高血压脑出血气管切开术后并发症的观察体会

史桃霞

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月～2012年2月郑煤集团总医院住院的19例高血压脑出血的患者，男13例，女63例，年龄52-72岁，平均62岁，其中11例行开颅手术，8例保守治疗，19例均行气管切开术，住院天数最短38天，最长82天，平均60天，19例患者中18例康复出院，死亡1例。患者中有4例出现了不同的并发症，其中气管渗血2例，支气管及肺部感染1例，气道堵塞1例。

1.2 手术方法

19例患者经充分术前准备后送入手术室，11例开颅手术患者，其中 4例患者在全麻醉下行开颅手术后立即行气管切开术，7例患者在术后2～5天内在局麻下行气管切开术，8例保守治疗患者在入院3～7天内在局麻下行气管切开术，术后均安全返回病房。

2 并发症的观察及护理

气管切开的常见并发症包括术后切口渗血、脱管、皮下气肿，纵隔气肿和气胸、气管切口感染.气道堵塞、拔管困难等。

2.1 术后切口渗血

术后切口渗血可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。本组中2例患者出现切口出血，其中一例术后 3天切口渗血，该患者脑室引流术后每日脑室里注射尿激酶，予以停药后，切口处未见继续渗血。气管切开术后严密观察病情及生命体征，观察切开的位置是否过低，活动时头颈部应呈直线，头不能过度后仰，备好急救器材，发现出血及时报告医生进行抢救。选择大小合适的套管，严格无菌操作，避免粗暴用力。气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，气囊压一般为2.26～2.66kPa，当不能测气囊压时注入空气3～5ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26～2.92kPa的压力。

2.2 气管及肺部、气管切口感染

与室内空气消毒情况、吸痰无菌操作不严格、治疗器械的污染、长期卧床，偏瘫一侧咳嗽乏力及原有病情有关。本组中 1例患者出现肺部感染，与呕吐物引起的吸入性肺炎有关。严格执行各项无菌操作规程及消毒隔离制度，掌握正确的吸痰指征与技术，气管切开部位保持清洁干燥，每日更换气管切口处放无菌纱布套管垫2～3次。加强翻身拍背，气管切开时间较长的患者应经常变换体位，防止压疮和坠积性肺炎。

病室保持空气流通，保持室温 20℃～22℃，湿度60%～70%，使用层流空气消毒2次/日。严格控制探视者，探视者及医护人员进入时穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。保持呼吸道通畅，促进气管内分泌物排除，观察有无恶心，呕吐，防止呕吐物堵塞堵塞呼吸道。加强口腔护理，保持口腔清洁，可以减少致病菌在咽部寄生、繁殖以及预防细菌向下移行而引发的肺部感染。重视基础疾病和并发症的治疗，尽量缩短气管切开的置管时间，减少和避免侵入性操作，提高机体免疫力和抗感染能力。

2.3 气道堵塞

与粘稠的气管内分泌物或干燥结痂形成痰痂堵塞气道，或气道大出血和异物吸入有关。本组中 1例患者出现气道堵塞，由于昏迷病人咳痰无力，术后不易搬动病人，无法协助病人进行翻身叩背排痰，吸痰深度不够，病人出现躁动，面色潮红，口唇发白，吸痰时无痰液吸出，血氧饱和度达不到正常值。

保证充足的液体入量，以患者全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而仍处于失水状态。每日清洁消毒更换内套管3～4次，患者建立人工气道后，易引起气管黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂，可在管口上覆盖两层用生理盐水或冷开水浸湿过的纱布，以保证吸入的空气有一定的湿度并防止灰尘或异物进入气管内。气道滴入湿化液：每1～2小时一次，每次滴入量1ml～2ml，应在呼气末转吸气时沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在病人咳嗽时滴药。注意观察气道湿化的效果，及时调整湿化液滴入气道的量及次数。正确使用湿化液进行雾化吸入，3～4次/日。适时吸痰促进痰液的排出，吸痰动作要轻柔，频繁的吸痰容易损伤呼吸道黏膜，患者易引起缺氧、肺不张、感染等，吸痰前翻身拍背，高流量吸氧，必要时候滴入湿化液，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰之间充分吸氧。吸痰的过程中注意观察病情变化，痰液性质，量，颜色，观察患者心率，血氧饱和度，面色呼吸等变化，观察有无气管食管瘘。口腔吸痰管和气管吸痰管应严格分开使用，气管内吸引应严格按无菌操作规则进行。

2.4 脱管

脱管的原因有手术切口不当，套管选择不当，手术结束时系带固定不牢，颈部肿胀消退而系带未能随时收紧，套管下纱布过厚，患者意识朦胧中自行拔管，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

妥善固定导管，监测导管深度、双肺呼吸音、血氧饱和度。术后患者需去枕平卧，保持头颈伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，套管系带打死结，松紧适宜，以能容纳 1指为宜，在更换内套管时要固定好外套管，防止外套管一并拔除造成脱落。内套管取出时间也不宜过长，以防分泌物粘于外套，引起堵塞。肥胖，颈部水肿或气肿消退致气管套管固定太松的，应及时调整松紧度，一旦发现气管套管移位应立即轻柔的顺气管方向调整后插入，如发现套管滑脱造成气管梗阻应立即拔除气管导管，解除呼吸道梗阻。在套管系带外部套上压脉带，防止过紧引起皮肤擦伤破损。气管套管每日取出清洁消毒3～4次，器官套管的纱布每日更换，检查创口处皮肤有无感染或湿疹。

2.5 皮下气肿

为气管切开术比较多见的并发症，由于手术中过分分离气管前筋膜，气管切开口过长，套管脱出皮下，皮肤切口缝合过紧等原因引起。气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。

密切观察病情变化，尤其是呼吸循环变化及时发现并立即报告医生，剪除伤口缝线，避免气肿区域扩大。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

2.6 拔管困难

由于声门下气管壁水肿肉芽增生、瘢痕和狭窄是气管切开术的晚期并发症。拔管困难是晚期的并发症拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住 1/2，第三天全堵塞，如堵 24～48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2～3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

3 讨论

高血压脑出血气管切开术后护理是一项复杂而细致的工作，部分患者又同时伴有糖尿病，脑梗死等多种疾病，极易产生严重的并发症而危及生命，包括手术中手术操作不当，套管选择不合适，手术后护理不到位，观察病情不细致，无菌观念不强，消毒隔离不严格，用药不合理等，护理人员必须熟练各项护理操作，严格消毒隔离制度，有高度的责任心和全面的护理知识，对疾病有预见性，能够采取积极有效的护理手段，才能预防和控制各种并发症的发生。

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