体外循环心脏手术后并发急性肾损伤的危险因素分析※

唐明敏 周 竹 谭向来 孔露娇 何苗苗 白云凯

体外循环心脏手术后并发急性肾损伤的危险因素分析※

唐明敏 周 竹 谭向来 孔露娇 何苗苗 白云凯

目的 探讨体外循环心脏手术后并发急性肾损伤（AKI）的发病率及其危险因素。方法 收集2012年3月至2013年2月在我院接受体外循环心脏手术454例患者的围术期临床资料进行分析。结果 454例患者中有84例发生AKI，其发生率为18.5%。高血压、年龄、心功能、左心室射血分数、术中甘露醇用量、术中羟乙基用量、转流时间、主动脉阻断时间、心脏停搏时间、机械辅助呼吸时间、监护室停留时间、术前血尿酸是体外循环心脏手术后发生AKI的相关危险因素，而术前血肌酐、转流时间、术前血尿酸、大动脉阻断时间以及左心室射血分数为体外循环心脏手术后并发AKI的独立危险因素。结论 行体外循环心脏手术的患者应进行更全面地评估、监测及加强围术期肾功能的保护，以预防AKI的发生。

心脏手术；体外循环；急性肾损伤；危险因素

心脏手术患者中大概有80%需进行体外循环（CPB）代替心肺功能，而急性肾损伤（AKI）是CPB术后常见的并发症之一，严重影响患者预后[1]。CPB术后一旦发生AKI将延长患者的住院时间，增加住院费用，有文献报道CPB术后AKI发病率1.5%～45.0%，病死率为27.5%～63.7%[2]。心脏手术后发生AKI后需透析治疗患者的病死率并未降低反而有所增加。本研究对2012年3月至2013年2月在昆明医科大学附属第一医院心外科实施CPB手术的454例患者进行回顾性分析，研究CPB术后AKI的发病率，并探寻其围术期危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月到2013年2月在昆明医科大学附属第一医院心脏外科实施CPB手术的454例患者。排除标准：术前和（或）术后肾功能指标缺失，术后24 h病死或自动出院。

1.2 AKI诊断标准 48 h内血肌酐（Scr）上升≥26.4 μmol/L，或较基础值增加≥50%和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h）达6 h。

1.3 方法 根据是否发生AKI将患者分为AKI组和非AKI组。收集围术期指标：性别、年龄、民族、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、术前血肌酐、术前血尿酸、术前心功能、术前左心室射血分数、术前血红蛋白浓度、术中甘露醇使用量、术中羟乙基使用量、术中血液稀释度、转流时间、主动脉阻断时间、心脏停搏时间、灌注压、术后最高血肌酐浓度、监护室停留时间、机械辅助呼吸时间等。

1.4 统计学方法 计数资料的组间分析采用χ2检验，计量资料不同组别之间的比较采用两独立样本t检验，临床指征采用非条件logistic多因素回归分析。所有的数据均采用SPSS 11.0软件处理，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

所统计的454例患者中有84例发生AKI，其发生率为18.5%，即AKI组84例和非AKI组370例。AKI组和非AKI组的结果，提示高血压、年龄、心功能、左心室射血分数、术中甘露醇使用量、术中羟乙基使用量、转流时间、大动脉阻断时间、心脏停搏时间、术前血尿酸浓度、术前血肌酐两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而性别、民族、是否患糖尿病及COPD、术前血红蛋白浓度、血液稀释度、灌注量在两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

多因素分析采用非条件logistic回归对数据进行独立危险因素的筛选，以单因素中筛选到的有统计学意义变量为其自变量，是否患AKI则作为因变量，采用逐步回归的方法对变量进行筛选，可见术前肌酐（P＜0.01）、转流时间（P=0.006）、术前尿酸（P=0.002）、主动脉阻断时间（P=0.003）以及左心室射血分数（P=0.009）提示可能是术后发生AKI的独立危险因素，见表2。

3 讨论

本研究显示，CPB术后AKI的发生率为18.5%，与文献报道一致。笔者研究显示，术前患有高血压者更易发生AKI，可能由于长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩以及肾动脉硬化，在术前可能存在肾实质缺血和肾单位减少，在行CPB术后更易发生AKI。年龄可能为AKI的危险因素，年龄越大其AKI的发生率相对越高，这与Lombardi等[3]研究一致，这可能是因为老年人的肾脏储备能力下降，在低灌注后更容易发生AKI。左心室射血分数是心功能的重要指标，本研究显示术前心功能越差、左室射血分数越低，术后AKI发生率越大，术前心功能联合左室射血分数可预测术后是否发生AKI，这与Bove等[4]的研究一致。本研究还发现，术中大量使用甘露醇、羟乙基淀粉，可能会导致术后发生AKI，虽然甘露醇有扩张血管、增加总肾血流量和容质清除作用，但高浓度甘露醇可使肾血管收缩，若长时间、大剂量、高浓度静脉输入，可引起AKI的发生；许钟烨等[5]研究也发现甘露醇是脑外伤患者发生AKI的独立危险因素。Zarychanski 等[6]研究显示，在重症患者中使用羟乙基淀粉和其他复苏液相比，羟乙基淀粉可显著增加患者病死率和发生AKI的风险。

表1 入选因素的单因素分析结果(±s)

表1 入选因素的单因素分析结果(±s)

注：1 mmHg=0.133kPa

变量 非AKI组(n=370) AKI组(n=84) χ2/t值P值性别(男/女) 173(80.5)/197(82.4) 42(19.5)/42(17.6)0.2670.606民族(汉/少数) 304(81.1)/66(83.5) 71(18.9)/13(16.5)0.2660.606高血压(无/有) 358(82.9)/12(57.1) 75(17.1)/9(42.7) 7.2220.007糖尿病(无/有) 367(81.4)/3(100.0) 84(18.6)/0(0.0) - 1.000 COPD(无/有) 367(81.4)/3(100.0) 84(18.6)/0(0.0) - 1.000年龄(岁) 34±18 45±18 -4.0910.000心功能 2.1±0.6 2.4±0.6 -4.3110.000左室射血分数(%) 65±13 59±11 3.9460.000术前血红蛋白(g/L) 142±19 143±19 -0.4710.638甘露醇使用量(ml) 68±54 97±51 -4.4770.000羟乙基(ml) 742±298 824±401 -2.1310.034血液稀释度(%) 65±6 64±6 1.450.145灌注压(mmHg) 71±21 69±23 0.7460.456转流时间(min) 95±50 141±74 -6.9130.000主动脉阻断时间(min)61±40 89±58 -4.8330.000心脏停搏时间(min) 66±44 93±57 -4.4950.000机械辅助呼吸时间(h)13±11 25±31 -6.0200.000监护室停留时间(h) 44±27 62±36 -4.9780.000术前血尿酸(μmol/L) 345±105 406±127 -4.5020.000术前血肌酐(μmol/L) 55±17 79±16 -9.7640.000

表2 入选因素的多因素分析

本研究还发现，转流时间、主动脉阻断时间、心脏停搏时间、机械辅助呼吸时间越长其术后AKI的发生率越大，提示上述4个时间因素可能为术后发生AKI的危险因素，Kumar等[2]发现转流时间越长，术后AKI的发生率越高。尿酸是嘌呤的代谢产物，血尿酸浓度升高可导致血管收缩、肾小球高压，是肾功能损害的危险因素之一。血尿酸水平高者术后AKI发生率高，提示血尿酸水平可能是术后AKI的危险因素。

性别是一个有争议的因素，衡艳艳等[7]研究男性可能更易导致AKI的发生；而Thakar等[8]研究显示女性可能更易发生AKI，但本研究未发现性别与AKI有相关性，这可能与人种、地域、环境等有关。同时本研究还发现，民族、糖尿病、COPD、灌注压、术前血红蛋白及血液稀释度与心脏手术后AKI的发生无相关性，这可能与本研究为单中心、小样本等有关。Karkouti等[9]发现术前贫血是心脏手术后AKI发生的重要危险因素，但本研究未发现术前血红蛋白与心脏手术有相关性，这可能与所研究对象长期处于高原生活其血红蛋白浓度较一般地区高有关。

多因素回归分析显示，CPB心脏手术后并发AKI的独立危险因素为左室射血分数过低、术前血尿酸浓度升高、术前血肌酐水平增高及转流时间和主动脉阻断时间延长。总之，AKI是CPB心脏手术后常见的严重并发症，术后一旦发生AKI将使患者的住院时间延长，住院费用增加，其病死率将大大增加。因此，在临床上对进行CPB心脏手术患者应尽早评价围术期发生AKI的危险因素，术前尽可能的调整心功能，术中尽量缩短转流时间及大动脉阻断时间，对高危人群围术期应更严密检测肾功能，并及时给予临床处理，对降低体外循环心脏手术患者并发急性肾损伤风险具有重要意义。

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R692.5

A

1673-5846(2014)07-0068-03

昆明医科大学第一附属医院，云南昆明 650032

云南省科技厅与昆明医科大学联合基金项目（2011FB180）

唐明敏（1987-），在读研究生，主要从事肾脏病学临床工作

周竹，主任医师，硕士研究生导师。E-mail：zhouzhu21@163.com