国外疾病成本测算方法及应用现状

李丽华 陈永法

国外疾病成本测算方法及应用现状

李丽华 陈永法

疾病成本计算是药物经济学评价中非常重要的一个环节，关系着评价结果的优劣，它可以反映卫生资源的消耗和分配并为卫生决策者提供参考。本文介绍了国外研究者在研究各项成本包括的项目、测算成本采用的不同方法、应用现状及其使用范围和存在的局限性，以期能将国外的方法引用到国内的疾病成本研究中来，为研究者提供合适的测算疾病成本的方法。

疾病成本；测算；方法；现状

医药产业的不断发展和医疗水平的不断提高使得病患的健康能得到应有的保障，但人口老龄化以及病伤流行压力不断加大，居民期望能获得的医疗卫生服务和实际能获得的卫生资源之间的差距不断扩大，医疗机构成本最小化的目标和服务最优化的矛盾突出，并且医疗费用不断上涨，使得患者个人以及全社会的疾病负担加重。也因此，越来越多的学者集中于研究疾病成本，这对于政府决策者或医疗机构、医疗保险公司都有着极大意义，对有限卫生资源的合理配置也起着至关重要的作用。

1 疾病成本概述

疾病成本（Cost of Illness,COI）是指因疾病造成的资源耗费和代价[1]，包括因病而导致的生产能力丧失或失能以及死亡的损失，患者及其家属的劳动力损失，以及患者的疼痛、不适、恐惧等无形成本。

1.1 直接成本直接成本（Direct Cost）是指在卫生服务过程中无需分摊而能直接计入某项目的成本，包括直接医疗成本（药品、住院等）和直接非医疗成本（交通等），非医疗成本因人而异，可通过询问法或调查法取得数据。目前国内外大多数文章主要计入的是直接医疗成本，其中又以门诊、住院、药品费为主。Gerd Clabaugh[2]在美国疾病成本的直接成本研究中，将门诊费用纳入成本的文章有47篇（90.4%），纳入住院费用的文章有44篇（84.6%），将处方药物费用计入成本的文章有41篇（78.8%），纳入急诊相关费用的文章24篇，将其它未分类项成本也计入在内的文章有21篇；此外，成本中计算有疗养费用的文章有9篇，计入家庭护理费用的文章有12篇，计入检查费用的文章有9篇。由此可见，直接成本一般要将住院、门诊、处方药三项计入在内，如果能获得急诊、检查、护理等成本数据，也最好纳入成本，计算项目越全面，得到的数据也越真实。

1.2 间接成本和隐性成本间接成本（Indirect Cost）是指不能直接计入而需按一定标准分摊计入各种相关项目的成本，如医院的管理成本、患者误工的损失等。在国外的药物成本研究中，大部分的成本计算都有纳入间接成本，间接成本占总成本的比重不容忽略，特别对于一些长期性疾病或慢性病，所产生残疾、过早死亡等造成的损失非常巨大。如在加拿大2007年一项疾病成本研究中[3]，年疾病总成本为$212亿，间接成本就占到$134亿，占了总成本的63%。

隐性成本也称无形成本（Intangible Cost），是因疾病引起的患者及亲属在肉体、精神上的不便、痛苦、忧虑等负面情绪。其发生往往不伴随卫生资源的耗费，并且，在统计学上难以以确切的数字来衡量，所以隐性成本一般不纳入成本研究中，国内外研究疾病成本时计入隐形成本的几乎没有。

2 疾病成本测算方法

2.1 直接成本在直接成本的测算中，国外主流的方法有以下几种：疾病特殊成本法、基于患病率计算、基于发病率计算、自下而上法、自上而下法。此外还有回顾性研究、总成本法等。

2.1.1 疾病特殊成本法疾病特殊成本法（Disease specific cost method）是在测算过程中只计算与所研究的疾病直接相关的成本，如住院、检查、用药等方面的费用[4]。计算公式可表示为：

疾病成本=疾病相关门诊费＋疾病相关住院费＋疾病相关药品费＋交通食宿费

国内大多数文献在成本测算时都使用该方法，国外也有研究者使用该方法，如Steven Grover[5]、Lee HY[6]等。疾病特殊成本法只包含疾病直接相关的成本，并不考虑并发症、后遗效应或药物不良反应等带来的影响，而有时并发症或不良反应造成的成本非常巨大，因此该方法计算得到的成本比实际偏小。比如在服用抗高血压药物后，心血管内科可能发生药物不良反应，表现为全身性损害、血小板出血、凝血障碍等。平均发生1例ADR所增加的额外直接经济成本为155.21元[7]，另外还有额外检查与治疗成本，如果这些成本不计入直接成本将导致结果严重偏离实际。因此，疾病特殊成本法适用于有较少并发症、药物不良反应、后遗症发生的疾病。

2.1.2 基于患病率和基于发病率的方法患病率（Prevalence rate）也称现患率或流行率，是指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。按观察时间的不同分为时点患病率（Point prevalence rate）和期间患病率（Period prevalence rate）。时点（期间）患病率即为某一时点（期间）人口中患某病新旧病例数除以该时点（期间）人口数。

发病率（Incidence rate）是指表示在一定期间内、一定人群中某病新发生的病例出现的频率。发病率即为一定期间内某人群中某病新病例数除以同时期暴露的人口数，是反映疾病对人群健康影响和描述疾病分布状态的一项测量指标。

某时期的患病率可以看成是该时期起始点的发病率加上该段时期的发病率。患病率计算成本时需使用各种不同的横截面数据（即同一时间截面上的各项数据），而使用发病率计算成本，则数据来源主要是单位或保险公司赔偿数据。在国外的文献中，使用较多的是患病率。Gerd Clabaugh[2]在一项直接成本计算方法研究中，有44篇（85%）使用了患病率来计算直接成本，6篇（12%）使用发病率计算直接成本，2篇（3%）同时使用了患病率和发病率。两种方法主要是从社会角度计算全社会某疾病的总成本，疾病总直接成本可表示为总人数×患病率（发病率）×（次均门诊费×年平均就诊次数＋次均住院费×年均住院次数＋其它）。

因患病率是指一段时间的新旧病例数，而发病率仅为新发病例数，因此，用患病率得出的结果会比发病率偏大[8]，且疾病持续时间越长，所得结果差距越大。此外，以发病率为基础的经济评价主要根据人群的疾病持续时间来估计贴现成本和健康收益；以患病率为基础的经济评价是估计总人口在1年或一个较长时间跨度的成本和健康收益[9]，正因为两种方法基于的理论基础不同，用两种不同方法计算得出的结果之间没有比较意义。基于发病率的方法可能并不包含干预措施的间接影响，比如人体免疫力的增加，而基于患病率的方法不仅考虑了成本效益，还考虑预算与人群健康影响，相对考虑得更全面，因此对于医疗健康决策者来说，患病率的方法更具有参考性。

2.1.3 自下而上法和自上而下法自下而上法（Bottom-up）又叫微成本计算法（Micro-costing approach），是按某疾病不同类别消耗不同资源的详细分项来计算，用于有较好的卫生服务利用及费用资料时，数据可由患者的医疗记录获得。使用该方法分为两步：第一步估计使用健康投入的数量；第二步估计健康投入的单位成本[10]，则计算公式可表示为：

成本=投入数量×单位成本=门诊次数×每次门诊费＋住院天数×每天住院费＋药品数量×每盒药品价格

国内药物经济学成本研究文献中较少提及该方法，在国外已有较多研究运用该方法测算成本的文章[11-15]。自上而下法（top-down）与自下而上相对，是指测算成本时从医院的临床数据，如接诊、咨询、死亡率等数据入手，综合分析以计算某疾病的成本，适用于没有患者个人详细治疗数据的情形。它是对资源消耗总数据的处理，如果处理不当，很可能得到失真的结果。某疾病人均成本即为所有人疾病总成本除以患该病人数。如果将成本不同项目分别列出来，则详细的计算公式应为：

某疾病人均成本=所有人住院总费用/住院人数＋所有人门诊费用/就诊人数＋总药品费/购药人数＋其它（检查费、交通费等）

国内药物经济学成本研究时，对该方法还只停留在介绍概念阶段，国外虽然也用得不多，但已有应用的先例，如Persson P等[16]在核算直接成本时使用的自上而下法，Chang S等[17]研究癌症成本时也采用了该方法。自下而上法要求有详细的分类和详尽的数据，虽然比其它成本计算方法更费时费力，但因为能得到更准确的数据，反应某疾病对资源利用格局的情况，它相比于自上而下法更广泛被国外学者使用。Maura Pugliatti等[18]在一篇欧洲癫痫成本的综述文献中，所重点考察的11篇文献中，仅仅1篇文章使用了自上而下法计算成本，其余文章均使用的自下而上法。

两种方法能否被广泛使用，均与数据获得难易情况有关。在国内，患者从挂号、门诊到取药住院的数据，医疗机构记录得都不完善，使用该方法便有一定难度。而国外，一般都有权威的医疗数据库做支撑，给研究者带来不少便利，如美国的大型综合管理式医疗研究数据库，英国的国家医疗服务体系（NHS）、皇家税收与关税数据库，加拿大的卫生服务数据库、按省药物报销目录/比较药品索引，德国的法定医疗保险数据库等。因此国内亟需建立一个庞大的医疗卫生服务数据库来记录各种疾病的相关数据，各医疗机构也可着手完善本机构的数据记录系统。

2.2 间接成本间接成本一般测算病患方的如误工损失、家属照护的时间损失以及因病致残、过早死亡导致的劳动力的损失。主要有两种方法，即人力资本法和摩擦成本法。

2.2.1 人力资本法人力资本法（Human capital approach）是指用收入的损失去估计由于疾病引起的残疾或过早死亡的成本。生产力损失的公式[19]可表示如下：

PLNE=NEP×a×（1-u）×AAW

PLNE是失业的生产损失，NEP是总失业患病人数（理论劳动力），a是无效劳动力占理论劳动力百分数，u是国家失业率，AAW是国家平均年工资。

因计算时涉及到工资报酬标准，对于没有工资的失业或无业人员，国外研究中有两种方法来衡量[20]：①替代价值法（Replacement value）[21]：即假定该患者以家庭主妇（处理家务）为工作，来衡量其损失的成本。一般认为，如果选择做家庭主妇而不是出去工作，当家庭主妇所创造的价值就应不小于受雇佣得到的报酬[22]。②机会成本法（Opportunity cost）：将该患者能够在劳动市场上获得的最大报酬作为他的工资水平来衡量损失。

人力资本法对患者失去工作能力的损失有直观的计算和衡量，使用起来较为简单、方便，国内外几乎大部分间接成本的计算都是使用的人力资本法，但有研究者认为，用人力资本法得到的结果可能比实际大。对于短期失业，雇主能尽快地找到替代人员到岗，或者企业的盈余劳动力足以弥补，这样员工因病离岗对工作单位几乎不造成影响[23]，对整个社会的影响甚至可以忽略，只是对患者自身有很大影响。因此，研究者在采用人力资本法时应交代清楚是从哪个角度来研究计算成本的，如果是从患者的角度，就不存在结果偏大的情况，如果是从全社会角度或雇主角度，就应该分析结果的不确定性。

2.2.2 摩擦成本法摩擦成本法（The friction cost method）是指从社会角度，社会生产力的损失只发生在该岗位员工缺位以及新员工到位的摩擦期。摩擦成本即为老员工因病离岗的生产损失和新手因不熟练导致的生产损失之和。

虽然摩擦成本法得出的结果更接近真实值，也更为准确，但在实际运用中，摩擦成本法使用得较少，因为使用该方法需要大量的信息[24]，如新老人员的工资水平、磨合时间、就业率等，而这些信息都难以获得，且这些数据都会随着时间而不断改变。一般情况下，用摩擦成本法比用人力资本法计算得到的结果更小。Hutubessy RCW[25]在研究中分别用人力资本法和摩擦成本法计算间接成本时，用人力资本法得到的结果是摩擦成本法的三倍之多。即使摩擦成本法测算得到的结果更为精确，但不适用于从患者角度出发时成本的计算，因为对于患者来说，成本发生在因病离岗的所有时间，并不只是磨合期，只算磨合期的成本会远远低估成本对患者的影响。因此建议在从患者角度核算疾病成本时，选择人力资本法较为合适，而从社会角度或雇主角度研究疾病成本时，如有详细数据，可采用摩擦成本法。

2.3 隐性成本隐性成本是疾病给患者及其家属带来的肉体、精神上的不适、恐惧、痛苦等，在统计上难以测量。国内外对该成本的研究较少，有一种公认的测量方法是意愿支付法（Willing to pay,WTP），该法是建立在效用基础上测量健康改善的价值[26]。通常采用问卷调查法来获取相关数据，但不同收入水平、不同购买力的消费者愿意支付的数额差异较大，对该疾病的隐性成本测量不准确。

意愿支付法虽然有一个较为清楚的计算模型，但在实际测量时难度很大，需要不断地询问被调查者在多少费用时愿意为疾病的不适买单，直到在某一水平时，被调查者无所谓愿不愿意支付，此水平便是患者愿意支付的最大数值。此外，对患者效用值的量化也是一个难题。由于该方法使用的困难性，还有待研究和完善，以便能更好地测量疾病隐性成本，推动疾病隐性成本研究的发展。

3 结语

疾病成本研究是药物经济学研究领域最早出现的研究方法，主要目的是衡量疾病对社会造成的经济负担。该经济学研究方法建立在一个隐性的假设前提下：疾病的成本就是采取健康干预措施根除疾病而获得的经济利益[27]。研究疾病成本不仅能为决策者提供依据，以便采取合理的措施来保证卫生资源的有效性、可及性和公平性。还可以为药物经济学评价方法，如成本-效果分析、成本-效益分析等提供数据支撑。测量疾病成本可以从不同的角度出发，如从政府、医疗机构、保险公司、患者、雇主单位等角度来衡量，不同的角度，成本包含的内容就不同。从保险公司的角度，成本仅为保险公司需要赔偿的部分；对于患者来说，就包括自付部分以及误工损失等。研究疾病成本方法还能为疾病成本的衡量提供理论依据和实践指导，对不同的疾病，都能较为客观准确的估计和测算成本。

[1] 胡善联.药物经济学[M].北京：高等教育出版社,2009：23.

[2] Gerd Clabaugh, Marcia M. Cost-of-Illness Studies in the United States： A Systematic Review of Methodologies Used for Direct Cost[J]. Value in Health, 2008,1(11)：13-21.

[3] Health Canada.Economic Burden of Illness in Canada in 1998[N]. Ottawa：Health Canada, 2002 (Version current at August 8,2007).

[4] 徐东波,李洪超,马爱霞.慢性阻塞性肺炎疾病成本研究[J].中国药物经济学,2011(1)：18-26.

[5] Steven Grover, L Coupal, I Lowensteyn. Preventing cardiovascular disease among Canadians：Is the treatment of hypertension or dyslipidemia cost-effective?[J]. Can J Cardiol, 2008,24(12)：891-898.

[6] Lee HY, Park HJ, Ko SK. The Cost-effectiveness of Amlodipin Besylate versus placebo for the prevention of cardiovascular disease in Korea[J]. Euro Abstracts, 2010,13：356.

[7] 马海英,刘亚非.心血管疾病患者药物不良反应直接经济成本研究[J].中国医院药学杂志,2011,31(16)：1399-1400.

[8] Josephine Mauskopf. Incidence-Based Versus Prevalence-Based Economic Evaluations for the Assessment of New Health Care Interventions[C]. ISPOR 17th Annual International Meeting,2012：2-6.

[9] Hartunian NS, Smart CN, Thompson MS. The incidence and economic costs of cancer, motor vehicle injuries,coronary artery disease and stroke： a comparative analysis[J]. American Journal of Public Health, 1980,70：1249-1250.

[10] Rosanna Tarricone. Cost-of-illness analysis： What room in health economics?[J]. Health Policy, 2006：51-63.

[11] S.C.Ong, S. G. Lim. How big is the financial burden of hepatitis B to society? A cost-of-illness study of hepatitis B infection in Singapore[J]. Journal of Viral Hepatitis, 2009,16：53-63.

[12] Siok Swan Tan, PhD.Direct Cost Analysis of Intensive Care Unit Stay in Four European Countries： Applying a Standardized Costing Methodology[J]. Value in health,2012,15：81-86.

[13] A.D.I.van Asselt, C.D.Dirksen,A.Arntz,et al .The cost of borderline personality disorder：societal cost of illness in BPD-patients[J]. Original Research Article European Psychiatry, 2007, 22(6)：354-361.

[14] Karen Freeman, Bonnie J.LaFleur, John Booth, et al. An actuarial method for estimating the long-term, incidence-based costs of Navy civilian occupational injuries and illnesses[J]. Journal of Safety Research, 2001,32(3)：289-297.

[15] Manzoni P etc. The costs of epilepsy in Italy A prospective cost-of-illness study in referral patients with disease of different severity[J]. Epilepsy Res, 2002,48：207-216.

[16] Persson P, Russom A, Tomson T. Epilepsibehandling nastan sex ganger dyrare sedan 1990[J]. Lakartidningen, 2003,1(2)：42-46.

[17] Chang S, Long SR, Kutikova L, et al. Estimating the cost of cancer： results on the basis of claims data analyses for cancer patients diagnosed with seven types of cancer during 1999-2000[J]. J Clin Oncol,2004,22：3524-3530.

[18] Maura Pugliatti, Ettore Beghi. Estimating the cost of epilepsy in Europe：A review with economic modeling[J]. Epilepsia, 2007, 48(12)：2224-2233.

[19] Bracco A, Gli studi di.Cost-of-illness in Italia：una review della letteratura. Farmeconomia e[J]. Percorsi Terapeutici, 2001,2(4)：247-259.

[20] Rice DP. Estimating the cost-of-illness. Washington, DC： US Department of Health, Education, and Welfare,Public Health Service. 1966.

[21] BrodyW. Economic value of a housewife[J]. Research and statistics note no.9. Washington：US Department of Health, Education and Welfare. 1975.

[22] Murphy M. The value of nonmarket household production：opportunity cost versus market cost estimates[J]. Review of Income and Wealth, 1978,24：243-255.

[23] Drummond MF. Cost-of-illness studies：a major headache?[J]. PharmacoEconomics, 1992,2(1)：1-4.

[24] Laurent Molinier, Eric Bauvin.Methodological Considerations in Cost of Prostate Cancer Studies：A Systematic Review[J]. Value in Health, 2008,5(11)：878-885.

[25] Hutubessy RCW, Van Tulder MW, Vondeling H, et al. Indirect costs of back pain in the Netherlands：a comparison of the human capital method with the friction cost method[J]. Pain, 1999,80 (2)：201.

[26] 杨道威,莫少雄,张秋云,等.浅谈意愿支付法[J].中国药物经济学,2007(4).

[27] Rosanna Tarricone. Cost-of-illness analysis What room in health economics?[J]. Health Policy, 2006：51-63.

Cost of Illness Methods and Application Situation Abroad

Li Lihua Chen Yongfa

s】Cost of illness is a significant aspect in the evaluation of pharmacoeconomics,It seriously influences the results and reflects the consumption and distribution of health resources, It provides a reference for health policy makers.This article describes the contents and different methods for estimating disease cost abroad, and also includes application status and limitations of methods.The domestic researchers can learn from foreign experience to choose an appropriate method in cost of illness study.

Cost of Illness; Estimate; Method; Present situation

R197.322

A

1673-5846(2013)03-0017-04

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198

李丽华（1991-），女，四川，硕士研究生，研究方向：药物经济学。

陈永法，男，博士，硕士生导师，研究方向：国内外药事法规、药物经济学。Email：cyf990@163.com。