎线套扎阑尾根部；图6：套扎阑尾根部时手术场景；图7：从Trocar套管内直接拖出阑尾；图8：缝合脐部切口

2.1 术中及术后相关指标单孔组与三孔组患者术中出血量、术后肠道功能恢复时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；单孔组患者手术时间明显长于三孔组，切口满意度评分明显高于三孔组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后相关指标比较(±s)

表1 两组患者术中及术后相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)术后肠道功能恢复时间(h)切口满意度评分(分)三孔组 40 50±12 4.2±2.8 26±8 3.2±0.8单孔组 40 58±10 3.5±1.1 24±9 4.6±0.4 t值 2.989 1.472 1.488 9.899 P值 0.004 0.145 0.141 0.000

2.2 止痛药物应用、切口感染及引流管留置情况 单孔组患者止痛药物应用率明显低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者切口感染、腹腔脓肿并发症发生率及引流管留置率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者止痛药物应用、切口感染及引流管留置率比较[例(%)]

2.3 术后病理结果两组患者术后病理结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后病理结果比较[例(%)]

3 讨论

过去较多临床医师认为开腹阑尾切除术成熟度高，切口小且术中出血量少，无需行腹腔镜手术。随着腹腔镜设备及技术不断更新，腹腔镜阑尾切除术在肥胖患者、阑尾找寻难度大或合并其他疾病的阑尾炎患者治疗中发挥了显著优势，腹腔镜下对腹腔全面探查极大提高了阑尾炎诊断率及治愈率[3]。且近年来腹腔镜阑尾切除术从三孔逐渐向双孔、单孔发展，特别是经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术有单孔多通道和单孔单通道两种。本研究单孔组病例均采用单孔单通道手术方式，其优势在于：①相比传统三孔腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术主要把体表多个穿刺孔位置集中于脐部，即操作孔仅有1个，腹壁无切口，相对更微创，能有效减少腹壁出血等并发症发生[4-5]。②经脐单孔腹腔镜手术利用自然通道、天然瘢痕——脐部开展手术，手术瘢痕隐蔽，且切口愈合后会被脐部原有皮肤褶皱覆盖，腹壁无瘢痕，美容效果好[6]。③经脐单孔多通道手术一般需在脐部作一2～2.5 cm切口，置入3个5 mm Trocar进行手术，不仅因“筷子效应”器械会互相干扰，且脐部瘢痕较大。④若术中探查发现不宜开展单孔腹腔镜阑尾切除术或手术遇到困难时可直接转为两孔或三孔腹腔镜手术[7]。

王继元等[8]认为，慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎早期等建议行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。本研究结果显示，单孔组术中出血量、术后肠道恢复时间与三孔组比较差异无统计学意义，充分体现腹腔镜微创、术后恢复快的特点，而不同入路方式影响无明显差异，但单孔组术中出血量明显少于三孔组，表明单孔相比三孔腹腔镜更微创，这与单孔腹腔镜阑尾切除术无需对腹壁行切口有关。本研究单孔组患者切口满意度评分明显高于三孔组，表明经脐单孔腹腔镜手术切口美容效果更好，与孟凡强等[9]的研究结果基本一致。另外，单孔组患者止痛药物使用率明显低于三孔组，这可能与经脐单孔腹腔镜阑尾切除术切口少有关。同时单孔组无感染发生，一方面除了手术切口小、减少感染可能性外，另一方面与术中阑尾切除后避免阑尾与切口直接接触及污染腹腔其他位置有关[10]。

临床实践发现，经脐单孔腹腔镜手术相比三孔腹腔镜阑尾切除术难度大，这对外科医师操作水平提出了较高要求。单孔腹腔镜手术因失去了传统腹腔镜手术“三角操作”的优势，所以需要采用最简单实用的方法进行手术，尽量避免缝合、打结等复杂操作。采用套扎线悬吊阑尾、超声刀离断阑尾系膜避免出血、套扎线套扎阑尾根部、从12 mm套管直接拖出阑尾标本等技术，使该手术步骤得到简化，手术难度明显降低。

综上所述，经脐单孔单通道与三孔腹腔镜阑尾切除术均具有微创、术后并发症少、术后恢复快特点，但前者术后无需使用止痛药物且切口美容效果更好。

[1] 钟丰云,邢春根,吴永友,等.完全经脐单孔腹腔镜阑尾切除术30例报告[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(3):218.

[2] 于俊秀,辛福泽,郑万磊,等.经脐自制单孔腔镜通道与三孔腹腔镜阑尾切除术的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(12):1116-1119.

[3] 危少华,潘峻,谷春伟,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术18例初步体会[J].中华普通外科杂志,2010,25(12):1008.

[4] 李剑锋,方钱,金鹏飞,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术82例临床报告[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):403-405.

[5] Inoue T,Tsuchiya N,Narita S,et al.Laparoendoscopic single-site plus one trocar donor nephrectomy using the GelPort:Initial clinical experience[J].Urology,2013,81(2):308-312.

[6] 姜楠,杨国山,颜承平,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术20例报告[J].中国医药导报,2013,10(10):53-54,57.

[7] 崔夕军,于晓芊,宋飞燕,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床观察[J].中国医药,2012,7(1):79-80.

[8] 王继元,邢春根,钟丰云,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的适应证探讨[J].苏州大学学报(医学版),2011,31(2):332-333.

[9] 孟凡强,宁武,牛晋卫,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗慢性阑尾炎58例[J].中华普通外科杂志,2013,28(6):421-423.

[10] 郑明伟,秦鸣放,赵宏志,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术47例[J].中国内镜杂志,2011,17(5):535-537.

The therapeutic effect of single port single channel laparoscopic appendectomy via umbilical

Jin Xiongwei Zhang Hao Yang Zuohao Liang Jiang

ObjectiveTo analyze the advantages of transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy by comparing with three-port laparoscopic appendectomy.Methods 40 cases of patients who underwent transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy and another 40 patients who underwent threeport laparoscopic appendectomy in our hospital from July 2012 to July 2015 were randomly selected and were treated as the single-port group and three-port group.The intraoperative and postoperative relative indexes, complications and postoperative pathological results were compared between the 2 groups.ResultsThe differences in operation time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal function recovery time,incidence rate of complications and pathological results between the single-port group and the three-port groups were not statistically significant(P＞0.05).The incision satisfaction score (4.6±0.4) of the single-port group was significantly higher than that of the three-port group (3.2±0.8) (P＜0.05).There were no use of analgesics and drainage tube indwelling in the single-port group.The rates of use of analgesics and drainage tube indwelling in the three-port group were 12.5%.The differences between the 2 groups were statistically significant (P＜0.05).ConclusionBoth of transumbilical single port single channel and three-port laparoscopic appendectomy have characteristics of minimally invasive,few postoperative complications and faster postoperative recovery but the former doesn,t need use of analgesic drugs after operation and the cosmetic effect of incision is better.

Transumbilical single port single channel laparoscopic appendectomy;Three hole laparoscopic surgery;Appendicitis;Incision satisfaction

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.041

东莞康华医院，广东东莞 523000