基本医保约束下惠民保运行机理、发展趋势与政策建议※

○马振涛臧春静

1.安阳师范学院马克思主义学院 河南安阳 455000

2.北京师范大学政府管理研究院 北京 100875

3.北京环境卫生工程集团有限公司 北京 100101

一、厘清认识：惠民保内涵、形态与基本属性

惠民保也称城市定制型商业医疗保险，是以城市定制、商保承保方式，由政府、保险公司、第三方机构合作推出的新型保险产品，具有低保费、高保额、低准入门槛、理赔便捷、城市定制等特色和优势。从产品形态看，惠民保可看作各个城市根据实际情况推出的定制化补充医疗保险，即建立在基本医疗保险报销基础上，对部分自付和自费再次报销的保险产品。从各地实践来看，深圳市2015年推出的重特大疾病补充医疗保险被认为是惠民保的“雏形”；2020年以来，惠民保作为独特险种逐渐成熟，在深圳、上海、北京等城市带动下快速复制推广，通过允许和鼓励使用职工医保个人账户支付保费，借助互联网等渠道，惠民保更广泛、便捷地触达用户。不仅东部发达地区，广大中西部欠发达地区也开始涉足惠民保业务。

（一）惠民保是基本医保与商业医保间的连接“纽带”

惠民保是具有一定社会政策目的的商业健康险，投保门槛低、核保简单，一般无年龄、职业和户籍限制，申请人参加当地社保即可，且无须告知健康状况；多采取集中采购、统一定价方式，以一年为一个保障周期，投保价格较低。例如，2021年各城市惠民保平均价仅71元/人/年；2022年北京、上海、广州和深圳推出共8类惠民保平均价为142元/人/年。惠民保保障范围较广，以上海为例，包括住院自费费用、特药费用、质子重离子治疗费用、海外特药费用、CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）费用等服务项目。惠民保保障范围补充了医保报销空缺之处，有助于缓解基本医疗保险保障额度低、范围有限的难题。从保障范围和金额看，多数惠民保在医保目录内保障了医保未报销部分，也保障了医保目录外的住院费，并覆盖了医保外高额特药，整体保额较高。以北上广深2021年推出的8款惠民保产品为例，平均总保额达到266万元。

2021年以来，惠民保类保险产品进入爆发期，数量与质量齐升。据统计，2021年惠民保在28省122地推出177款产品，参保人数1.4亿，约为2020年的3倍，保费收入达140亿元。在数量增长的同时，惠民保也实现了项目整体质量的提升。惠民保项目参保率显著提升但差距较大，2021年上市的项目参保率为9.1%，各地参保率最高的达85%，最低的仅0.8%；赔付率差别也很大，在运营较好的地区，惠民保确实发挥了一定的保障作用，如上海2021—2022年度惠民保赔付率约为90%，深圳重疾补充保险在过去5年（除了2017、2018年）赔付率均高于100%，当然，也有一些地区赔付率很低。此外，很多地方对惠民保项目的赔付率也提出了明确要求。例如，浙江省《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》要求，惠民保实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面也要达到一定比例，并及时调整赔付责任和起付线。

作为与社会保险高度衔接的新型商业保险体系，惠民保突破了基本医疗保险“保基本”限制，又弥补了普通商业健康险涵盖不足等缺陷，兼具基本医疗保险和商业医疗保险优点，易于普及并实现普惠（如图1所示）。从服务社保体系角度看，惠民保构建了以个人缴费为主，衔接医保，满足更高层次医疗保障需求的“新医疗保障层”，符合政策导向；对于个人而言，以较低成本甚至盘活沉淀的个人医保账户资金获得可观保障，也容易被接受。尤其对于低收入群体、带病体、老龄群体，惠民保能够提供普惠的保障选择，在降低居民医疗费用支出，提高居民医疗水平，防止“因病返贫、因病致贫”上发挥积极作用。

图1 惠民保兼具基本医疗保险和商业医疗保险各自优点

（二）惠民保是商业模式运作的社会政策性保险

惠民保是一种独具中国特色的健康保险，国外并无先例，其同时具有商品利己性和互助帮扶的利他性。根据中国银保监会《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》要求，“城市定制型商业医疗保险应符合商业健康保险经营规律”，惠民保运营主体必须是保险公司及第三方服务机构，根本上要靠商业运作模式维系，但惠民保不是纯粹的商业保险，其包含着更多社会价值和社会责任因素。同市场化运营的商业保险相比，惠民保具有较强的实现社会安全的政策性目的，关注基本医疗不足的特殊群体，并通过对弱势群体实行补贴费率等，激发社会参保积极性。对于正在构建的多层次医疗保障体系，惠民保作为具有“普惠”性质的商业医疗险，是对基本医疗保险的重要补充，这一模式既保障了商业运营效率，为商业保险打开了新的业务空间，又撬动了政府增信杠杆，在基本医保面前筑起一道“防护墙”，还对居民普及了风险防御意识，提升了居民自我保障能力。

惠民保是保险公益性与营利性、商业属性与社会属性不断调和，共同致力于构建多层次医疗保障体系的产物，通过衔接行政权力与市场两种资源，明确行政权力职责边界，充分彰显了市场主体价值。结合各地实践看，惠民保产品设计具有区域公共性、特定指向性，并不能解决基本医保外的所有问题，只能解决大病医疗的补充保险问题，部分满足家庭及个人身体健康或财务健康需求。尤其是，惠民保对于普通疾病报销比率不高，这也是其在实践中多被诟病之处。鉴于惠民保产品的独特性，监管政策层面已出台多项政策文件进行规范并予以支持。例如，中国银保监会、人民银行联合发文，鼓励保险机构加强与医保部门合作，推动商业健康保险与基本医疗保险有效衔接，开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品，提升商业健康保险覆盖面。近两年地方政府工作报告（如北京、江苏等）中，都将惠民保业务作为惠民重要举措提出。

（三）惠民保是保险功能系统嵌入治理体系的组成部分

保险是现代社会治理的工具，是经济“减震器”和社会“稳定器”。作为保险服务社会管理和民生改善的实践，惠民保是保险功能系统嵌入治理体系的组成部分，是社会治理能力现代化的应有之义，也是促进普惠保险供给创新的积极探索。所谓“普惠金融”即立足机会平等要求和商业可持续原则，以可负担的成本为有金融服务需求的社会各阶层和群体提供适当有效的金融服务（国务院,2016）。针对包括惠民保在内的普惠金融体系建设，国内研究和实践形成了一定共识：坚持目标导向、问题导向，围绕提升服务覆盖面、可得性和满意度，着眼于金融服务空白和不足的地区、人群，是普惠金融发展的基本思路；发挥市场主导作用，尊重市场规律，保护市场创新驱动力，提升市场主体发展普惠金融的自觉意识，构建成本可算、风险可控、商业可持续的模式，是普惠金融发展的根本动力；大力发展数字普惠金融，运用互联网、大数据、云计算等金融科技手段，延伸服务半径，扩大服务覆盖面，降低服务门槛和服务成本，提升服务质量和服务效率，是普惠金融发展的重要出路（中国银行保险监督管理委员会,2018）。既有研究还梳理了新加坡、美国等国家的医疗体系，并指出普惠与有偿相结合有利于形成供需循环。在政府保基本的前提下，让民众共同参与到自身医疗保障的建设过程中来，是实现医疗保障机制更高效运行、可持续发展的有力保障，科学的产品形态与规则确保交易公平性；专业与精细化管理赋能商保可持续经营（《“惠民保”发展模式研究》课题组,2022）。

惠民保产品的产生和推广，高度契合了发展普惠金融的根本要求和健康保险发展的核心宗旨，即解决“看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫”社会问题。在这方面，惠民保产品优势表现在：一是价格亲民的普惠性与商业保险的补充性相结合；二是城市地域的专属性与可保可赔的灵活性相结合；三是基本运作的商业性与产品设计的区域公共性相结合。惠民保被各界认可并得以快速推广的实践表明，保险是整个社会保障网的“关键一环”，在发展普惠金融方面有着巨大空间。未来的保险保障创新，要站在保障经济和社会和谐稳定发展高度，以推动实现社会治理体系和治理能力现代化为统领，强化保险的社会性和公共性特征，把保险定位为社会保障体系的重要补充。可以预见，随着人口老龄化过程加快和金融服务实体经济的呼声越来越高，保险的社会属性越来越强；对低收入群体的关注，对老年人、年轻人群体的关注，以及强调普惠性、公共性特质，有望成为保险行业长期发展“总基调”。

二、产生背景：基本医保约束与惠民保发展必要性

追求共同富裕的过程，不仅要关注财富分配，还要密切关注风险分配（朱铭来等,2022）。惠民保的成长与我国宏观经济环境、医保基金状况、人口结构变化等密切相关。当前，我国宏观经济增速、财政收入增速放缓，多层次医疗保障体系建设存在较大覆盖缺口；伴随人口老龄化程度不断加深，医保基金面临加速消耗的困境。与主要依靠商业医疗保险的国家相比，我国医疗支出长期依赖基本医保的国情短期难以改变，但基本医保制度存在覆盖面与支付能力“难兼顾”矛盾，且具有制度刚性，在人口结构变迁、“基金池”难扩容的情况下支撑能力将愈发不足，需要创新制度设计予以回应。

（一）多层次医疗保障体系存在缺口，国内医疗自付费用占比高

2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了建成覆盖全民的多层次医疗保障体系的总体思路，包括以提升医疗资源可及性为目标，由医疗救助/医疗互助、慈善捐赠构成的“托底层”、基本医疗保险构成的“主体层”，以及大病医保等构成的“补充层”组成，涵盖医保、医院、商保和药企等参与主体（如图2所示）。社保和商保是构建社会保障体系的“一体两面”，也是多层次医疗保障体系的核心组成部分。早在2015年，李克强总理在国务院常务会议上就提出，“将社会保障一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径”。但梳理近年来发展情况，我国商保与社保始终处在平行发展状态，缺乏中间连接“纽带”，医保商保间壁垒难打通，医疗保障体系仍以基本医保为主，多层次保险和多元筹资发挥的作用尚未体现，这客观上造成了个人承受的医疗负担相对较重的事实。例如，2020年国内医疗相关自付费用占比达27.7%，高于18%的世界平均水平（如图3所示）。

图2 中国多层次医疗保障体系构成情况

图3 全国卫生费用支出结构

结合统计数据看，近年来，我国基本医疗保险支出占全国卫生费用比重保持在45%左右，占据主导位置，但处于“广覆盖、保基本”阶段，保障力度不足。基本医保仅实现了普惠性质的最基本医疗给付，医保目录内存在免赔、自付等费用，需居民自行支付；医保目录外的所有费用，尤其是患大病的特效药需要居民自费支付，“因病致贫、因病返贫”现象仍时有发生。另外，根据2021年国家医保局下发的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》，“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行”，各省医保局不再具有调整基本医疗保险目录的权限，基本医保的参保者将难以获得特药等更高层级的待遇（张璐莹等,2021）。

与依赖商业保险模式的国家不同，我国商业健康险尚未发挥应有作用。2020年，国内商业健康险赔付承担的保障在全国医疗总费用支出占比为6%，商业保险投保门槛与保费相对较高，保障覆盖面较窄。价格低的商业医疗保险产品主要围绕基本医保保障范围设计，在赔付责任上与基本医保高度重合，未能形成对医保的有效补充。商业健康险主流产品中，仅部分百万医疗、高端医疗，以及少量的特药险、专病险可支付医保外药品，总体保费较少，对医保目录外的医疗费用保障覆盖不够。此外，补充医疗保险仅覆盖了较少部分的企事业单位，连同医疗救助、互助和慈善捐赠等占比小，可忽略不计。多层次医疗保障体系建设面临较大制度覆盖缺口，需要兼具覆盖面和保障力度的新型保险，填补制度覆盖空白，共同培养和提升民众的商保意识，减轻医保基金与个人支出压力。惠民保的出现顺应了这一趋势，发挥了弥补基本医保与商业医疗保险缺口的作用。

（二）医保基金负担重、持续性弱，需探索政企合作多种实现途径

从基本医保资金情况看，不考虑新冠肺炎疫情冲击等短期因素，我国医保基金收支保持了相对平稳的增长态势，近年来，部分年份的基金支出增速超过收入增速（如图4所示）。社保基金每年仍有结余，但收入中很大部分来自财政补贴资金。根据国家医保局、财政部、国家税务总局近年来发布的关于做好城乡居民基本医疗保障工作的相关通知，2021年、2022年居民医保人均财政补助标准每人每年不低于580元、610元，人均筹资标准达到900元、960元；财政补贴资金占据筹资总额的近2/3，且补贴额度处于刚性增长状态，财政负担较大。展望未来，一方面，自2018年起全国基本医疗保险参保率维持在96%以上，基本实现全覆盖，未来难通过“扩面”增加医保基金收入；另一方面，结合人口变化趋势预测，中国老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中占比高达60%，这部分人群的商业医疗险保费在商保总保费中占比仅约5%。2030年人口老龄化将使我国慢性病负担增长40%，加之年均10%左右的医疗费用通胀，医疗总费用在进入老龄社会后将具有指数式增长的趋势，严重冲击医保“基金池”，加快迎来基本医疗保险基金缺口。

图4 2012—2021年中国医保基金收入及增速

如何缓解社保基金压力，强化资金的可持续性？在经济增速放缓、人口结构调整趋势下，一个政策共识是，应在发展多层次医疗保障体系上发力。近年来，国家政策演变遵循了这一导向，坚持发挥政企合力，形成更加健全的创新制度设计，以减轻医保压力、降低个人医疗支付占比，满足人们对生活质量和多元化医疗保障的需求。《关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《“十四五”国民健康规划》等一系列文件，都提出加快发展商业健康险，丰富健康保险产品供给，明确了2030年底全国建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系的目标。但是，现有模式下基本医保覆盖面过宽，留给商业保险的空间不大；商业保险的营利属性也决定了其服务对象倾向高收入人群，产品和服务难以全面转向普惠，商保与社保间的壁垒难以打破，商业保险公司不可能承担解决医疗费用负担主体责任的角色。追求商业化与普惠之间平衡，单靠保险公司等机构显然难以实现，必须依靠政企合力寻求能够平衡各方诉求的新的制度设计。惠民保的出现，作为实现政企合作的有效模式和突破口，有望成为确保医保基金持续健康运行的一道“屏障”。惠民保的发展实践也表明，随着参与人口增加，惠民保对缓解各地政府医保收支压力产生了积极作用。例如，根据各地理赔报告，广州“穗岁康”2021年理赔金额达4.7亿元，杭州“西湖益联保”总赔付金额达5.42亿元，上海“沪惠保”全年赔付超过7亿元。

（三）减少信息不对称，降低交易成本，新技术为惠民保提供可能

惠民保制度构想并未超越传统保险互助范畴，但之所以近些年才出现，很大程度上与信息技术发展有关。新技术至少解决了困扰惠民保产生和发展的两个重要问题，即增进信任和降低成本。结合经济学分析，边际成本的结构性改变是互联网经济对传统经济的最大冲击。从技术层面看，互联网上的信息分享边际成本几乎为零，所带来的用户规模理论上没有上限；不仅如此，以互联网为代表的数字技术以虚拟空间代替真实的地理空间，极大地压缩了沟通交流的时间成本和人、财、物等有形资产成本，为孕育惠民保之类的大规模普惠产品提供了适宜的土壤。在信息技术尚不发达的时期，保险人与被保险人，保险公司与政府部门、医疗机构间均存在信息不对称问题。保险公司传统盈利结构中很大部分依赖信息不对称或“监管套利”，社会认可度不高；同时，被保险人中也存在较多的诈保、骗保等道德风险问题；保险机构与医疗机构之间的信息亦难以有效、及时打通，二者间也存在极大不信任。对类似惠民保这种大范围的由商业机构参与的保险保障项目，参与各方之间信任度低、预期不足，将直接影响各参与者的积极性，影响参保率，进而更快进入“死亡螺旋”。

新技术条件下，信息手段的引入降低了信息获取、使用成本，以及信息不对称产生的信任危机，努力将不确定性变为确定性，将不可知变成可知。例如，移动互联网技术的快速发展，为惠民保的宣传推广和精准触达提供了有力的技术支撑；大数据应用和人工智能技术的成熟，也让精准定价、理赔直付等成为现实。通过人脸识别等智能化技术，保险人实时、准确判断被保险人信息，避免冒名顶替等；借助线上化数据共享平台，保险人能够低成本获取被保险人就医信息，降低道德风险。作为被保险人，也能有效地获取产品信息、理赔信息，维持对产品本身运营的信心。此外，信息技术在降低交易成本方面也发挥着关键作用，能将更多交易成本节省出来用在产品“降价提质”上。传统保险业经营过程中，面临着销售成本、管理成本、风控成本居高不下等问题。对于普通健康险产品，除信任成本外，日常运营成本也是重要组成部分，如投保流程的体检、核保，出险时的查勘、核赔等，成本较高。而在技术条件成熟情况下，边际成本有望压缩至极低，包括降低投保、核保及理赔成本，压缩产品购买、索赔时间成本，确保产品的低价格、高杠杆和客户服务的良好体验，从而获得更广泛认可。

三、运行机理：政府部门、保险公司与第三方机构合作

惠民保业务运作大致包括资金筹集（保障设计、保费收缴等）、赔付结算（待遇结算、资金对账、资金支付等）和支付管理（支付审核、医药管理等）三个模块。各地实践中，借助政府部门、保险公司，以及信息技术公司、健康管理公司、经纪公司等第三方机构优势共同运营的模式较普遍。惠民保的出现为政府、保险公司和第三方机构的合作提供了基础，满足了三方基本的利益诉求。其运行逻辑：首先，明确普惠产品定位及“衔接医保、突破目录、补偿大病”保险责任，与城乡居民、职工基本医疗保险形成互补，在基本医保账户前加构一道“保护墙”，减缓财政压力，获取政策支持；其次，借助政策推动和统筹协调，招标引进保险公司开发特定产品，联合第三方搭建承保等服务平台；最后，以较低成本实现对当地基本医保参保人批量承保，重点吸引低收入群体及高危职业、高龄、既往症人群投保。同时，将职工医保个人账户中的闲置资金利用起来，发挥杠杆效应，降低医保支出。

（一）政府部门：架构、增信与督导

不同于基本医保体系，惠民保发展过程中，由于行政职责边界约束、运作方式差异、数据共享缺乏明确政策法规支持，各地政府并不能将自身资源直接用于支持商业保险发展，政府在惠民保中的职责和作用在不同城市有较大差异。通常，政府负责指导保障体系设计工作，制定基本运行规则，定期监督项目运行。医保、卫生健康、民政、金融监管、税务等部门会提供相应的宣传、数据、医保个账等资源支持，有的地方甚至会发动行政力量推广。在具体方式上，各地政府作用主要包括：一是保障设计。医保局是医疗保障的主管部门，熟悉本地医疗保障待遇缺口，对保障设计有一定的专业认知，其专业人员的参与更有利于提升惠民保可持续发展能力。二是形象加持。政府在民众中的信誉度显著高于保险行业，政府支持的隐形“担保”价值提升了民众参与惠民保的信心。三是宣传渠道。在推广惠民保产品时，地方政府大都会给予多方面的宣传支持，比如政府领导出席产品发布会、官方网站/微信号宣传产品、医保服务网点提供咨询服务等，有的甚至采取行政手段进行产品宣传、促销，从而保证较高的参保率。

鉴于政府参与的重要性及地区间的实践差异，惠民保“政企合作”又可细分为四种模式：一是政府支持模式，此模式基本依靠商业运作，政府仅出席产品发布会“站台”；二是医保指导模式，由医保局牵头，联合银保监局、财政局、税务局等部门指导实施，部分地方政府还通过发布政策文件规范发展模式；三是政府推动模式，在医保指导模式基础上，地方医保局参与整个产品设计，在推广方面提供一定行政手段支持，尤其是由各级基层政府加入，部分地市甚至将参保率纳入基层党委政府绩效考核；四是政府主导模式，政府参与程度最深，几乎以政府为主，政府主导产品设计，筹资方面直接随大病保险缴费由行政代缴，或完全开放个人账户购买惠民保产品，理赔结算实现一站式结算（见表1）。

表1 按政府参与程度划分的惠民保四种典型模式

（二）保险公司：承办、运营及开发

惠民保首先是一种商业产品，由商业保险机构参与承办、运营。作为惠民保业务的承办方，保险公司涉足产品设计、营销推广、风险保障和损失赔付等环节。包括专业人才、专业分群、专业定价、专业产品、专业医疗、专业理赔、专业服务等，都是开展惠民保业务所需要的。经营管理方面，惠民保考验精细化运营能力，要求承保公司具备必要的核保、核赔条件，应对和处理消费投诉的能力，以及科技赋能下的风险控制、健康服务能力等。同时，保险公司要积极拓展增值服务，通过为参保人提供健康管理服务提高客户黏性，应对逆向选择和道德风险。惠民保产品无法直接为保险公司带来利润，甚至短期可能会出现一定亏损，但其带来的后续价值才是保险公司关注的重点。由于掌握了更多参保人信息，也让客户“二次开发”成为可能。例如，深圳普惠保险业务长期处于亏损状态，承办险企主要通过对客户资源的二次开发，拓展百万医疗和重疾险等业务；东莞、湛江等地市则在承办惠民保项目基础上对家财险、学平险等客户成功进行了二次开发，但由于披露数据较少，难以整体上判断保险公司参与惠民保业务的投入产出情况。另外，加强与基本医保合作，是商业保险公司实现健康保险经营破局和可持续发展的选择，惠民保产品的推出，正是基于这一理念的积极探索。

（三）第三方机构：赋能、服务和增值

在以往各类保险业务参与方中，极少出现第三方服务平台角色。惠民保作为覆盖范围广、技术能力需求高且致力贯通医疗健康链条上下游的重要产品，需要多元主体共同参与发挥支撑作用。第三方服务公司以各自不同的专业禀赋进入惠民保领域，主要分为保险科技类公司、流量平台公司、大数据阵营、特药服务阵营和官方背景运营商阵营五大类，这与惠民保业务自身属性紧密相关：一是保险公司并未承接过大体量、海量数据的群体，短期也难以具备相应条件，必须依托具有长期技术积累和硬件条件支持的互联网公司发挥平台优势；二是惠民保产品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障，因此，能提供特药服务的第三方机构也成为重要参与主体；三是伴随惠民保重心由事后赔付向事前预防转移，一些健康管理公司、社区服务机构等也参与其中发挥作用，包括信息科技公司、药品供应商、药店、健康管理公司、社区服务机构等，借助惠民保平台形成了“闭环”的健康生态系统。结合已有实践看，服务平台长期价值仍在探索中，或应兼具三重角色，包括协调者、技术专家、链接平台服务，并形成了两种运作模式：一种是将核心实施工作委托给一家第三方服务公司，由单一的第三方去承担（全流程模式）；第二种是将核心服务工作拆分给不同的第三方，由商保联合体自行协调（分拆型模式）。

尽管惠民保发展迅猛，前景乐观，但其潜在的问题也不容忽视。既有研究总结了逆向选择引发的“死亡螺旋”，物美价廉难以两相兼顾，以及“一城多保”产生的市场内卷等问题（朱铭来等,2022）。结合实践看，部分地区存在冒用政府名义虚假宣传、夸大宣传等行为；惠民保方案数据基础不足、缺乏风险测算，未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等要素，也未充分利用既往医保数据精算定价。此外，商业健康险目录缺失，理赔不规范；医保、商保数据未打通，保险公司控费能力不足，支持惠民保业务的产品定价和风险管控弱，项目可持续性差，协调政策的公平追求、企业的营利属性及居民保障需求之间的关系也面临很大不确定性。总之，惠民保作为一款衔接社保与商保的特殊产品，除了普通商业健康险面临的问题，还需要经受更多在政策安排、产品设计、经营管理等方面的挑战。以下将对惠民保的两个趋势进行探讨。

四、趋势研判之一：能否发展成为“第二医保”

根据中再寿险（2022）的预测，到2025年惠民保有望覆盖4亿人，潜在增量规模100亿元—200亿元。亦有测算表明，2030年惠民保全国平均参保率有望达到27%，平均保费156元，总体规模达619亿元。这表明，普惠型政企合作是可行的、值得推广的模式，未来惠民保覆盖范围有望持续扩大，政府作用也将更深层次发挥，更广泛的共保模式成为主流；同时，行业标准逐渐规范、明晰，惠民保运营持续丰富和规范，产品形态趋向精细化、长期化，并不断完善新的增值服务。基于这些优势，惠民保被赋予了类似基本医保的职责，这引申出新的问题，惠民保能否发展成基本医保体系基础上强制缴纳的“第二医保”？

（一）惠民保业务的发展趋势

覆盖范围扩大，新市民群体逐步被纳入。惠民保市场呈现出更下沉、多元、细分的态势：覆盖范围由东部地区向中西部地区、由发达城市向普通中小城市下沉，保障人群也由常住居民不断拓展至新市民。例如，2022版“杭州市民保”首次开放“新市民”参保；2022版“沪惠保”明确，投保人有外地医保且属于在上海部分大型企业（如物流配送、快递外卖等）工作的务工人员，可由共保体各保险公司对接企业，在企业提供白名单的前提下投保。惠民保有低价和政府参与的属性，如果保险公司推广到位，会使其成为很多低收入者和缺乏保险意识者拥有的人生第一份商业保险，有助于普及保险教育，增强全社会抵御风险的能力。在发生赔付后，消费者即能感受到保险的保障作用，激发起更强的保险意识。

政府引导作用增强，共保模式成主流。随着人口老龄化程度加深及各地医保支付压力越来越大，政府对惠民保的态度有望更加积极。目前，惠民保已纳入很多地方的政府“惠民工程”和“为民实事”项目，通过政府主流渠道和公益宣传阵地推广产品，提高社会认知度，确保业务惠民、可持续。同时，惠民保属于短期健康险产品，包括财寿险等各家公司均有参与资格，竞争激烈。采用“共保方”是保险行业达成统一市场共识的前提，也能有效分散早期参保率不足时的经营风险。惠民保正由一家公司承保逐渐演变为多家公司共保的情况，单个公司的角色和品牌认同弱化，采取竞标选择多家保险公司组成共保体方式，引入一定市场竞争机制，成为主流。但问题同样不可忽视，多家公司共保能够提高保险公司承保能力，也可能带来利益分割、责任认定等方面问题，影响其稳定性。

行业标准规范明晰，助力商保社保联动。尽管部分地区存在一个城市多个惠民保项目的情况，但整体上惠民保“一城一策”模式已逐渐成熟，在赔付比例、带病人群、免赔金额、药品保障等方面更贴近民众保障需求。随着惠民保推广，准入和退出、激励与约束等长效机制有望逐渐健全。同时，商保和社保联动在惠民保产品中得以实现，部分地区惠民保产品推行一站式结算服务，民众在医院就医完成后直接医保和商保统一结算，避免了传统理赔的复杂手续和流程。例如，青岛“琴岛e保”对于符合理赔条件的医疗费用，与基本医保、大病保险实行同步一站式结算；福建三明市推出了C-DRG（中国版按疾病诊断相关分组）医保报销政策关联的惠民保产品，全面衔接当地医保报销政策，医保范围内赔付比例高达100%，统筹区域内住院和特殊门诊的起付线仅5000元，实现同类产品最低的免赔额。从行业发展视角看，多年来，商保因为触碰不到社保数据和医疗核心资源，即使拥有大量精算人才，也未能完全发挥出医疗保险优势，迫切需要畅通社保、商保、民政等多方数据衔接与流动。基于各地商保社保联动探索，惠民保有望通过构建数据信息共享平台，在保证用户隐私安全、最小化可用、数据脱敏等原则基础上，打通传统医疗机构、医保和商保间信息交互通道，推动医保商保数据适度共享，打破长期存在的“数据孤岛”格局。

增值服务逐渐纳入，健康管理功能增强。惠民保产品的核心矛盾在于，保险公司的综合服务能力是否能够跟得上惠民保市场不断攀升的覆盖群体需求（宋占军等，2022）。秉承“保险+医药”理念，惠民保在特药方面有积极尝试，成为国家基本医保药品目录外高额医药费用保障缺口的重要补充；各地将罕见病高值药品纳入地方惠民保，探索将目录外罕见病高值药品纳入趋势更明显。此外，普惠保险应联合相关公司发挥医药服务及健康管理机构的作用，拓展重大疾病、慢性病等相关增值服务，打造市民健康网，不断连接政府政策、保险产品、健康服务、医疗技术，为全民健康管理网络建设提供支持。此外，目前市场上的惠民保产品多数包含健康管理服务，但使用率普遍很低，未形成“事前—事中—事后”全流程健康管理模式。未来，随着各项运营不断精细化，为投保人提供切实有效的服务内容有望成为惠民保发力方向，充分利用科技手段帮助健康管理与普惠险深度融合，延伸健康管理服务触点，优化健康管理服务，使惠民保产品真正惠及投保人生活，并从改善健康状况、控制医疗费用支出方面降低赔付。

（二）发展成“第二医保”可能性

所谓“第二医保”并非一个严谨的被公认的概念，引入此表述目的在于探讨惠民保能否成为强制缴纳的覆盖面等同全民医保的一种保障项目。目前，惠民保“政府指导、市场运作”的实践已被证明可行。一方面，社会保障体系建设离不开商业机构参与，面对未来伴随人口结构调整不断增长的医疗保障需求，“大包大揽”的计划模式必然难以承接，需要发挥多层次医保体系作用，让商业机构、第三方平台等参与其中，以提高效率，降低财政负担；同时，把政府职责更多地放在对特定人群（如老人、小孩及低收入人群）和因病返贫“兜底”，以及多层次医疗保障体系架构、督导上。另一方面，商业保险机构必须站在推进国家医保治理体系现代化的高度，探索保险保障与社会管理融合的职能定位。只有积极对接国家基本医保，持续承办大病保险、补充医疗保险、长期护理保险等政策性健康保险业务，积极发展各类商业健康保险，助力各地政府部门织密筑牢民生保障网，为保障社会民生、守护人民美好生活作出贡献，才能超脱市场竞争的高度“内卷”，在服务社会中获得价值，实现可持续的健康经营。

假定惠民保转化为同基本医保类似的“第二医保”，实现全民普及、强制缴费并完全由政府主导运营，那么，一方面，考虑到承保人的支付能力，惠民保保障范围和服务项目可能大打折扣，其效果或将等同于扩大基本医保的报销范围和水平，并不能解决更高层次、更高水平的费用摊销及服务升级问题。另一方面，惠民保的运营服务要求远高于普通医保，所需要的人财物支撑条件更为严苛，必须在基本医保运营系统基础上构建新体系。例如，产品方案的设计需要在第三方平台精算下进行，确保目标产品可持续，风险可控制；重大疾病判定、赔付等需要大量的核保、核赔及运维人员，如何维系这部分人员、其与现有基本医保机构和人员是什么关系等问题都很难界定。结合既有实践看，尽管各地医保部门参与程度不断加深，从仅提供产品指导、形象支持的模式转向协助产品测算、宣传推广、理赔结算的模式，但只有极少部分城市选用政府主导模式，且没有一款惠民保产品完全依靠政府运营，与商业运作完全“切割”。不可否认，政府推动和政府主导模式确实可以做到比较高的人群覆盖率，但医疗产业链条长且环节割裂，如诊疗、药品销售、支付属于服务业，而药品生产则属于制造业，每个环节都面临着各自领域的严格监管，过分依靠政府主导，在资源整合方面无疑将付出较大成本，且难以实现动态调整。过多的资源和投入，用于支付管理、协调成本，难以直接用于赔付，降低了惠民保运营效率，甚至会压缩附加服务的种类和质量，对其长期健康发展更为不利。

基于此，我们认为，多层次医保体系应从降低个人医疗自付比例入手，考虑怎样发挥多元主体作用，降低对单一主体的依赖，在人口老龄化趋势下强化制度的可持续性，而不是在基本医保基础上再增加一个“第二医保”。惠民保模式的发展完善，应持续坚持开放思路，基于多层次健康生态体系构建目标，聚焦基本医保目录外保障发展，逐步放开既往症限制、纳入罕见病人群，真正做到为抵御重特大疾病风险提供保障，把政府和市场作用更好地结合起来，在多层次医疗保障中发挥价值。其中，政府机构要做“协调员、裁判员”，统筹惠民保制度设计，并给予必要政策支持，如放开个人医保账户购买惠民保产品等；保险公司要发挥“主角”作用，坚定惠民保运营商、支付方定位，做好风险管控，共同打造惠民保生态圈（张琳,2022），通过政企合作，共同解决市民生活所需，增加人民群众幸福感、安全感和获得感，确保惠民保业务服务高质量和运营可持续。

五、趋势研判之二：如何避免陷入“死亡螺旋”

政府政策支持、互联网平台崛起及居民需求涌现，带来了惠民保等普惠保险产品的迅速发展。受益于保费低、核保宽松、保额高等优势，惠民保迅速在全国推广，但长期也面临“死亡螺旋”风险与挑战，需要关注参保率、盈利性两大核心要素。一方面，筹资要低，让参保者接受，确保有足够多的健康人群参与；另一方面，报销比例不宜过高，封顶线适度，做好商业运营与公益普惠平衡。

（一）关注“参保率”与稳定“资金池”

参保率是惠民保的一项重要指标（朱铭来等,2021），也是扩大筹资规模和降低风险的关键。参保率越高，惠民保可及性就越强，发展基础就越稳固；参与人过少，则保费资金池规模不足，一旦健康人参保率不足，而参保人群中罹患过重疾的人群占比逐渐提高，整体产品就会进入“死亡螺旋”。实践表明，政府支持力度、保障内容、参保门槛和服务管理水平是影响惠民保参保率的主要因素。政府支持力度在政府公信力和医保支持的作用下，将对民众参保意愿起核心作用；保障内容影响民众获赔感并影响民众参保意愿；参保门槛关系潜在参保人群规模；服务管理水平则体现了投保人的获得感，影响参保率。测算表明，参保人群覆盖率达70%—80%才能有效分散风险，但从已参保情况看，大部分城市惠民保第一年承保人数有限，平均值在10%左右，显然难以达到要求。

分析已推出的参保率较低的惠民保产品，通常存在如下问题：一是产品未能获得政策支持，缺少政府公信力推动。那些推进不理想的地区，通常为政府介入程度不高，或未采取行政手段，以及缺乏优惠政策鼓励的地区。二是无法获取完整的本地市场，一城出现多个惠民保产品，出现消费者困扰的消极影响。例如，北京市惠民保产品在第二个运营年度出现了两种并行的产品，部分起到了分流作用。三是惠民保核心定位为普惠性，各地惠民保对于参保人群未设置门槛，吸引不具备参保其余商业医疗险资格的风险人群；但在很多城市，如外卖骑手、快递小哥、家政阿姨等灵活就业、没有本地医保的“新市民”却并不能享受这份低保费、低门槛、高保额产品带来的保障，惠民保覆盖面仍有待拓展。四是惠民保产品保障整体实效弱，多数产品免赔额设定高，将多数患者排除在外；此外，部分产品医保目录外费用保障能力低、保额虚高，有的产品拒保既往症人群，或对既往症只保不赔，将大部分带病人群排除在外，影响了整体参保率。

基于此，惠民保要破解参保率问题，必须从政府层面予以重视和推动，在政策设计上将符合条件的更多参与主体纳入；保险公司定价要合理，要真正结合城市当地的疾病状况和经济水平开发设计保险产品，并且总体上保持微利水平。此外，在机制设计方面，要建立激励和约束机制，既防止保险公司从中获得过高利润，更要避免同一个城市出现多个惠民保产品产生无序竞争和过度竞争。

（二）费率设计“保本微利”与动态调整

保险的本质是风险分摊与互助，科学合理的产品形态和规则设计能保障风险分摊机制持续、有效运行，让所有参与者得到公正平等待遇。发挥政企合力，平衡公益性与营利性，是确保惠民保模式稳定运行的基本逻辑。这一原则下，“保本微利”是可持续发展的主要方式和运营关键。如果惠民保高盈利，则意味着赔付率较低、参保人参保获得感低，可能导致未来续保率、新增参保率不足，难以持续运营。而假设产品费率过于平均，其对高龄人群和带病体的价值就要远高于对年轻人群和健康体，随着时间拉长，健康人群可能因为支付保费没有得到回报而逐渐退出。在留下人群继续产生费用和赔付的情况下，保险机构为控制成本不得不提高保费；之后，次健康人群也因为付出的保费得不到同等回报而选择退出，惠民保项目最终进入“死亡螺旋”，面临失败。

“保本微利”体系设计的核心在于控制风险，主要方式包括优化投保人群结构、动态调节保费、针对既往症人群差异调整产品赔付设计方式等。从参保群体出发，要尽可能覆盖更多年轻与健康群体；同时，结合历史赔付情况梳理与未来赔付情况预测，使保费价格与风险相匹配，动态调节保费。目前健康险领域的商保目录缺失，是影响惠民保产品设计的一大制约。商业医疗保险通过合理制定商保目录能够提升基金的支付效率，实现有限的基金支付满足更多更好的卫生需求。在此基础上，针对既往症人群差异设计产品，在具体保障内容上降低对既往症人群保障力度，按照商保目录等调整产品赔付设计等也应被提上议程，确保惠民保资金池不出现大面积“亏空”。结合已有实践看，经历完整保险期间的惠民保项目，赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响大，由于风险暴露不充分，部分地区出现亏损的概率很大。惠民保采用了商业化产品设计与精算定价，短期内整体赔付可控、居民参与度较高，能够确保资金池稳定。但中长期看，保持稳定或持续增长的参保率、控制赔付率，则需通过提高产品风控能力，帮助民众建立合理心理预期，且在这一过程中需对产品形态持续、动态优化，确保筹资、理赔可控，从而降低“死亡螺旋”发生概率。

（三）整体普惠基础上的商业可持续性

惠民保的多方参与属性决定了其必须既有一定普惠性，维持较低的价格，也要让保险机构及第三方平台获得一定商业利益，确保运转可持续。过于强调普惠，会打击保险公司参与积极性；而过于看重盈利，则意味着难以实现更高的参保率。各方关系不平衡造成的结果是，要么政府对于项目支持力度会减弱，要么保险公司对于项目失去热情。无论哪方衰弱或退出，都会带来不确定性，影响长期发展。

惠民保作为一项社会政策性目的的商业保险，其业务属性决定了政府部门对保险公司有着绝对议价权和主导权，项目必然是微利、持平的，以满足普惠民众需求为导向和原则。对于保险公司而言，则需实现一定盈利，以确保商业化运营手段和方法持续下去。因此，险企应秉承稳健经营、长期发展的理念，精准定价、科技赋能，探索如何维系普惠保障和商业利益之间的平衡。一方面，产品设计应在对地区历史医疗数据准确分析的基础上，结合自愿参保的特点，整体评估风险后确定。需要动态优化和调整产品设计体系，通过推进政府、监管、共保体各方及分支机构合作，共同开展测算评估、调整、审批等工作，构建低成本运营能力，做好产品筹资与赔付的动态平衡。另一方面，应以服务提升黏性，构建全流程全周期健康管理体系，降低大病发生、减少赔付支出（中再寿险,2022）。需要明确的是，惠民保不仅仅是一项保险产品，而是居民健康生态体系的组成部分。要借助科技赋能，联合平台公司，通过线上赋能和线下服务相结合的模式，持续服务于客户增长和变化需求，打造可持续、有竞争力的健康服务生态，建立稳固的客户关系和良好的服务体验，夯实惠民保长期、稳固发展基础。

六、主要结论与建议

惠民保因时而生、因需而兴，迎合了时代变迁、保险转型发展趋势和要求，是社保和商保融合发展的一大创新，但惠民保不会也不应当发展成基本医保体系基础上强制缴纳的“第二医保”，而是要在政企合作模式下持续改进和完善，避免“死亡螺旋”问题。对此，本文提出以下建议：

（一）做好顶层设计，提升社会认知度和覆盖面

虽然惠民保“一城一策”，但发挥多元主体作用已形成共识。在惠民保推行过程中，需要商业保险机构与各地医保、卫生健康等部门通力合作，并借助基层政府协助推广，这离不开明确的政策支持和制度规范。建议下一步在分析总结地方实践基础上做好顶层设计，从国家层面制定专项发展意见，规范行业发展。一是瞄准弥补多层次医疗保障缺口目标，坚定普惠定位不动摇，从加大政府支持、规范保障内容、降低参保门槛及提升服务管理水平四方面出台具体政策。二是明确界定保险公司、地方政府、第三方平台职责范围，做好参与主体的预期管理，合理平衡公益性与商业性。三是引导、鼓励地方政府提供优良的经营环境，包括允许和鼓励各地使用职工医保个人账户支付保费，鼓励将“新市民”等符合条件的各类人群纳入惠民保项目等，确保较高的覆盖率水平。四是借力惠民保契机探索商保目录落地机制。制定目录是控制基金支出、维护基金安全、促进临床医药技术合理使用的有效手段，建议借助惠民保落地契机，制定惠民保目录，对耗材、诊疗项目进行清单管理，推动医药险产业融合发展，以科学、规范机制，稳定投保者预期，满足商业保险参与各方的创新发展诉求。

（二）完善商业模式，搭建基于平台的健康服务生态

以惠民保为代表的普惠险种可持续发展，要在项目持续发展中秉承稳健经营、长期发展理念，探索普惠保障和商业利益之间的平衡。一是监管部门应督促保险机构科学制定保障方案，科学测定费率水平，围绕减轻居民医疗自付费用压力和大病保障两端发力，聚焦基本医保目录外的保障发展，逐步放开对既往症的限制，在此过程中也要注意产品价格与保障内容的权衡（孔维政等，2022）。二是坚持费率与报销水平动态平衡，动态优化和调整产品设计体系，按照“保本微利”体系设计产品，基于年度赔付情况测算，并在政府指导下调整产品责任或费率，尽快建立自费项目的正面清单和调整机制，控制赔付率且给予企业一定盈利空间，构建激励保险公司、第三方服务机构持续参与的商业模式。三是在前端放开投保门槛的同时，在运营过程和后端增值服务等环节做好风险控制，确保资金池稳定；围绕健康服务生态建设，吸引健康领域多元主体参与，以服务提升黏性，构建全流程、全周期健康管理体系，降低大病发生率并最大限度减少赔付支出。

（三）强化政企合作，提升惠民保服务针对性和有效性

惠民保打破了过往保险公司“单打独斗”的局面，吸引了政府、第三方机构等跨行业参与，其可持续发展需要各市场主体发挥各自资源禀赋创新合作。从惠民保发展趋势来看，政府主导模式对于增强居民认知、形成保险意识具有至关重要的作用，对此应强化政企合作，提升惠民保服务针对性和有效性。一是在运营端把合理的赔付率作为度量普惠性的关键指标，确定保险公司运营费用率上限。二是在资金端坚持政府指导下强化筹资部署。遵循国家引导、省级统筹、地市主导的原则，探索将部分企业的补充医疗转化成惠民保业务，提升参与度和扩充资金池；建立资金调剂机制，将盈余资金用于投资等，获取滚动收益，助力可持续发展。三是在服务端发挥多方合作优势，将医疗资源或者健康管理资源使用场景通过产品设计巧妙衔接，通过具象化的产品设计，助推参保人主动做出使用增值服务的选择。四是在基础设施端针对医保商保“数据孤岛”问题，推进市场与行政机制数据赋能，加快基本医保数据脱敏和商业应用，将“沉睡”的数据资源利用起来，更好地发挥险企专业精算技术和大数据分析能力。

（四）规范运行机制，确保惠民保真正长期惠民利民

惠民保业务要长期持续做好，必须建立规范运营的长效机制，包括明确参与主体的资质标准，完善准入和退出机制、信息披露机制、绩效评估机制等。一是明确“一城一保”原则，避免惠民保品牌滥用，在市场准入上引导保险公司对惠民保专业化经营，增强持续经营预期，鼓励保险公司增加资源投入，提升服务质量。二是建立市场化退出机制。对于经营行为不规范、侵犯参保人利益、经营绩效低下的市场主体，要坚决清除出惠民保市场，提升市场主体的违规成本，发挥市场机制的正向激励作用。三是完善信息披露机制。按年度从费用、赔付、参保等方面向社会公众披露惠民保数据，增强公众知情权，提升获得感。四是构建普惠性和可持续性评价体系。动态、科学评估惠民保历年发展情况，并建立产品回溯机制，及时根据参保和理赔情况调整方案，真正实现项目长期、均衡可持续发展。五是建立行业自律组织和制定行业标准。实现区域统一品牌运营，以行业服务标准或自律公约的形式，统一各公司的服务标准，建立相对独立的专属服务及质量控制体系。