水化疗法对冠状动脉介入手术并发造影剂肾病的护理预防

祁丽丽

水化疗法对冠状动脉介入手术并发造影剂肾病的护理预防

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目的 探讨水化疗法应用于冠状动脉介入（PCI）围术期预防造影剂肾病的重要意义及护理方法。方法 选择116例冠状动脉造影或支架术的患者进行水化疗法，以预防造影剂肾病的发生。结果 本组116例患者经围术期水化疗法后，均未发生造影剂肾病（CIN）。结论 PCI术前后加强水化疗法可有效预防CIN的发生。

水化疗法；造影剂肾病；护理预防

造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）是指排除了其他肾脏损害因素，应用造影剂前后的24～72 h发生的急性肾功能损害。近几年来，随着冠状动脉介入（冠脉介入）诊疗技术在全国范围内的广泛开展，造影剂肾病的发生率也越来越高，已一跃成为急性肾功能衰竭的第三位致病因素[1]。自2012年6月至2013年6月为了有效预防CIN的发生，我院对采用介入治疗的116例患者采用了水化疗法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组116例患者，男80例，女36例，平均（65±3）岁；单纯行冠脉造影62例，行冠脉支架植入术54例。所有患者中稳定型心绞痛23例，不稳定型心绞痛56例，心肌梗死37例。伴有高血压的患者98例，伴有糖尿病的患者10例。本组患者均采用桡动脉穿刺，应用造影剂为低渗非离子型造影剂碘普罗胺，平均用量50～250 ml。

1.2 诊断标准 应用造影剂后48 h内血清肌酐的绝对值上升44.2 μmol/L或上升25%～50%，且无法用其他原因解释的急性肾功能减退，呈非少尿型急性肾衰竭[2]。

1.3 水化疗法 采用静脉输液为主，心功能正常的患者术前4 h按照1 ml/（kg·h）的量开始输入0.9%氯化钠注射液，持续24 h。并结合饮食补液，指导患者术前2～4 h饮水量达到300～500 ml。伴有心功能不全的患者（左室射血分数＜40%）应以0.5 ml/（kg·h）的速度持续水化治疗12 h。术后监测尿量，5 h内＜500 ml者应上报医生，以便对症处理。

2 护理预防

2.1 术前评估 护士应详细询问病史，严格筛选出高危患者。目前CIN公认的危险因素包括：①慢性肾功能不全，是CIN最重要的危险因素。②糖尿病，无肾功能损伤的糖尿病患者与CIN发病率与非糖尿病患者相近，但合并肾功不全的糖尿病患者CIN发病率明显增高。③充血性心力衰竭是CIN的独立危险因素，为防止急性肺水肿等并发症，患者常应用利尿剂，多处于容量不足状态，血管内有效循环血量不足和肾内缩血管机制的激活对CIN的发生起协同促进作用。④有效循环血容量不足是的又一危险因素。⑤长期服用降压/降糖药物，介入术前24～48 h应停用类固醇抗炎药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及其他潜在肾毒性药物，改用钙通道阻滞剂降压，可对抗造影剂的缩血管作用。糖尿病患者应停用二甲双胍。⑥年龄＞70岁者在评估上述危险因素时，不仅要考虑危险因素的性质，还要考虑危险因素的数量。

2.2 术前护理 首先护士应向患者讲解手术的目的、意义、简要的手术操作过程，及术后需要配合的事项，以减少患者的紧张情绪，取得患者的配合，认真做好术前各项检查，以便与术后的化验报告相对比，及时发现高危患者。

2.3 水化疗法的护理 由病室责任护士告知患者术前水化的重要意义，在使用造影剂前4 h开始以1 ml/（kg·h）的速度输入0.9%氯化钠注射液，持续24 h，监测患者尿量，鼓励患者分次多饮水，以不出现腹胀感为宜，保证24 h尿量＞1 500 ml。通过补充水分促进造影剂尽早排泄，在患者心功能允许的情况下，24 h静脉补液总量应达到2 000 ml以上。

2.4 术后病情观察

2.4.1 肾功能监测 术后每日晨起采集血标本化验肾功能情况，准确记录24 h出入量，术后5 h尿量＜500 ml者立即报告医生，对症处理。排尿困难的患者应给予留置导尿管，以利于造影剂排泄。

2.4.2 病情监测 术后为患者进行心电和血压监护，严密监测心率和血压的变化，出现异常及时上报给医生。血压升高会造成肾血管收缩，减少肾脏血流量，毒素无法排出，加重肾脏负担。应用降压药物时护士要严密监测血压波动情况，避免血压骤然降低，肾血流灌注不足，加重肾损害。护士还须注意观察患者有无尿少、水肿、乏力等非少尿型急性肾衰竭的表现，有无恶心、呕吐、因尿素氮肌酐升高引起的消化系统表现。糖尿病患者术后需监测空腹及三餐后血糖，根据血糖结果调整降糖药的剂量，口服二甲双胍的患者在介入术后48 h须停药，以避免乳酸中毒。

2.5 饮食护理 介入治疗术后的患者应适当调整饮食原则，以高热量、高维生素的流质、半流质饮食为主，术后48 h禁食高蛋白食品，以利造影剂排泄。

3 结果

在严格遵守冠状动脉介入诊疗操作及护理原则的基础之上，本组患者116例经水化治疗无1例发生CIN。

4 讨论

CIN是冠脉介入术后最严重的并发症之一，大量前瞻性研究表明原有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭和大剂量造影剂应用是导致CIN的主要危险因素。水化疗法的作用在于对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减轻球管反馈，减少生成缩血管物质，促进肾血管扩张，降低肾小管中的造影剂浓度，减缓肾脏血管的收缩，增加尿量，以促进造影剂的排泄。由于水化疗法操作方法简便、副作用小，可使CIN的发病率明显下降，护理人员应熟练掌握其应用方法，做好个体化护理，以预防CIN的发生。

[1] 屠艳,张秀华.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病患者护理[J].中华护理杂志,2006,41(12):1134-1135.

[2] 段绍斌,刘伏友,彭佑铭.造影剂对慢性肾功能不全患者的肾毒性[J].肾脏病与透析移植杂志,2001,10(2):130-132.

R473.6

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1673-5846(2014)08-0285-02

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