西方政府购买基本医疗服务的风险管理及其启示

朱晓红

(东莞理工学院 政法学院，广东 东莞 523808）

西方政府购买基本医疗服务的风险管理及其启示

朱晓红

(东莞理工学院 政法学院，广东 东莞 523808）

政府购买基本医疗服务作为公共服务契约化供给模式已成为国内外医疗服务领域的一项重要制度安排，但这一实践存在着高昂的交易费用、机会主义、缺乏竞争等风险，这对政府合同治理能力提出了挑战。借鉴西方国家应对这一风险的思路，我国政府在购买基本医疗服务应做精明买主，强化政府监管，建立审慎的第三方购买机制，培育有竞争力的医疗服务市场。

政府购买基本医疗服务；风险管理；启示

当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革一个重要趋势之一就是卫生费用支付方式及管理形式从过去的等级性、高度综合的集权方式开始向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变[1]。这不仅成为发达国家和地区政府提供基本医疗服务的主要形式，也是全球性福利国家改革的重要组成部分，但这一实践又因存在高昂的交易费用、机会主义、缺乏竞争等潜在风险而遭遇质疑。基于此，本文在对政府购买基本医疗服务的源起与发展进行输理的基础上, 对西方政府购买基本医疗服务的风险及其防范进行分析，并针对我国各地的实践提出相应的风险管理框架，以提高购买基本医疗服务中各方的风险意识。

一、政府购买基本医疗服务：缘起与发展

在西方国家公共服务民营化的诸多形式中，政府购买公共服务作为公共服务民营化进程中的一项重要的制度安排成为一种国际性趋势。公共卫生领域的政府购买服务（Government service purchase arrangements）是指通过“合同”（contracting）方式，动员、引导和约束公共及私营部门提供卫生服务的一种方式[2]。这一模式的理论基础与美国经济学家奥利弗·威廉姆森(Oliver.Williamson)1985年提出的交易成本经济学（Transaction Cost Economics, 简称TCE）理论有关。交易成本经济学理论影响了20世纪80年代发展起来的新公共管理运动，并影响到了英国和北欧一些公共部门的改革[3]。新公共管理理论明确了市场在改善公共服务质量提高效率方面的重要作用，并且通过发展一个在内部市场“购买者与提供者的分离”的模式来推进公共产权。在这些制度安排下，政府的责任在于确保通过财政支持和购买来提供公共服务，而不需要政府直接提供。这预示着政府的角色从“指挥和控制”向“引导和谈判”的角色转换[4]。

另一个与购买服务有关的理论是委托代理理论。委托——代理关系模型为实施战略性购买模式提供了一个分析不同参与者相互关系的理论架构。Figueras et al.（2005）采用了一个三角委托代理模式来分析战略性购买的各种要素，认为，战略性购买包括三重代理关系：第一种代理关系是购买方与消费方之间的代理关系：即卫生服务的购买决策在多大程度上能够反映消费者和公众的需要或偏好；第二重代理关系是购买方与提供方之间的代理关系，这强调卫生支付方式、契约的监督、市场环境（垄断或竞争，盈利或非盈利）等；第三重代理关系是购买方与政府之间的代理关系，这强调购买方作为政府的代理人能在多大程度上履行合同以及政府在合同规制等方面扮演的重要角色[5]。然而，医疗服务市场存在着严重的信息不对称性现象，引入第三方购买机制可以很大程度上解决信息不对称问题，并通过改变博弈局中人的利益而改变博弈均衡。但问题的关键在于究竟谁能够成为患者最好的代理人，这很大程度上受制于医疗服务的复杂性以及信息不对称的严重程度[6]。

目前，在医疗卫生体制改革的实践中，卫生服务购买作为一种旨在改善绩效、增强问责制的管制手段已经成为许多国家医疗体制改革的重要因素。在东欧和西欧一些国家，卫生服务的中央集权管理模式已经转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。在这个模式中，政府与私立部门以及保险机构(第三方支付者)在组织形式上与卫生服务提供者分离。英国医疗市场化的核心内容是建立医疗服务购买者与医疗服务提供者分开的新体制，走向“内部市场制”，即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，来促进公共服务提供者之间的竞争[7]。荷兰是基于社会健康保险基金和商业健康保险组织来购买医疗服务，法国通过国家社会健康保险计划负责购买卫生服务，并与提供者签订服务协议。柬埔寨推出了战略购买机制，即医疗公平基金，该机制发挥着四项基本作用：融资、社区支持、质量保证和政策沟通[8]。

二、政府购买基本医疗服务的理想与潜在风险

政府购买基本医疗服务本质上是医疗服务提供的契约化模式，政府购买基本医疗服务的支持者将其确立为医疗服务的一种重要的契约化供给制度安排，无不基于对市场效率的信任。正如相关研究所总结的，卫生服务提供与需求分离的购买模式可以在公共和私营提供者之间引入竞争机制，从而实现利用市场机制来促进卫生服务效率改善的目标[9]。Loevinsohn and Harding（2004）指出，为医疗卫生服务签定合同的潜在优势在于可以改善医疗服务的绩效、提高服务质量、减少医疗费用，可以明确购买者与提供者之间的角色、责任以及关系，购买方负责卫生服务筹资与卫生资源的宏观配置，提供方负责卫生服务的供给与微观卫生资源的配置[10]。

正是由于这些潜在优势,医疗服务的合同外包已逐渐成为政府提升医疗服务的可及性、公平和效率的重要政策工具。世界卫生组织(WH0)在2000年的世界卫生报告——《改进卫生系统绩效》中将“战略性购买”作为主要的改革策略，认为，战略性购买是通过明确购买内容、购买方式、购买对象以及长期连续的信誉调查等方式来选择最好的提供者和支付方式，以促进卫生服务运行绩效的改善，这就意味着通过选择性签约及激励性方案来主动地选购服务，从而获取成本效益比最理想的卫生服务[11]。更为重要的是，在政府治理能力受到严重制约的情况下，政府购买基本医疗服务常常被认为是源于某种意识形态。Pfeiffer（2003）认为：政府与非公共的服务提供方签定合同的行为常常被认为源于某种意识形态，这种意识形态将原来由公共财政支持的公共医疗卫生服务“私有化”，并最终缩减或者结束政府在医疗卫生领域的干预行为[12]。

尽管政府购买基本医疗服务已经成为发达国家和地区政府提供医疗服务的主要形式，但政府购买基本医疗服务方面的讨论在发达国家和地区持续存在。世界中低收入国家日益关注卫生服务购买模式，但随着这一购买模式的推广，有关其利弊的研究却远未得到定论[13]。Mintz,Forgia,and Savedoff（2001）[14]以及Barron et al.（2000)[15]研究发现，购买医疗服务存在三大潜在的风险：一是高昂的交易费用。在购买医疗服务的合同谈判、缔结、执行与监督阶段，交易成本会相应增加，这包括获取信息、制定监管计划、执行合同以及避免和解决冲突，而大量的交易成本的出现与资产特殊性、不确定性和可竞争性有关。二是医疗服务的低契约性。这与医疗服务的提供方缺乏竞争，医疗服务的复杂性，购买双方的信息不对称以及医疗服务的资产专用性等因素有关。三是购买方与提供方的博弈关系。这强调医疗服务的绩效取决于政策制定者、卫生服务购买方、供给方以及消费者之间的协作与合作，而合同双方的关系可能会影响利益集团之间的协作与合作。

对政府购买基本医疗服务的诸多研究表明，尽管这一制度安排在卫生服务领域的实践中迅速发展，但医疗服务的合同外包是一个复杂的过程，并不能作为改革医疗服务体系的灵丹妙药。同时，并不是所有的医疗服务都能够或者应该外包, 审慎地运用将有助于改善医疗服务的绩效[16]。

三、政府购买基本医疗服务的风险防范

合理的风险分摊机制是卫生服务购买发挥其功能的前提。相比碎片化的卫生系统，建立一个单独的筹资池或通过风险共担机制整合一些大的筹资池，来分担风险和实行交叉补贴（从健康者向患病者，从富人向穷人），更容易实现全民覆盖[17]。因此，对政府购买基本医疗服务而言，至关重要则在于如何提升政府合同治理能力，设计一种风险分担的制度框架使之作用于购买方与提供方，确保医疗卫生资源再分配的公平性。

Liu X et al（2004）提供了一个监测和评估医疗服务合同外包的概念性框架，这一框架包括四个因素：政府对合同干预的效果、外部环境、购买方与提供方对政府内外干预的反应、医疗服务的绩效[13]。Figueras et al.（2005)的研究表明，组织架构（关键问题是中央与地方的关系，特别是地方政府和决策者所拥有自治权利的大小）、购买组织的数量、市场份额以及不同购买者之间的竞争程度都是影响卫生服务购买模式运行绩效的因素[5]。2005年世界银行基于10个国家的经验就政府与私人部门的医疗服务合同项目做了一项多国比较研究，认为，影响和推动医疗服务合同的关键因素包括配套的公共政策、完备的法律与管理框架、公共部门的承载力、高额的交易费用以及客观的评估体系[16]。Macka B,Azariah S.（2005）指出，有效的契约安排需要考虑到五个重要因素，即明确外包项目，确立积极的利益相关者，建立承包商与代理机构之间的信任，建立独立的信息监测系统，建立确保各方有效实施合同的法律和政策环境[18]。

西方政府购买基本医疗服务的风险防范研究提示我们，政府购买基本医疗服务作为公共服务契约化供给的一种模式，其购买服务的契约管理过程中会受到各种相关因素的影响。政府必须加强对购买基本医疗服务的风险管理意识，建立与政府购买服务职能相适应的组织架构，同时逐步建立和完善绩效评估体系与激励机制，提升政府合同治理能力。

四、对我国政府购买基本医疗服务的启示

在国内，2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，将完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制，通过推行政府购买服务等方式有效促进医疗卫生服务体制机制的转变，实现2020年向所有城乡居民提供“安全、有效、方便、价廉”的卫生服务的目标。这表明公共财政开始在医疗卫生领域发挥积极而有效的作用，在这其中，政府以购买者(通过公立医保机构)、监管者和推动者的角色参与到医疗服务市场，推动医疗服务递送体系走向“有管理的市场化”[19]。这种卫生支付方式的改革迅速在我国江苏无锡、重庆、河南等地卫生改革与发展过程中得到实施与推广。2010年重庆市探索以政府为农民“购买”公共卫生服务的方式，推行“公共卫生服务券”，2011年河南在全省推广“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的基本公共卫生服务提供模式。

这些实践成为近年来我国地方政府改革卫生服务支付方式与补偿机制，有效利用有限的卫生资源促进居民健康状况改善的重要策略。但在中国，被动购买服务仍然占主导地位，这给财务保障和卫生服务的效率都带来挑战[20]。其中，供方市场的竞争格局、卫生服务产品的具体属性、交易费用的变化、供方激励响应机制的缺陷、供方部门的控制，计划和协调等都将会影响购买服务的绩效[1]。同时，在社区卫生服务合同制供给制度变迁过程中，低成本购买、可竞争市场的缺乏以及卫生服务机构作为软部门的专业性特质等因素导致了参与者的机会主义行为[21]。此外，利益相关者并无实质性的选择权和参与权[22]。因此，结合国外已有经验教训和我国医疗体制改革的实践,在进一步推进新医改的进程中，政府亟需加强对购买基本医疗服务的风险意识与管理，做“精明的买主”[23]。

首先，强化政府监管以避免委托代理的复杂性而导致的监管失灵。政府购买基本医疗服务其实质是基于委托代理关系的市场化供给，但由于委托人政府与代理人医疗服务机构之间存在着信息不对称以及医疗服务市场的非竞争性，增加了代理人的机会主义行为。因此，需要赋予委托人对代理人的监管权[24]。Winnie Chi-Man Yip（2012）指出,中国尚未建立起一个强有力、透明的监管体系，以激发整个医疗体系通过利用市场机制改进质量和效率，中国必须改革供方(即医疗机构)激励机制，改进公立医院的治理，并构建一个更强的监管体系[25]。因此，政府作为医疗服务的提供者，必须制定和实施规则与标准,通过对市场准入、财政补贴、购买服务等政策执行和市场监管，约束独立运营的医疗服务机构，建立并维护一个基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式，形成充分的医疗服务的多元化供给。

其次，建立审慎的第三方购买机制。战略性购买服务是提高卫生系统绩效的核心机制。Weiwei Xu et al.（2009）分析了三种与中国卫生保健系统相关的模型，即“政府提供模型”，“非竞争的第三方购买的受管制市场模型”以及“竞争性的第三方购买的受管制市场模型”（第三种模型也被称为“有管理的竞争模型”），并用英国卫生体制改革前和改革后，以及荷兰的卫生改革做了案例分析。指出，对于卫生部门而言，没有完美的模型可用，强大的和谨慎的第三方购买机制可以有效利用新增的政府卫生资金[26]。因此，未来中国卫生服务应改变按项目付费方式（fee-for-service）以及扭曲的价格体制，采用“积极购买”的方式持续改善服务（Karen Eggleston，2008）[27]。

第三，培育有竞争力的医疗服务市场。合同外包不仅是一个管理工具，更是一个公共事务治理的基本战略。匈牙利著名经济学家亚诺什·科尔奈）明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出，“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”[28]。因此，政府作为医疗服务的提供者，必须打破公立医院的垄断地位,将民营医院、外资医院等非公立医院纳入医疗服务市场，建立一个公平的市场环境，在公共筹资的基础上向私立部门购买医疗卫生服务，推进建立公私合作关系，保证卫生服务的公平性和效率的提高。

综上分析，政府购买基本医疗服务作为改进医疗服务绩效的一种方式，其有效推进的关键在于建立利益共享与风险分担机制。因此，未来需要提高政府购买基本医疗服务中的风险意识，强化公共财政在卫生筹资上的功能。这既是政府在利用市场机制推进医疗体制改革所面临的重大挑战，也是当前医疗领域公共治理的重大变革，对推动公共财政的转型与政府在卫生筹资责任上的回归具有重大意义。

[1] 刘军民.关于政府购买卫生服务改革的评析[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2008,47(1):35-42

[2] 亚洲开发银行对部分东南亚国家医疗卫生改革中若干问题的研究[EB/OL]. http://info.sf.gov.cn/UploadFile/czinfo/2006124164220749.doc.

[3] Walsh K.Public services and market mechanisms:Competition,contr acting,and the new public management.London:Macmillan Press Ltd 1995.

[4] 世界卫生组织.2008年世界卫生报告-初级卫生保健:过去重要,现在更重要[EB/OL].http://www.who.int/whr/2008/zh/index.html.

[5] Figueras,J.,Robinson,R.,& Jakubowski,E.(Eds.).Purchasing to improve health systems performance.Maidenhead:Open University Press，2005.

[6] Winnie Yip,Kara Hanson,Purchasing health care in China:Experiences, Opportunities and challenges,Adv Health Econ Health Serv Res. 2009(21):197-218

[7] 顾 昕.英国全民免费医疗走向市场化的启示[J].中国卫生，2011，(4):86-89.

[8] Maryam Bigdeli & Peter Leslie Annear.Barriers to access and the purchasing function of health equity funds:lessons from Cambodia.Bulletin of the World Health Organization,2009 July，87(7):560-564.

[9] Savas S, Sheiman I, Tragakes E, et al. “Contracting Models and Provider Competition”in Saltman,R.B.,Figueras,J.&Sakellarides,C.(eds.),Critical Challenges for Health Care Reform in Europe,Buckingham；Philadelphia,Pa:Open University Press,1998,157-178.

[10] Loevinsohn, B.and A.Harding.Buying Results:A Review of Developing Country Experience with Contracting for Health Service Delivery.The World Bank,2004.

[11] WHO.World health report 2000.Health systems:Improving performance[R],Geneva:WHO,2000.

[12] Pfeiffer,J.International NGOs and Primary Health Care in Mozambique: The Need for a New Model of Collaboration.Social Science and Medicine,2003,56（4）：725-738.

[13] Liu,Xingzhu,David R.Hotchkiss,Sujata Bose,Ricardo Bitrany Ursula Giedion. Contracting for Primary Health Services: Evidence on Its Effects and a Framework for Evaluation.Bethesda, MD: The Partners for Health Reformplus Project,Abt Associates Inc. 2004.

[14] Mintz,P.,G.Forgia,and W.Savedoff.Contracting health services:Getting from here to there.Inter-American Development Bank discussion paper，2001.

[15] Barron P, et al. Protecting efficient, comprehensive and integrated primary health care: principles and guidelines for Inter-Governmental Contracting/Service Agreements.Commissioned and Published by Health Systems Trust，2000.http://www.hst.org.za

[16] World Health organization: Draft.Pakistan.The role of contractual arrangements in improving health sector performance.2005

[17] McIntyre D, Garshong B, Mtei G, et al.Beyond fragmentation and towards universal coverage: insights from Ghana,South Africa and the United Republic of Tanzania[R].Gevena,2008

[18] Mackay B, Azariah S.Contracting NGOs:DFIDs five supporting elements. Washington, D.C. Futures Group, 2005.

[19] 顾 昕.全球性医疗体制改革的大趋势[J].中国社会科学,2005(06)：121-128

[20] 朱俊生.中国健康保障制度的挑战及其应对[J].湖北大学学报（哲学社会科学版)，2010，(2):91-96.

[21] 黄丽华.公共服务合同制供给的制度变迁--广州市政府购买社区卫生服务案例研究[J].探求,2011，(3):74-84.

[22] 宋安平.政府购买公共服务的长沙模式[J].中南林业科技大学学报(社会科学版)，2010,4(1):49-51.

[23] [美]唐纳德·凯特尔.权力共享:公共治理与私人市场[M].北京：北京大学出版社，2009：145.

[24] 周良荣,颜文健,肖浩,吴柏林.医疗救助制度正义论[J].中南林业科技大学学报( 社会科学版),2011,5(04):16-18.

[25] Winnie Chi-Man Yip,William C Hsiao,Wen Chen,Shanlian Hu,Jin Ma,Alan Maynard. Early appraisal of China’s huge and complex health-care reforms.The Lancet.2012,379(9818):833-842.

[26] Weiwei Xu,Wynand P.M.M.van de Vena.Purchasing health care in China: Competing or non-competing third-party purchasers?.Health Policy，2009（92）:305-312.

[27] Eggleston K, Li L, Meng Q, et al.Health service delivery in China:a literature review.Health Economics,2008(17):149-165.

[28] [美]雅诺什·科尔奈 翁笙和.转轨中的福利、选择和一致性:东欧国家卫生部门改革[M].北京：中信出版社,2003:21.

Risk Management of Purchasing Health Services for Western Governments and the Enlightenment

ZHU Xiao-hong

(Institute of Political Science and Law, Dongguan University of Technology, Dongguan 523808, Guangdong, China)

As a contractual supply model of public services, governments purchasing health service has become an important institutional arrangement both at home and abroad in the medical fi eld. However, there are many potential risks in the practice of health services purchasing, such as higher transaction-cost, opportunism, lack of competition etc, which poses challenges for the ability of government contractual governance. Based on the experience of risk prevention in western countries, the Chinese government should be shrewd buyers from three aspects in the process of purchasing health services: strengthening the government regulation, establishing a prudent third-party purchasing mechanism and cultivating the competitive market for medical services.

government purchasing health service; risk management; enlightenment

D035

A

1673-9272(2013)01-0058-04

2012-01-14

广东省自然科学基金资助项目“政府购买基本医疗服务的风险及绩效管理研究”(项目编号：S2011040002253)。

朱晓红（1973- ），女,新疆呼图壁县人，广东东莞理工学院政法学院副教授,管理学博士，研究方向:公共服务与地方治理。

[本文编校：徐保风]