超声乳化手术在基层医院白内障患者治疗中的应用价值

严志强

超声乳化手术在基层医院白内障患者治疗中的应用价值

严志强

目的探讨在基层医院开展超声乳化手术治疗白内障的围术期治疗、手术方法及并发症处理。方法对佛山市南海区第四人民医院两年内完成的215例（233眼）白内障超声乳化并人工晶体植入手术进行统计分析。结果术后3个月随访，最佳矫正视力（BCVA）≥0.5者215眼，占92.3%；术中并发症：后囊膜破裂16眼，发生率6.8%；术后并发角膜水肿56眼，眼前节毒性反应综合征（TASS）3眼，迟发性感染性眼内炎1眼，晶状体皮质沉入玻璃体腔2眼，术后高眼压15例，经对症处理后均好转。结论白内障超声乳化手术是一种高效安全可靠的治疗手段，适用于基层医院。

白内障；超声乳化手术；基层医院

随着社会经济文化水平的提高及医疗技术的进步，许多致盲性眼病得到了有效治疗，但目前白内障仍然是首位致盲性眼病。随着白内障超声乳化手术不断普及，许多基层医院逐渐开展该项手术。但由于仪器、技术水平、理论知识层次以及患者条件等限制，基层医院开展白内障超声乳化手术仍面临诸多挑战[1]。本研究就超声乳化手术在基层医院白内障患者治疗中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年12月于佛山市南海区第四人民医院施行白内障超声乳化手术患者共计215例（233眼），年龄49～95岁，其中男81例（90眼），女134例（143眼）。老年性白内障211例（229眼），并发性白内障2例（2眼），糖尿病性白内障1例（1眼），外伤性白内障1例（1眼）。核硬度分类标准：其中Ⅰ级核20眼，Ⅱ级核32眼，Ⅲ级核56眼，Ⅳ级核97眼，Ⅴ级核28眼；术前视力光感至0.3不等。超声乳化仪为美国AMO White Star，设置：能量40%～60%，灌注高度为70～100 cm，流速为每分钟 15～25 ml，超声乳化负压为 150～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手术显微镜为莱卡手术显微镜。

1.2 手术方法

1.2.1 围术期处理术前由医护人员耐心细致地解释以消除和减轻患者的焦虑和紧张情绪，使患者能够更好地配合手术和治疗。术前3 d术眼使用抗生素滴眼液预防感染。角膜曲率计及A超测定眼轴，SRT/Ⅱ公式计算人工晶体度数。手术前1 d用0.9%氯化钠注射液冲洗双眼泪道和术眼结膜囊，泪道不通畅且有脓液返流患者不予以手术。术前准备，表面麻醉，冲洗结膜囊，扩瞳5 min×3次。

1.2.2 手术方法常规消毒铺巾，贴手术粘贴巾，开睑器开睑，于11点钟处作透明角膜隧道切口，2点钟位作一侧切口。对于皮质型白内障无眼底红光反射患者行前囊膜染色，其余均不染色。前房内注入足量黏弹剂压平前囊膜，中央连续环形撕囊，撕囊口直径5.0～5.5 mm，水分离，水分层。采用拦截式劈核法将晶状体核劈为 4～6块后，超声乳化吸除下方晶状体核，劈核钩辅助将上方核转动至下方后继续超声乳化吸出。Ⅰ/A吸除参与皮质，再次向前房内注入足量黏弹剂，采用推注器植入折叠式人工晶状体于囊袋内，调整人工晶体襻位置至3点钟及9点钟，Ⅰ/A吸除人工晶体前后黏弹剂。从侧切口向前房注入灌注液以恢复眼压形成前房，主切口水密闭合，检查切口有无渗漏。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。

2 结果

术后3个月随访，最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）≥0.5者215眼，占92.3%。术中并发症：后囊膜破裂16眼，发生率6.8%。术后并发症：角膜水肿56眼，经治疗后1眼出现角膜内皮失代偿大泡性角膜上皮病变，经保守治疗后好转；眼前节毒性反应综合征（Toxic anterior segment syndrome,TASS）3眼，经抗炎治疗后好转；1眼术后发生迟发性感染性眼内炎，转入上级医院行玻璃体腔注药后好转；2眼晶状体皮质沉入玻璃体腔，经抗炎治疗后皮质吸收；未出现晶状体核沉入玻璃体腔；术后高眼压15例，予以穿刺口放液及使用降眼压滴眼液后眼压控制。

3 讨论

该院地处广东省佛山市南海区西樵镇，常驻人口14.3万人，60岁以上老年人约2.22万人。据统计，西樵镇约有4090人患有白内障疾病[2]。该院于2015年及2016年分别进行了94例及121例白内障手术，白内障手术率分别为2.29%及2.96%，远低于全国平均水平。究其原因，可能与佛山地区白内障患者集中于少数几家大型三甲医院以及群众对于白内障手术的接受程度不高有关。

基层医院受到仪器设备、人员理论水平、患者意识及经济条件等因素的限制，白内障超声乳化手术仍然处在防盲治盲阶段。患者对视觉质量的要求仍主要集中在视力，尤其是远视力的需求中。该院采取的人工晶体测量方法为角膜曲率计及A超仪相结合的方式，术前测量计算所得度数与患者实际屈光状态有一定差异，部分患者尤其高度近视患者有较大差异[3]。为避免患者术后出现远视情况，在选择人工晶体度数时，尽可能选择遗留术后-0.5～-1.0 D的度数，大部分患者术后屈光状态球镜范围在预期值±2 D范围内，术后影响视力的因素主要为未矫正散光的存在[4]。

白内障手术效果不仅与合理的手术步骤和熟练的技巧有关，更取决于对手术适应证的判断[5]。如注重患者病史询问：有无眼部疾病及手术史，全身疾病如高血压、糖尿病等的治疗情况，有无高度近视等；仔细检查眼部：术前患者的屈光状态，眼压，角膜是否透明，有无虹膜萎缩或粘连，晶状体形态，尤其是对于眼底的检查。基层医院医师对眼底病相关知识相对缺乏，因此，该院对拟施行白内障手术患者，尤其是屈光介质混浊程度不能解释视力下降原因的患者，术前先行眼底照相，并结合该市三甲医院眼底病科专业医师的阅片指导，以期排除严重影响术后视力的眼底疾病。

超声乳化手术的实施关键：合理安排手术流程以及对可能导致术中及术后并发症的操作及时采取控制措施，以减少并发症发生[6]。具体操作：①切口不要太靠近角膜缘，应稍向角膜中央靠拢，切口不宜太长及太短，2 mm两阶梯或三阶梯，以防止术中切口渗漏及虹膜脱出。②连续环形撕囊（CCC）直径5.5～6.0 mm为宜，若无法保证正圆，则至少要求连续，无明显裂口及成角。如果遇撕囊口向周边滑动，则适时补充黏弹剂，将撕囊方向向内收。若撕囊口已裂开，须借助囊膜剪，重新形成新的撕囊开口。膨胀期白内障需行中央点刺及适度内收撕囊，过熟期及“全白”白内障由于缺乏眼底红光反射，需行囊膜染色后撕囊。③充分的水分层能保证手术中晶体核与皮质分离，利于转动，充分的水分离利于吸除皮质时皮质与囊膜分离，减少误吸囊膜的风险。④为避免术中及术后角膜水肿，劈核及吸除核块的操作需始终保持在瞳孔平面，对于较硬核块，多需借助劈核钩使核块破碎成小块，同时降低乳化能量，缩短乳化时间。⑤术中需时刻关注后囊位置，保证注/吸平衡，对于高度近视的患者，应适当降低灌注高度，减少晶体囊袋上下起伏，避免悬韧带断裂[7-8]。一旦发生后囊膜破裂，需降低吊瓶高度，黏弹剂保护裂口后小心超声乳化，如玻璃体溢出，采取前段玻璃体切除。根据破损情况，尽量采取睫状沟植入人工晶体。⑥充分吸除黏弹剂，黏弹剂是预防术后高眼压的有效措施。⑦术毕水密前房预防感染：术后眼内炎的发生与术前隐藏的感染性因素、患者全身状态、术中无菌操作、术中是否保持切口密闭及后囊完整、术后护理等相关[9-10]。重视这些因素的预防是降低眼内炎发生的有效措施。

超声乳化白内障手术对术者的细致、耐心、果断等素质有较高要求，同时术中应充分注意各种手术细节，以保障患者安全[11]。手术技巧的提高依赖于不断的实践和总结。随着国家医疗卫生体制的改革，基层医院将会承担越来越多的白内障超声乳化手术，而且以其高效安全可靠的优势也适应于基层医院。

[1] 林靖淇,周美好,谭智超,等.基层医院糖尿病患者白内障术后眼表观察与干预[J].中国医药科学,2017,7(4):173-176.

[2] 刘晓鹏,李燕如,刘东玲,等.佛山地区50岁及以上人群白内障患病情况的流行病学调查[J].国际眼科杂志,2016,16(2):323-326.

[3] 李忠民,张健,吴峰,等.轴性高度近视合并白内障超声乳化术22例临床观察[J].蚌埠医学院学报,2013,38(7):856-858.

[4] Wang JK,Chang SW.Optical biometry intraocular lens power calculation using different formulas in patients with different axial lengths[J].Int J Ophthalmol,2013,6(2):150-154.

[5] Tang Y,Qian S,Wang J,et al.Effects of combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis versus trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma and coexisting cataract[J].Ophthalmologica,2012,228(3):167-173.

[6] 齐欣,卢弘,张孝生.白内障超声乳化手术后眼内炎4例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2015,14(5):396-397.

[7] 李佳佳,陈彬川,帖红艳,等.白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术高危因素临床分析[J].眼科新进展,2014,34(5):448-450.

[8] Cho KH,Park IW,Kwon SI.Changes in postoperative refractive outcomes following combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment[J].Am J Ophthalmol,2014,158(2):251-256.

[9] González N,Quintana JM,Bilbao A,et al.Factors affecting cataract surgery complications and their effect on the postoperative outcome[J].Can J Ophthalmol,2014,49(1):72-79.

[10] Meng Q,Cui Y,Zhang M,et al.Design and baseline characteristics of a population-based study of eye disease in southern Chinese people:the Dongguan Eye Study[J].Clin Exp Ophthalmol,2016,44(3):170-180.

[11] 刘铮,谭少健,刘金华.白内障手术技术的研究进展[J].广西医科大学学报,2015,32(3):516-518.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.053

广东省佛山市南海区第四人民医院，广东佛山 528211

严志强（1962.11-），中专学历，主治医师。研究方向：白内障超声乳化及人工晶体植入手术的临床应用