比较效果研究对我国药物经济学研究的指导分析

薛 原 陈永法

比较效果研究对我国药物经济学研究的指导分析

薛 原 陈永法

查阅国外2009～2012年期间比较效果研究（CER）的相关文献、网站资料，本文将CER与传统药物经济学评价方法进行比较，学习它在国外的应用经验，讨论将该理念引入我国医药领域的可行性与前景。

比较效果研究；应用前景

比较效果研究（Comparative effectiveness research, CER），即通过比较不同的预防、诊断、治疗、监测临床情况和改进疾病保健提供的方式，创造或综合信息以帮助患者、临床医师、卫生服务购买者和卫生决策者做出更优决策[1-2]。该研究更深层次的目标是在坚持最基本比较要素的基础上，以个体研究为出发点，通过总体层面分析实现群体化推广，最终使得个人和全社会的卫生保健水平都得到显著改善[3]。虽然CER是在2009年美国奥巴马政府的新医改方案中首次出现，但其思想根源可追溯到18世纪中期由苏格兰爱丁堡医学院毕业生所践行的“算术医学（Arithmetical medicine）”[4]，其后它便以数值效果对比、结果管理等形式发展演变至今。

2009年《经济复苏和再投资法案》（American Recovery and Reinvestment Act,ARRA）通过以后，政府给CER项目研究拨款11亿美元[5]，医药学研究的相关领域中掀起了一股研究热潮。其中，美国国立卫生研究院（The National Institutes of Health,NIH）获得4亿美元份额，主要致力于解决临床直接相关问题[6]；美国卫生保健研究与质量机构（The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）分得3亿美元份额，主要用于CER项目主题确定、指导下级循证实践中心工作、招聘公民参与研究等政府层面任务[7-8]；美国卫生与人类服务部秘书办公室（Office of Secretary-the Department of Health and Human Services,OS-DHHS）获得余下的4亿美元，用于加强基础设施建设以支持CER项目研究[9]，如建设数据库、传播研究结果以及跟踪国家投资等等。

1 CER与传统药物经济学评价方法的比较

从查阅到的文献[1-19]来看，目前CER项目研究主要利用二手数据进行观察性研究。Bryan R. Luce等人经过研究[10]提倡将CER的研究思想融入到随机临床试验的设计原则中，但目前未能检索到具体的实施操作案例。在研究技术和数据上获得，CER与传统药物经济学成本-效果分析（或成本-效用分析）基本相似。下面就从CER相对传统药物经济学评价方法比较独特的几个方面进行对比分析。

1.1 CER不绝对参考成本CER不完全等同于传统的成本-效果分析，因为传统的成本-效果分析方法所得到的结果主要表示各方案投入单位成本所取得的健康效果大小，而目前通过CER方法比较替代干预措施时，最终评价指标会结合临床效果和成本效果两者。依据ARRA、IOM发布的关于国家级CER优先项目的报告中[11]，对项目评估方法进行了说明。对于列出的100个CER优先研究主题，IOM要求个别主题的报告中，既要比较不同干预措施的临床效果，又要提供成本效果数据，而绝大多数主题的调查报告只需要比较不同干预措施的临床效果。

根据目前已发表的研究来看，尚不清楚IOM为何如此区别要求。但是，美国医学协会(American Medical Association,AMA)在对其成员的报告[12]中提到，支持IOM对CER的规定，因为这样比较符合AMA的总体目标：确保“临床因素主导CER分析”和“对于安全性和临床效果的考虑优先于成本效果。”这样看来，其实应用CER可以缓冲对成本的盲目控制。

1.2 CER适用范围药物经济学比较常用的评价方法成本-效果分析，通常只是简单比较几种医疗干预措施之间的区别，这些通过CER也可以做到。而在许多情况下，患者个人的健康相关行为也会影响自身疾病情况以及医疗需求。有研究[13]表明，在美国，过早死亡人群中有多达40%是死于自己的不健康行为。而通过进行行为干预可以改善患者的健康水平。类似于传统的成本效用分析，CER还可以评估具体治疗措施与行为干预的对比效果，以寻找疾病治疗的最优方案。Knowler W.C.等人[14]已开展了一项CER项目研究，采用随机对照试验比较了在糖尿病预防中生活方式干预与医学治疗的效果差异，并通过平均2.8年的随访，得出结果：生活方式干预疗法比二甲双胍疗法能更有效地降低患者的血浆葡萄糖水平。该项研究证明，CER可以将健康行为的干预措施与具体的治疗方案进行比较，具有一定的现实意义。

另外，CER还适用于研究卫生保健服务系统的行为（The behavior of the health care delivery system）对健康结果的影响。IOM在2009年发布了一项关于住院医师值班时间与患者安全关系的报告[15]。通过CER方法进行研究，结果显示电子医疗记录使用规程、卫生保健提供者的人员安排和工作强度等都对患者安全结果产生巨大影响。可见，卫生保健供给行为也会显著影响治疗结果，但目前这些方面并没有得到与医学治疗措施同等的关注。通过开展CER研究，可以全面考察这些影响健康结果的因素，广泛收集患者的健康状况资料，以便做出最科学的决策。

1.3 CER强调以患者为中心进行结果研究传统的药物经济学评价通常只是在具有普遍特征的人群中比较治疗方案的成本效果优劣，但实践中临床医生和患者所需要的指导信息并不仅是这些，他们更需要知道某一干预措施对于特定类型患者是否有效、哪种亚组类型患者能从该干预措施中获得最佳效益等等。这些问题可以通过CER项目研究解决，因此CER又被称为“以患者为中心的结果研究”（Patient-Centered Outcomes Research）。CER研究设计中会经常包括一些以往被排除在随机临床试验外的患者人群（例如，同时患有多种慢性疾病的患者），以及试验反应不同于“平均水平”的亚组患者（例如：老年人群、少数民族或者具有特定基因特征人群）[16]。由此可见，CER项目涉及人群更广，研究设计更贴近于医疗实际情况，所以其研究结果也就更能帮助临床医生对各亚组患者进行“个性化”治疗。

现有成本效用分析、成本效益分析虽然也能做出类似研究，但在最终结果分析上，没有CER全面。CER研究结果并非简单评价不同的干预措施孰优孰劣，而是根据干预措施本身特点以及不同患者人群的特征进行区别分析，针对不同亚组进行多元化方案推荐，即对同一病症的不同亚组可能推荐了几种有很大不同的治疗方案。

通过以上几点比较得出，CER本质上与传统药物经济学评价方法没有很大差别，它是结合了现有几种传统药物经济学评价方法优势的一个新的综合性方法，它能够更为广范地评价改变患者健康结果的各项影响因素。CER是新时期药物经济学发展的产物，更贴合时代发展需求，也更能体现现代社会“以人为本”的宗旨。

2 CER国外应用经验

绝大多数的国家都在不断尝试改善本国的卫生保健体系，主要目标基本都是在扩大医疗保障范围的同时降低医疗成本。然而单纯靠经济政策、政府调控并不能保证患者得到最佳临床决策或者使社会公共健康总体水平得以提高。就CER项目的研究宗旨来看，它或许可以成为均衡卫生保健改革的一个有效工具，作为经济激励和政府监管措施的一个辅助手段，帮助改革人类卫生体制[17]。

美国联邦老人医疗保险支付咨询委员会（Medicare Payment Advisory Commission, MedPAC）的医师调查指出，许多医生担心过度依赖CER会限制他们提供“个性化治疗”（为个体患者定制合适的治疗方案）的能力。但也有研究[18]认为这是一种短视的观点，甚至是一种误导。因为决策机构提出治疗建议所根据的CER项目研究结果，来源于全面证据信息的综合分析，所以应用CER方法不仅不会阻碍“个性化”医疗的发展，反而可以帮助医生了解患者的具体情况，提高医生给予“个性化治疗”的能力。特别是，如果在更多亚组的患者人群中开展高质量的CER项目研究，就能产生更多有利的重要数据，有助于更快地发现最佳“个性化”疗法。

CER方法应用除了直接影响临床决策，还能够改善医疗现状。比如在美国，由于奥巴马政府在其新医改方案中大力提倡使用CER，卫生决策部门现已逐步偏向使用CER项目的研究结论。基于此，医药公司和医疗器械生产商若想使其新产品获得上市批准，不仅需要证明该产品在实验室中或者动物研究中相对现有的替代产品具有更好的效果，还须证明其在医疗实践中确实有更优疗效。所以，引入CER其实是鼓励制药和医疗器械企业开发一些真正有助于提高患者健康水平的产品，从这个角度看，某种程度上CER充当了高价值有效创新的催化剂。

3 对我国应用CER的思考

笔者认为，CER的引入有利于我国医药产业的进一步发展。现阶段在化学药品、生物制药等方面，国外发展水平明显领先于我国，正是因为如此，所以我国医药发展可以结合基本国情，学习借鉴国外的发展经验。下面就针对我国最具特色的中医药产业，探讨运用CER对中医药疗法进行药物经济学评价的可行性和意义。

缺乏有效的评价方法一直是限制中医药迅速发展并走向国际的主要原因，有鉴于此，我国中医药研究学者也正在积极探索适合中医特点的新评价方法。CER的出现可能会给我国特色的中医药事业带来历史性的机遇。例如，2011年“国际补充医学研究学会第六届年会”上，德国Charité大学医学院Claudia M. Witt教授在CER专题报告中就推荐将CER方法用于中医研究领域。这主要是由于CER的特点正好符合中医整体观念、辨证论治、因人制宜的思想[18]。

详细来说，中医的诊断和治疗都是从整体大局出发，其疗效也应该全方位评价和分析。在进行两种干预措施比较时，CER也要求以整体效果为出发点，选取尽可能全面的指标对整体风险收益权衡后再作出结论。中医的一个主要思想就是辨证论治

，对“证”下药。而CER项目研究在涉及到中医干预措施比较时，恰恰就是提倡以“证”为核心筛选患者人群，以此确定人群基线和比较方法。最后，因人制宜是中医理论体系区别于其它医学的一个显著特点，但也是制约其大范围推广的一个重要因素。CER方法强调根据患者特质进行指标收集，进而针对不同个体或亚组进行不同评价，最终实现比较效果的整体表达，这与中医因人制宜思想是不谋而合的[19]。

4 结论

通过国外CER相关研究文献的分析，笔者认为CER具有如下特点：参考依据更多样化、研究使用范围较广、结果相对多元化。CER方法本质上与传统药物经济学评价方法没有很大区别，但其结合了它们的优点，更贴合社会发展需求。如果将CER应用到我国医药领域可能会带来新的发展契机。医药研究工作人员可以根据我国具体国情将CER的优势融入实际医药领域的研究，加以方法学探索和应用推广；利用CER的综合分析结果优化国内卫生保健资源的配置；将CER研究与成本效果研究优势互补，共同指导和发展我国的药物经济学研究。

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A

1673-5846(2013)03-0013-04

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198

薛原，女，在读硕士。研究方向：药物经济学。E-mail：xueyuangirl@yahoo.cn。

陈永法，男，博士，副教授。研究方向：国内外药事法规、药物经济学。E-mail：cyf990@163.cn。