胃癌根治术后肺炎患者使用两性霉素B的药学监护

时间：2024-07-06

林茵伍俊妍刘超平周京辉

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目的通过临床药师参与治疗1例胃癌根治术后肺炎患者使用两性霉素B的药学监护实践，探讨其监护要点。方法临床药师根据药物特点，有目的性的对患者用药监护，与临床医师讨论，提供相关治疗建议，共同制订针对性的治疗方案，并及时调整用药。结果经过医生和药师的治疗和监护，患者病情好转出院。结论临床药师在参与临床治疗工作的过程中，要密切结合临床，注重细节的观察和分析，对可能发生的不良反应提前防范与监护，缩短病程，提高疗效，发挥临床药师的作用。

两性霉素B；胃癌；肺炎；临床药师；药学监护

两性霉素B（AmB）属多烯类药物，可与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，在膜上形成微孔，改变膜的通透性，从而引起胞内大小分子与离子外渗，导致细胞内成分不可逆地丢失而致真菌死亡[1]。但AmB与真菌麦角固醇结合的特异性不高，亦能与哺乳动物肾小管上皮细胞、肾上腺细胞、红细胞等细胞膜上的胆固醇结合，引起同样的损伤，故其毒性较大。本文通过对1例胃癌根治术后重症肺炎疑似真菌感染病例使用两性霉素B治疗分析，总结两性霉素B的药学监护要点，寻找临床药师的切入点，现分析如下。

1 病史摘要

患者，男，61岁，体重53kg，因腹痛后发热8天入院，于2011年11月行胃癌全胃根治术，术后给予 S1靶向治疗半年余，现停药规律复查评估。患者8天前因下腹痛后出现发热，伴畏寒、寒战，最高体温39.2℃，多于上午发热，凌晨热退，无咳嗽、咳痰，无咯血，无气促、呼吸困难。当地医院胸部CT示右肺肺部大片状、斑片状高密度影，考虑肺部感染，纵膈淋巴结多发肿大，右侧胸膜增厚，予头孢米诺、头孢他啶＋左氧氟沙星、头孢曲松等抗感染治疗后，效果欠佳，仍有发热，体温波动于38.0～39.5℃。2012年7月2日至我院急诊就诊，查血常规：WBC 13.18×109/L，N% 95.3%，胸片：右肺炎症。为进一步治疗当天收入住院，诊断为右肺社区获得性肺炎、胃体中低分化腺癌T2N0M0ⅠB期、胃癌全胃根治术后。

2 治疗方法

患者入院后相继给予美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、利奈唑胺抗感染，但病情逐渐加重，主要特点为发热、肺部大片渗出，出现氧合下降、呼吸频率增快、多肺叶浸润等表现，体温波动于38～40℃，咳嗽、咳痰加重，咳黄褐色粘稠痰。WBC高，多次血培养（－），痰培养光滑念珠菌阳性（2次），血G试验、GM试验（假丝酵母菌抗原曾升高，后降至正常）阳性。胸部CT：右肺大面积实变影。不排除合并真菌感染，加用米卡芬净抗真菌治疗3d后，患者体温仍持续高热，热峰为38.5～40.0℃，遂加使用两性霉素B抗真菌治疗，使用前肌注苯海拉明，并在输液中加入地塞米松。第1天使用两性霉素B剂量为2mg，第2天使用两性霉素B剂量为5mg，后采用逐日递增两性霉素B 10mg达治疗剂量50mg维持治疗。第3天患者出现静滴两性霉素B时发热和腹泻，低钾血症及肝功能异常，AST、ALT升高，血钾为2.98mmol/L，给予积极补钾及护肝治疗；后复查肝肾功能、电解质、心电图等无异常，复查胸部CT为右肺实变影较前有所吸收。患者体温降至正常，呼吸道症状有一定改善，精神、饮食、胃纳较前改善。带药出院。

3 药学监护与分析

患者应用广谱抗生素治疗后仍持续发热，按照欧洲肿瘤治疗与研究协作组指南，广谱抗生素治疗无效的发热具有抗真菌经验治疗的指征[2]，给予AmB抗真菌治疗。AmB不良反应多，发生频率也高，低钾血症的发生率在40%以上，心肌损害和肝功能异常的发生率可达 25%[3]，几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害。在患者使用AmB过程中，临床药师应从以下几方面进行药学监护。

3.1 畏寒、发热这是AmB最常见的不良反应。建议临床滴注前10～30min给予糖皮质激素或抗组胺药物，以减少输液反应，首剂应给予小剂量观察其耐受反应。该患者首日给予AmB 2mg，输液中加入地塞米松2mg，注射前给予苯海拉明20mg肌注。在滴注过程中，临床药师观察患者心率、血压、发热、寒战、恶心变化，出现畏寒时可减慢输液速度，或暂停输液，并监测电解质及肝、肾功能等情况及耐受情况，逐日增加剂量。该患者耐受良好，第 2天增加两性霉素B剂量至5mg，第4天直接由每日10mg的剂量递增至50mg。

3.2 低钾血症AmB抑制肾小管对钾的重吸收可导致低血钾症。应每日密切监测电解质水平和心电监护，建议开始用药时就常规补钾4～6g/d[4]。AmB在体内经肾脏缓慢排泄，每日约有给药量的 2%～5%以原形排出，7d内自尿排出给药量的 40%，残存的药物还会持续影响钾的吸收。临床药师嘱患者在开始AmB疗程时应多进食含钾丰富的水果与食物如橙子、橘子、木耳、绿色蔬菜等，并建议在停药后应继续补钾7～10d，患者听从建议，依从性较好，复查电解质未见异常。

3.3 肝功能损害AmB引起肝损害导致转氨酶升高主要与作用于人类细胞膜中的固醇存在毒性作用机制有关，且肝功能损害的发生与AmB的剂量密切相关[5]。患者入院时存在肝功能损害ALT 188U/L，AST 111U/L，用AmB前12/7为ALT 172U/L，AST 124U/L，权衡利弊使用AmB后更应积极护肝治疗，密切监测肝功能、生化及凝血功能，当患者出现明显黄疸，肝酶指标明显增高时应停药。临床药师对联用药物医嘱审核，及时对可替换经肝代谢药物提出更换建议，避免加重肝脏负担，经积极护肝、降酶等治疗后，可继续原方案用药，3/8 ALT 52U/L，AST 26U/L好转出院。

3.4 静脉炎由于AmB刺激性强，与静脉内皮细胞相互作用易导致血栓性静脉炎，其发生不仅严重影响患者的身心健康，也不利于临床治疗的继续进行。为避免静脉炎的发生，静脉滴注时宜选择深静脉穿刺留置导管，避免在同一静脉或同一部位反复穿刺，同时密切观察穿刺部位，缓慢滴注，输完后用肝素钠稀释液冲管可减少静脉炎发生[6]。

3.5 肾功能损害AmB所致肾中毒发生率超过50%，肾损害多数是暂时的，永久性肾功能损害和两性霉素B累积剂量相关，我国成人0.7mg/(kg/d)以下对肾功影响小，总剂量在4g以下基本不会发生不可逆的肾功损害[7]。使用中应每周至少2次监测肾功能，BUN、Cr值超过正常的1倍或血清Cr值＞250mmol/L，可隔日给药、减少单剂剂量或暂时停药。但该例患者在使用AmB过程中一直密切监测肾功能，整个住院过程未发生肾损害，可能与个体差异相关。