急性有机磷农药中毒致中间综合征46例临床分析

郑州大学第五附属医院，河南郑州 450052

急性有机磷农药中毒并发中间综合征是 AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。多数患者表现为晚发性呼吸肌麻痹，由于中间综合征(IMS)发生后，阿托品治疗无效，胆碱酯酶复能剂的即时疗效不佳，常因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而死亡。郑州大学第五附属医院2005年1月至2012年1月年共收治急性有机磷农药中毒患者 268例，其中并发中间综合征(IMS)共 46例。在有机磷农药中毒救治过程中，中间综合征(IMS)已成为中毒死亡的主要原因之一，对中间综合征的积极抢救是提高急性有机磷农药中毒存活率的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料

发生中间综合征患者中男13例，女33例；年龄13～74岁，平均43.5岁。42例为口服中毒，4例为皮肤吸收中毒。毒物种类：氧化乐果32例，敌敌畏9例，甲拌磷(3911)3例，对硫磷(1605)1例、内吸磷(1059)1例。中毒就诊时间：服毒至入院时间0.5～4h内来诊37例，4h以上9例。胆碱脂酶(CHE)活力测定:胆碱脂酶(CHE)活力在30%～50%者5例，胆碱脂酶(CHE)活力在30%以下者41例。

1.2 临床表现

46例患者来院时均有大汗、瞳孔极度缩小、肌颤、两肺出现啰音、心跳缓慢、意识障碍等表现，经彻底洗胃、导泻、应用阿托品和氯磷定治疗后，意识转清，胆碱能危象消失，达到阿托品化后，维持阿托品化。分别于中毒后 18～120h，平均 36h，出现抬头转颈无力、呼吸浅快、呼吸困难、紫绀、血氧饱和度迅速下降到60%以下。并迅速呼吸减慢、呼吸停止。其中22例患者出现四肢无力、腱反射减弱。所有患者在呼吸停止前均没有意识障碍和瞳孔缩小，肺内没有啰音。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗

全部病例入院后立即插胃管反复清水洗胃，直至洗出液澄清为止，25%硫酸镁40ml注入胃管导泻，并清洗皮肤。洗胃后留置胃管，6小时再次用清水30L洗胃一次，25%硫酸镁40ml注入胃管导泻，再次以彻底清除毒物。迅速阿托品化，给予足够剂量的胆碱酯酶复能剂(氯磷定)，补液、利尿、维持阿托品化，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，预防和控制感染，监测生命体征，维持循环功能。

1.3.2 机械通气治疗

所有患者继续维持阿托品化和应用氯磷定，高氧流量吸氧，补充足够的热量和电解质，当出现呼吸浅快或呼吸减慢，呼吸困难，动脉血氧分压＜60mmHg时，立即气管插管进行机械通气，不必等到出现明显紫绀、呼吸微弱再气管插管，以免错失最佳抢救时机。出现中间综合症气管插管机械通气指证：呼吸频率＜10次/分或＞35次/分有呼吸衰竭和缺氧表现时，立即进行气管插管。

1.3.3 转归

46例全部气管插管机械通气，继之有11例患者气管插管3～5d后经皮气管切开。39例临床治愈出院，死亡 7例。中间综合征持续时间，以呼吸功能恢复为准(即撤离呼吸机时间)，疗程4～22d，以颅神经支配肌肉恢复最快，继而颈屈肌及肢体肌肉恢复，最后呼吸肌恢复。

2 讨论

2.1 中间综合征发病机制和临床特点

急性有机磷农药中毒(AOPP)并发中间综合征(IMS)发病机制尚未十分明确，目前认为其发病机制与胆碱酯酶活性受到长时间抑制，使蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体使其失敏，导致神经、肌肉接头处传递障碍，而出现骨骼肌麻痹。突触后膜的主要电生理改变为持续性极化和串终板电位的消失。可能与吸收在组织内的农药再次释放有关。在本组病例中，以氧化乐果引起多见，其次为敌敌畏。由于甲拌磷甲拌磷(3911)、对硫磷(1605)、内吸磷(1059)毒性剧烈，在农业杀虫中应用较少，并多数患者在入院前已死亡。

本组IMS患者的特点：①多数患者在急性有机磷中毒后24～48h发病，均神志清晰，无感觉障碍；②患者均维持在阿托品化状态，无出汗和瞳孔缩小等；③发病急骤，短时期内即可因呼吸肌麻痹致呼吸停止。由于发病时无瞳孔缩小、大汗和肌束震颤等胆碱能危象的表现，很容易与有机磷中毒的反跳鉴别。

2.2 中间综合征的救治体会

2.2.1 及时气管插管机械通气

迅速建立有效的人工呼吸，这是抢救成功的关键。患者在原有病情平稳的基础上，突然出现抬头转颈无力、呼吸浅快、呼吸困难、紫绀、血氧饱和度迅速下降到 60%以下时，应考虑立即气管插管，行机械通气。不可等出现呼吸明显减慢或停止，避免错失抢救时机。拔管应慎重，一般应先停机观察12～24小时。气管切开患者应选堵管观察24～48小时，拔管后应密切观察病情，防治并发症。

2.2.2 切断毒源和尽早彻底清除毒物

切断毒源和尽早彻底清除污染身体的农药是防止中间综合症的成功关键。当环境被农药污染时，应尽快离开；病人身体被农药污染时，应彻底彻底清洗清除农药和更换衣物。口服中毒应反复彻底洗胃，导泻、灌肠。

2.2.3 早期足量应用特效抗毒毒

早期阿托品化，早期足量使用乙酰胆碱复活剂。

2.2.4 防治并发症

保持有效的呼吸、维持循环功能、防治感染、给予足够的能量和营养。

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