经方治疗泄泻的临床体会

蒋 萃 张 琦

经方治疗泄泻的临床体会

蒋 萃 张 琦

目的实证经方治疗泄泻的疗效并将其推广。方法对病机、用方遣药、脉诊方面总结临证体会。结果认为泄泻病机以湿邪阻滞，清阳不升为主；治疗上强调运脾、温阳化湿，重视脉诊在诊治中的意义。结论把握经方相通之处，准确运用，定取良效。

经方；泄泻；体会

泄泻是临床常见、多发疾病。笔者用经方治疗泄泻取得较好疗效，略有体会，以供同道参考。

1 病机体会

《医学心悟•泄泻》谓：“书云，湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有寒湿，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”笔者认为，造成泄泻最重要的病理因素当属“湿邪”。急性泄泻多以湿盛为主，脾胃运化功能失调，造成水湿内停。慢性泄泻多以脾虚或肾阳虚弱，以致寒湿阻滞，清阳不升。

2 用方体会

笔者在临床实践中，多常用七个经方化裁治疗泄泻，分别是五苓散、小青龙汤、真武汤、附子汤、薏仁附子败酱散、四逆汤、乌梅丸。分别介绍各方的具体运用。五苓散由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝五味药组成。重用泽泻利下焦水湿，猪苓、茯苓助其淡渗利水；白术助脾气转输；桂枝轻用，通阳化气。在急性泄泻中，气化不利，水湿蓄于下焦。五苓散可利水渗湿，温阳化气。在运用此方时，桂枝不入煎剂，而是另包，用开水泡10min，再入煎好药物一起服用。此乃短煎取其气，更利于桂枝化气作用的发挥。如果泄泻急迫甚或出现吐利，此为下焦湿盛，气机升降严重失调。加沉香末 3～5g。沉香长于调整中下焦气机，对于剧烈的吐泻有奇效。小青龙汤由麻黄、桂枝、白芍、干姜、炙甘草、辽细辛、法半夏、五味子组成。在治疗内科杂病时，去掉麻黄，则此方变为温脾化饮之方。桂枝健脾运、白芍疏肝助运脾、干姜温中健脾、细辛温肾化饮、法半夏化饮散结、炙甘草益气健脾、五味子酸收使温药不致燥散而使温热之效留于体内。临证见经常便溏，舌边有齿痕，脉缓或弦，证属脾虚湿盛者均可运用。

真武汤与附子汤两方的药味相似，均有附子、白术、茯苓、白芍。所异的是，真武汤中另有生姜。附子汤加大白术用量，且有人参。两者均能温阳化湿。但前者重在利水，后者重在温补。在临床应用时，因为脾肾阳虚，水湿不循常道而致的泄泻可考虑用交替运用两方，湿盛时，用真武汤；偏于阳气虚时，用附子汤。辨证要点为肢冷、泄泻、小便不利或多、舌质淡胖或淡黯、苔白或润，脉沉。

薏仁附子败酱散在《金匮》中为肠痈所设。附子大辛大热，李杲曰：“附子除脏腑沉寒，三阴厥逆，湿淫腹痛。”薏仁健脾除湿，败酱草活血化湿止痛。三药合用，共奏温阳化湿止痛之效。故体内寒湿之证均可选用。症见泄泻、多伴有腹痛、舌淡暗或暗红，舌苔白或腻或润或滑，脉沉或紧或弦。四逆汤由附子、干姜、炙甘草三药组成。应用时谨遵仲景方中比例（2：3：4）。临证要点为腹痛，下利清谷，甚五更泻，舌暗或淡暗或泛紫，苔白腻或滑，脉微。乌梅丸为上热下寒、寒热错杂之证所设。在久泻中若出现寒热错杂、症候多样时可考虑选用此方。桂枝、附子、细辛、蜀椒、干姜温经散寒，党参、当归补益气血，黄连清中上焦热、黄柏善清下焦浮热，乌梅收敛止泻。但在长期服用此方时，乌梅用量宜少，因此中药久服易伤胃。临床若见症状较复杂，寒热均出现的泄泻可选用。

3 脉诊心得

临证时，应把握方与方的相通之处，谨守张仲景之言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。在了解各方的功效和组成的基础上，以下是笔者运用上述方药的心得：湿邪所致的脉象可沉、可滑、可弦、可紧、可缓、可不清。五苓散在急性泄泻中，尤水样便，均可运用。如寸脉及关脉大或者边界不清或者关脉弦或关部下陷或内偏，为脾虚湿滞，可主选小青龙汤。脉或弦或紧涩，为水湿聚集较重，须增强温阳散结之力，选用加法半夏的薏仁附子败酱散。尺脉比寸、关大，为水湿汇集下焦。其本质是因肾阳虚无以制水。故选真武汤与附子汤根据水湿盛衰加减交替运用。关部大而带紧象且尺部浮大或触诊时尺肤透热，可选乌梅丸。

4 典型病例

病例1，陈某，男，24岁，水样便数月。清晨3、4点腹痛发作入厕，消瘦，腰痛。舌淡暗泛紫，苔白满布。脉紧。一诊以薏仁附子败酱散与真武汤加减。制附片5g、薏芯仁20g、败酱草10g、白芍10g、炙甘草10g、生白术20g、云茯苓10g、炮姜8g、厚朴20g、榔片 10g。按患者一派寒湿阻滞之象，故以上方温化寒湿。苔白满布，加厚朴、榔片增强除湿。一周后复诊，腹痛已无，20点后腹胀，舌淡暗，脉沉。以四逆汤与薏附败酱散加减：制附片 8g、干姜15g、炙甘草20g、薤白5g、薏苡仁20g、败酱草8g。按20点后腹胀，“太阴病欲解时，从亥至丑上”。患者阳气渐复，病位由少阴转至太阴，脾气渐复，但仍运化无力，故此时出现腹胀。此次重在温阳补肾以健脾。太阴病，“当温之，宜服四逆辈”。

病例2，贺某，女，35岁，昨日食后泄泻，水样便，舌暗苔白腻，脉沉细数无力，尺肤黏。诊以脾虚湿滞。处以五苓散。桂枝10g、生白术10g、泽泻20g、猪苓15g、茯苓10g、沉香末3g、潞党参20g，两剂即愈。按急性泄泻多因湿盛所致。舌苔白腻，尺肤粘，均为水湿内盛之象。国医大师郭子光云：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂”[1]。

病例3，余某，男，74岁，溏便甚或水样便数周，伴肠鸣音频且声大，矢气多，口渴。舌暗红，苔白腻满布，左侧更厚且罩黄。右寸稍大，边不清；关内偏；尺下大，边界不清。左沉，模糊，关稍大。处以小青龙汤与乌梅丸加减。制附片 10g、法半夏10g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、炙甘草20g、细辛10g、黄连4g、盐黄柏5g、藿香15g、薏芯仁20g、厚朴20g、生白术20g、葛根20g、鸡血藤20g。一周后复诊，自诉已无肠鸣音，大便刚开始成形，尾部稀溏。右寸大、涩。左脉模糊，关上大。舌暗红，苔仍左苔厚腻。守方加减，制附片 10g、法半夏10g、桂枝10g、白芍8g、干姜15g、炙甘草20g、辽细辛10g、五味子10、黄连5g、鸡血藤20g、薏苡仁20g、茯苓20g、葛根20g。1周后，自诉症状均无，舌苔左右平均，薄白。按久泻，此证属脾虚湿滞、寒热错杂，处以乌梅丸与小青龙汤化裁。肠鸣音频为肠中有水气，以厚朴行气燥湿。左侧舌苔黄腻伴左脉边界不清，左脉候血分、右脉候气分，为湿邪弥漫血分，加鸡血藤以散血分之湿。

[1] 郭子光.伤寒论汤证新编[M].上海：上海科学技术出版社, 1983：122.

R256.34

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1673-5846(2013)09-0273-02

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