腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效观察

李庆忠 苏 薇 李升明

腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效观察

李庆忠1苏 薇2李升明1

目的探讨腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术（TME）治疗中低位直肠癌患者的临床疗效。方法选取2010年3月至2014年4月医院治疗的86例中低位直肠癌患者为研究对象，按照随机、对照、平行设计原则分为两组，观察组43例患者行腹腔镜TME治疗；对照组43例患者行开腹TME治疗。比较两组患者手术时间等观察指标、预后情况以及术后并发症。结果观察组患者术中出血量为（85±18）ml、肛门排气时间为（2.2±0.4）d、切口愈合时间为（8.5±1.6）d、住院时间为（10.0±2.7）d、术后并发症发生率为20.9%，均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者淋巴结清扫数目为（13.2±2.9）枚、远处转移率为14.0%、局部复发率为4.7%、3年生存率为90.7%，与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论腹腔镜TME治疗中低位直肠癌临床疗效显著，可减少术中出血，加快患者康复速度，取得良好的预后，降低术后并发症发生率。

腹腔镜；开腹；全直肠系膜切除术；直肠癌

目前，直肠癌的发病率约为0.3‰，其中约75%的患者为中低位直肠癌[1]。全直肠系膜切除术（TME）是治疗该疾病的经典术式，其可有效保护患者盆腔自主神经和肛门，降低 5年复发率，达到根治疾病的目的。随着手术器械的发展和微创技术的提高，腹腔镜下行TME因具有微创、出血少等优点而广泛应用于直肠癌的治疗中。本研究就腹腔镜与开腹TME治疗中低位直肠癌患者的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年3月至2014年4月医院治疗的86例中低位直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①术前均经病理检查、结肠镜检查而确诊，肿瘤下缘距肛缘4.0～7.5 cm；②经B型超声、CT、全身骨扫描及盆腔磁共振成像（MRI）检查未发现局部浸润与远处转移；③无恶性肿瘤病史、无放化疗史、无腹部手术史。排除标准：①有严重内科疾病而无法手术；②因肠出血、穿孔或梗阻需行急症手术；③食物、药物过敏体质。按照随机、对照、平行设计原则分为两组。观察组43例患者，男23例，女20例；年龄38～66岁，平均（50±9）岁；肿瘤直径2.5～5.0 cm，平均（3.7±1.4）cm。对照组43例患者，男25例，女18例；年龄39～63岁，平均（50±8）岁；肿瘤直径3.0～5.5 cm，平均（3.9±1.1）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法观察组行腹腔镜TME：患者经全身麻醉后取膀胱截石位，建立CO2气腹，于脐上0.5 cm处放置直径约11 cm的套管，充气后置入腹腔镜并作为观察孔，于右下腹麦氏点、右锁骨中脐上约1.5 cm点分别置入12 mm、5 mm套管作为主操作孔、辅助操作孔。分别于脐与左髂前上棘连线中外1/3处、左锁骨中线脐上约1.5 cm点处置入5 mm套管作为助手的主、副操作孔。置入腹腔镜探查腹腔，确定病灶大小和具体位置、肿瘤边缘、是否存在肿瘤转移（包括腹腔肿瘤种植、周围器官浸润、腹腔淋巴结肿大等），选择中间入路法对乙状结肠系膜与肾前筋膜之间的左侧Told间隙予以分离，解剖并于根部结扎切断肠系膜下动、静脉。切开左结肠旁沟腹膜反折，按照TME原则，向下分离并切除至距肿瘤下方3 cm或全直肠系膜，剔除直肠远切端周围软组织，注意避免损伤盆神经和骶前静脉。将直线型切割闭合器由主操作孔置入腹腔，于距肿瘤病灶远端超过3 cm处闭合、横断直肠；将左下腹切口扩大至约4.5 cm，将切口保护袋置入，避免取出肿瘤过程中肿瘤种植，经腹壁切口将肠管断端提出体外，将肠管提出，于距肿瘤上缘约10 cm处将结肠肠管横行切断，将标本移除。于近端结肠断端内置放吻合器的抵钉座，缝合并结扎，当肠管恢复良好血运后还纳至腹腔，将切口关闭，对气腹进行重建。将肛门扩大后，将圆型吻合器置入，腹腔镜下吻合肠管断端，将吻合器取出，观察吻合口切割环是否完整以及癌组织是否残留于吻合口。对照组行开腹TME，执行传统的操作步骤[2]。

1.3 观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、切口愈合时间、住院时间等观察指标以及远处转移率、局部复发率、3年生存率、术后并发症。

1.4 统计学分析相关数据采用 SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，行t检验，计数资料用百分率表示，行卡方χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较观察组患者手术时间虽长于对照组，但其术中出血量、肛门排气时间、切口愈合时间、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者观察指标比较(±s)

表1 两组患者观察指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)淋巴结清扫数目(枚)对照组 43 122±20 120±23 13.8±3.1观察组 43 170±36 85±18 13.2±2.9 t值 7.6789 7.8863 0.908 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 例数 肛门排气时间(d)切口愈合时间(d)住院时间(d)对照组 43 3.6±0.7 14.0±2.6 16.2±3.3观察组 43 2.2±0.4 8.5±1.6 10.0±2.7 t值 11.0754 11.8825 9.4546 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 预后情况比较观察组患者的远处转移率、局部复发率、3年生存率与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者预后情况比较[例(%)]

2.3 术后并发症比较观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

直肠癌的病因包括遗传因素、饮食习惯、社会环境、直肠息肉等，其中主要为食物纤维摄入过少、蛋白质和动物脂肪摄入过多[3]。该疾病依据距离肛门的远近可分为高位、中位和低位直肠癌，距离肛门边缘距离分别为10～15 cm、5～10 cm、0～5 cm[4]。该疾病以外科手术治疗为主，以放疗、化疗等其他疗法为辅[5]。常用术式为TME，它于1982年由Heald提出，操作原则为：直视下沿骶前间隙，锐性分离盆筋膜壁层和脏层；保持完整脏层；肿瘤远端肠管切除、直肠系膜切除分别应多于3 cm、5 cm[6]。传统开腹TME具有创伤大、出血多等不足，并且患者术后常出现排尿功能和性功能障碍、切口疼痛等并发症，患者满意度差[7]。

本研究比较分析了腹腔镜与开腹TME治疗中低位直肠癌的临床疗效，发现腹腔镜TME具有如下优势：①腹腔镜可抵达小骨盆，将局部视野放大，术野更加清晰，实现精细操作狭小空间中的组织；②利于术者识别血管，减少术中出血，准确游离直肠系膜，保护盆腔自主神经丛和血管，防止损伤性功能和膀胱功能[8]；③可借助超声刀或电刀监视镜下执行直肠系膜游离等操作，基本不会损伤附近组织，保肛率更高；④术野可通过变换体位来调整，较少牵拉附近肠管，对胃肠道功能影响轻微；⑤手术切口小，不易发生切口相关并发症，术后不会遗留较大瘢痕，符合美学要求[9]。然而，该术式也存在治疗费用昂贵、操作复杂、对术者操作水平具有较高要求等不足[10]。本研究结果显示，观察组患者术中出血量、肛门排气时间、切口愈合时间、住院时间、术后并发症发生率均明显少于对照组，说明腹腔镜TME在促进患者康复和减少并发症方面具有良好效果；两组患者淋巴结清扫数目、远处转移率、局部复发率、3年生存率差异均无统计学意义，提示两种术式均可有效改善预后。

综上所述，腹腔镜和开腹TME均可清扫淋巴结，降低远处转移率、局部复发率，增加 3年生存率，从而改善中低位直肠癌患者预后。然而，腹腔镜TME可减少术中出血、加快切口愈合和患者康复速度，降低术后并发症发生率，临床可作为治疗中位直肠癌患者的首选方案。

[1] 曹正涛,王西墨,张林.老年中低位直肠癌患者手助腹腔镜与开腹直肠癌根治术的疗效比较[J].中国老年学杂志,2016,36(20):5043-5045.

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[6] 李献哲.腹腔镜与开腹直肠癌全直肠系膜切除术治疗直肠癌手术效果比较[J].医药论坛杂志,2016,37(6):90-91.

[7] 李卫军.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌患者的疗效比较[J].广西医科大学学报,2015,32(6):946-948.

[8] 徐炳国.腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌患者的临床短期疗效比较观察[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(19):3883,3886.

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[10] 蔡栋臣,徐栋,柳旦.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(10):750-754.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.048

1广东省茂名市中医院，广东茂名 525000

2广东省茂名市人民医院麻醉科，广东茂名 525000