高职临床医学实践教学存在的问题及其教学改革研探

时间：2024-07-06

曾智勇

（襄阳职业技术学院，湖北襄阳 441050）

一、临床实践教学中反映的问题[1]

（一）国家、卫生部门及医疗机构层面

第一，《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规、医疗卫生事业改革中新的要求和规定均不同程度地影响到临床实践教学。而且，没有相关的实习见习法律规定，实际工作中因担心无法可依、违法违规，可能出现医疗纠纷，从而采取“多一事不如少一事”的态度，学生操作实践机会明显减少，只看不动手，理解及感悟的可能性大打折扣。

第二，医疗市场激烈的竞争使得医院被迫做出选择：医院为更好地满足患者的需要，大力开展“以患者为中心”的“三好一满意”优质服务活动，患者选医生、选择护士服务，虽然，患者的利益得到最大的保护，但学生学习实践、训练锻炼的机会却丧失了。

第三，招生规模较大与实践教学资源有限的矛盾：在研究生、本科生、进修生较多的情况下，高职医学生的实习实践更难以得到保证。医疗机构的教师、床位和教室空间等教学资源严重不足，不能满足要求。

第四，医学教育的学制在很大程度上影响着医学人才培养的质量规格与标准。三年制的高职医学生，在理论教授的深度、广度上抑或实践操作培训方面都受到时间的制约，必然影响到临床实践教学及其效果。

第五，医学教育是高投入的精英式教育，而国家在医学教育的学费标准、经费投入严重不足，不能满足教学基本要求。而且，医疗机构本身建设发展的卫生经费投入也不足，医疗市场竞争残酷，医院经营也举步维艰，以至于“以医养教”愈来愈困难。

第六，医学生就业与“考研”、“升本”现状也影响到临床实践教学：目前，大医院、城市医院门槛高、就业难，边远山区及县乡镇医院急需人员、医学生不愿意去，研究生、本科生这样，专科生也是如此，造成各级各类医学生“就业难”。有的考研，有的升本，有的不安心临床实习纷纷参加各种辅导班、联系工作单位、应聘等，严重影响到临床实践教学及质量效果。

（二）教师层面

第一，在医院工作的临床带教老师多为兼职教学，重临床、重科研、轻教学。教学意识比较薄弱，教学方法手段有限，教学能力亟待提高。教学理念和技术较为陈旧，没能适应新的教育教学改革，有的只是把“填鸭式教学”从黑板搬到了“屏幕”上。

第二，知识结构老化，缺乏创新和知识解构、重构能力。长期脱离临床者，能说不能做；实践经验丰富者“肚里有货倒不出”，不善于总结归纳提升，新知识、新技术又没跟进、前瞻性不够，缺乏发展创新的后劲。

（三）学生层面

第一，对医学理解不深、认识不足、缺乏信心和兴趣。

现行医学教育偏重自然科学的成分更多些，大多教得晦涩难懂，学得自然无味无趣。殊不知，医学还广泛涉及社会、经济、政治、文化等社科领域，适应社会、知法懂法、人文修养、人际沟通等也是医学生应知应会的本领。否则，就会更多地出现“白眼狼”、“只见病，不见人”等现象。

第二，医学生前期准备不够，学习方法不当，法律意识薄弱，与患者的交际沟通能力不足，学生与医生转换角色不及时、不充分、不到位，均导致实践机会失去，或实践效果不佳。

第三，学生职业生涯规划欠缺。

现在的医学生不再把医生作为今后职业的唯一选择，很多毕业生进入相关医疗领域、甚至改行。因此，他们在早期的理论学习和后期的临床实践中均要求较低，以过关为原则，学习没有动力。

（四）教学组织、管理层面

第一，相关实践教学激励政策缺乏、资金投入不够。

在很多医疗机构，依然是“重医疗、轻教学”，认为两者是“产出与付出”的逻辑关系。重视教学不够、支持力度及措施不尽人意。

第二，教学管理机构设置和人员配备不当。

大多医院教学管理机构设置均为兼职，如医教科、护理部兼管医生护士的实践教学。人员水平参差不齐，有的非医疗专业毕业，多为年老体衰人员或护理等专业转行。没有正规的教学管理学习培训，教学管理只是应付，何谈发展创新提高！

第三，没有建立和完善临床实践教学管理体系。

一是缺乏科学的临床实践教学模式；二是还没有建立针对实践教学研究室、带教老师、学生规范化的考核评价体系。

二、临床医学教学反思

（一）临床医学教学理念和模式的转变

临床医学教学应该把实践教学的目标和内涵贯穿于教学全过程，使学生的综合素质、职业素养得到提高。[2]不能把理论教学和实践教学截然割裂开来。医学生在前期的基础医学知识、医学专业基础的学习中，很多就应该与临床实践教学挂上钩，如病理生理、组织解剖、诊断学等，这些基础知识今后必将于应用临床。涉及临床诊断思维程序构建，询问病史、体格检查、综合分析、诊治措施决策及实施等动手能力的培养和应用。另外，在前期的学习中，还应该溶入相关医疗法律法规、部门规章制度的了解、熟悉或掌握，以明了当前医疗环境，强化医疗纠纷防范、法律意识、自我保护意识及能力的养成。[3]还要训练人际沟通、医患沟通的技能技巧。只有这样，让学生明确早期基础知识与今后专业课程、将来职业要求是密切相关联的，明白其中的利害关系，他们才会对比较枯涩难懂的医学理论知识有学习的兴趣和动力，有目的、有目标的学习才能有效果。同时，这也对老师提出更高的要求，一是要强化理论知识、形成体系；二是实践经验也要善于归纳、整理、提炼、提高，使理论和实践互相融通，有针对性的、有关联性的课程讲授更生动、更有趣、更能吸引学生听课和思考。这就形成了临床医学的教学模式：理论知识传授和实践能力的培养贯穿于临床医学教学全过程。

基础理论知识的传授与专业、实践相结合符合认识论规律，学生学得明白、目标明确，学得有趣，学有所获，能在临床实践运用。

临床实践的教学、训练也是不间断的，贯穿于医学教学全过程，它有别于传统的临床实践教学模式。基于就医流程、临床诊治过程，进行人际交流和沟通的训练、法律法规的学习，融合医患关系、明确医患法律关系；进行病史询问、体格检查、提出辅检意见、综合分析信息资料、应用临床诊断思维程序提出疾病诊断依据和鉴别诊断、提出治疗方案或实施“诊断性治疗”。这种“理论联系实践—实践验证理论”、“理论—实践—再理论—再实践，实践—认知—再实践—再认知”双循环进程的真实临床过程训练加深了学生对医学理论和实践操作、实际工作能力要求的直观理解，减少了学生对临床工作的陌生感、盲目感和不熟练，尽量避免了“生手”、“学徒”所引起的患者的反感、拒绝检查配合和医患纠纷的发生。

（二）建立科学规范的教学考核评价体系

前述基于临床过程的临床医学教学（双循环进程）模式，也对教学考核评价体系提出新的思路和要求。这种体系的建立应该是全过程、全方位、全员性。即从基础理论学习到见习实习实践的全教学过程；[4]从人文科学到自然科学的各知识、技能领域；从临床科室各研究室到教师、学生全体相关人员，均纳入教学考核评价体系。形成制度上有保证、指标上有重点、程序上严格执行，结果能挂钩兑现。各司其职、履职尽责、具体明确、考评到位到人。