腹腔镜联合阿那曲唑治疗子宫内膜异位症60例临床观察

冯宝琴

腹腔镜联合阿那曲唑治疗子宫内膜异位症60例临床观察

冯宝琴

目的探讨腹腔镜联合阿那曲唑治疗子宫内膜异位症的临床治疗效果。方法选取60例子宫内膜异位症患者随机分为手术组（30例）和手术药组（30例）。采用两种不同的治疗方式并在治疗后抽取患者空腹时肘静脉血2mL，血清测定其 CAl25水平，采用放射免疫法检测血清中雌二醇（E2）水平，应用免疫组化方法检测两组患者子宫内膜组织中细胞色素芳香化酶（P450arom）、雌激素及其受体（ER）水平的表达，观察其治疗效果。结果手术药组总有效率为95%，明显高于手术组总有效率70%；两组患者治疗后血清CAl25含量比较，差别有统计学意义（P＜0.01）；手术药组血循环中E2、P450arom和ER表达下降幅度大于手术组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论腹腔镜手术联合阿那曲唑药物治疗子宫内膜异位症的效果明显优于单纯腹腔镜手术。

子宫内膜异位症；腹腔镜手术；阿那曲唑

子宫内膜异位症（Endometriosos,EMS）是育龄妇女常见的疾病之一，近年来发病率明显增高，为3%～10%，已占妇科疾病10%以上[1]，同时其诱发的不孕症发生率逐年升高，给妇女的身心健康带来极大的危害，故越来越受到重视。本文就腹腔镜联合阿那曲唑治疗子宫内膜异位症的临床治疗效果进行探讨分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年1月～2013年10月本院确诊为子宫内膜异位症患者60例，随机分成手术组和手术药组各30例。使用Buttram修订的RAFS分期法，RAFH为4期，Ⅰ期（微小）1～5分，Ⅱ期（轻度）6～15分，Ⅲ期（中度）16～40分，Ⅳ期（重度）＞40分。强调按异位病灶深浅及粘连范围评分，子宫直肠窝完全粘连者为40分，划为重度。记录两组患者平均年龄、病程及Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的患者例数（见表1）。两组比较（P＞0.05），差别无统计学意义。

表1 两组患者一般情况比较[(±s),n]

表1 两组患者一般情况比较[(±s),n]

组别 例数 年龄(岁) 病程(年) Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期手术组 30 36.01±4.32 1.32±0.43 9 15 6手术药组 30 34.12±6.36 1.48±0.26 7 16 7

1.2 临床表现其主要表现有：①痛经：患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一时期开始出现痛经。可发生在月经前、月经时及月经后。临床上子宫内膜异位症早期症状显著，但无痛经者，占25%左右。②月经过多的现象：可能由于子宫内膜增厚所致，多伴有卵巢功能失调。内在性子宫内膜异位症月经量增多，经期延长。③大便坠胀：一般发生在月经前或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其它时间并无此感，这是子宫直肠窝及直肠附近发生子宫内膜异位症的前期症状表现。④性交痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，发生性交痛。⑤膀胱症状：该现象多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；而在侵犯膀胱黏膜时，患者则会发生周期性血尿。

1.3 辅助检查①阴道和腹部B超检查是诊断卵巢子宫内膜异位症的重要手段，超声图像一般显示囊肿呈椭圆形、圆形，囊肿可分为单房或多房，有较明显的界限，与周围组织粘连。囊肿壁较厚且粗糙不平，囊内有点状细小的絮状光点。②CA125值测定中，重度内异症患者血清CA125值可能会升高，但均为轻度升高，多＜200IU/ml，但 CA125的特异性及敏感性有限，不能单独用作诊断及鉴别诊断。

1.4 诊断参照中国中西医结合研究会妇产科专业委员会第二届学术会议1986年10月昆明发布的西医诊断指南。病理标准切片中有以下证据：子宫内膜腺体；子宫内膜间质；有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生可确诊。

腹腔镜检查诊断子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多（常为血性）；子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。临床诊断：①渐进性痛经；②经期少腹、腰骶部不适，进行性加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前、后附件上述肿块有明显大小之变化（未用抗炎治疗），凡有以上①、②、③点之一和④、⑤、⑥点之一，两点共存时可诊断本症。

1.5 治疗方法手术组常规消毒后，采用局部麻醉或结合静脉麻醉后，锐、钝性分离子宫、卵巢与子宫骶韧带粘连，游离卵巢、盆腔异位病灶用单极或双极电烧灼，术后口服抗生素3d。手术药组在其基础上给予阿那曲唑口服，lmg/d，共治疗3个月。

1.6 观察方法采用两种不同的治疗方式并在治疗后抽取患者空腹时肘静脉血 2ml，血清测定其CAl25水平，采用放射免疫法检测血清中雌二醇（E2）水平，应用免疫组化方法检测两组患者子宫内膜组织中细胞色素芳香化酶（P450arom）、雌激素及其受体（ER）水平的表达。观察治疗后临床表现变化及B超检查盆腔包块变化情况，于月经周期第5天检测血清CA125含量及P450arom、ER的表达，并随访半年以上。

1.7 疗效评判显效：症状基本消失，B超示盆腔包块缩小；有效：症状减轻，B超示盆腔包块无增大或略缩小；无效：主要症状无变化或恶化，局部病变有加重趋势。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件对所有数据进行统计分析以 P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异非常显著。

2 结果

2.1 疗效比较见表2。经过不同方式的治疗，手术药组总有效率为97%，高于手术组的总有效率（87%）。两组比较P＜0.05，具有统计学意义。

表2 子宫内膜异位症各组临床疗效情况(n,%)

2.2 血液指标比较手术药组与手术组相比，E2、P450arom、ER及CA125水平均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组子宫内膜异位症血清中CA125、E2、ER、P450arom水平情况±s)

表3 两组子宫内膜异位症血清中CA125、E2、ER、P450arom水平情况±s)

组别 例数 CA125 [g/(KV·L)] P450arom (pg/mL) E2 (pg/mL) ER (pg/mL)手术组 30 17.66±3.73 65.49±18.65 13.30±2.64 13.80±2.63手术药组 30 12.66±4.62 38.23±15.64 3.11±1.28 3.47±2.12

3 讨论

目前，子宫内膜异位症单纯依靠手术或药物治疗效果仍不能令人满意，研究EMS的发病机理并寻找更为有效的治疗手段成为临床医生面临的一大难题。腹腔镜手术可发现微小病灶，分离粘连，清除病灶，重建盆腔结构，且不易损伤邻近脏器，出血少，恢复快，已成为EMS的主要手术方式[2]。但大量国外文献报道，子宫内膜异位症腹腔镜术后不加药物联合治疗复发率高达40%[3]。因此，EMS患者手术联合应用药物治疗是极为必要。

芳香化酶P450是雌激素合成的关键酶，催化雄烯二酮和睾酮分别向无活性的雌酮和雌二醇转化，其数量和活性直接决定了正常和异常组织中雌激素的水平。在异位种植的子宫内膜中，芳香化酶P450活性高度表达，诱导产生大量的雌激素，而异位内膜自身又分泌雌激素，导致异位病灶局部产生高水平的雌激素，雌激素对ER合成有正向调节作用，升高的雌激素和 ER结合后又进一步促进异位子宫内膜的生长[4]，以上是EMS的主要发病机理。芳香化酶抑制剂可以抑制子宫内膜上皮细胞增殖，诱导其凋亡，此外芳香化酶抑制剂不仅可有效抑制卵巢雌激素的合成，同时可抑制全身其它部位如脂肪、乳腺、骨、脑、胎盘等合成的雌激素，从而降低组织中的雌激素含量，因而能抑制异位内膜种植灶的生长。阿那曲唑为临床第三代芳香化酶抑制剂，其抑制芳香化酶和雌激素水平的效力高达97%，其具有高度的特异性和良好的耐受性，几乎可完全抑制在血循环中和肿瘤组织内部的雌激素，降低血液中的E2含量，而且不影响肾上腺皮质激素的代谢，生物利用度好。腹腔镜联合阿那曲唑治疗子宫内膜异位症有良好的潜力，其应用前景也将随着临床实践经验的积累而变得更加明朗。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.

[2] 阮邦武,王益夫.电视腹腔镜术在子宫内膜异位症诊治的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(6):329-330.

[3] Vercellini P,Crosignani PG,Fadini R,et a1.A gonadotrophin realeasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynaecol,1999,106(7):672.

[4] Bulun SE,Fang Z,Imir G,et a1.Ammatase and endometriosis[J]. Semin Reprod Med,2004,22(1):45-50.

R711.71

A

1673-5846(2014)01-0090-02

广东省肇庆市端州区妇幼保健院，广东肇庆 526000