深层解读化工企业安全生产事故数据背后的规律

陈 耀

上海华谊集团股份有限公司 （上海 200040）

0 引言

HY集团是由上海市政府国有资产监督管理委员会授权，通过资产重组建立的大型化工企业集团。集团旗下控股企业83家，分布于上海、重庆、内蒙古、安徽、山东、江苏、新疆等7个省市（自治区）。近年来，HY集团年主营业务收入均保持在700亿元左右，年利润总额约为10亿元。

然而，作为国内老牌的化工制造型集团，相较于国际知名企业（如巴斯夫、杜邦等）而言，HY集团在安全生产领域仍处于追赶者的位置，且与前者之间的差距仍然明显（见表1、图1和表2）。

表1 HY集团5年安全生产事故指标一览表

HY集团业务主要涉及化工生产、危险化学品使用和储存、制品加工制造、工程建设等，其事故类型主要集中在危化品介质泄漏和吸入伤害、起火和爆燃、高处坠落、物体打击和机械伤害、烫灼伤，以及生活中常见的车辆伤害、扭伤、摔伤等（见表3）。

图1 HY集团与欧洲工业每10万人工业死亡率比较［1］

通过选取2012年1月—2016年11月HY集团发生的105起安全生产事故为样本，对2940组基础数据信息进行逻辑关系架构和统计分析，找出符合集团实际诱发事故的主要影响因素。最终发现：遏制事故发生的关键在于企业战略价值观的抉择。同时，企业领导者对健康、安全、环境（HSE）工作发挥着直接影响的作用［2］。

1 预防事故发生的根本方法——打断事故链

事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。［3］

可能有很多人认为，越是大型的企业，从业人员越多，则发生安全事故的概率也就越大。杜邦公司基于安全金字塔理论开发出的STOPTM巡检工具，就是将员工的不安全行为（96%）和物的不安全状态（4%）作为诱发事故发生的基础要素（见图2）。

表2 HY集团5年安全事故信息一览表

表3 HY集团事故类型一览表

图2 杜邦STOPTM巡检工具的原理

因为人越多，产生的不安全行为就越多，发生事故的概率也就越高。

但这种判定成立的基础就是：不安全行为没有被及时制止，或是程序没有被调整，致使越来越多的不安全行为持续发生，最后因事故链未能被打断而导致事故的发生。

安全管理的目的就是为了打断事故链。从明确主体责任制开始，到制度体系建设、“一岗双责”，以及安全投入、培训、隐患排查治理、事故调查分析、设备本质化安全等，其聚焦的一点就是为了预防事故的发生。

2 自动化控制是减少事故发生的关键

在分析5年来HY集团造成员工死亡的8起事故时，不难发现：5起事故系检维修作业，1起事故系现场取样作业，1起事故系非危险区域内的作业，1起为厂外交通事故，见表4。

其共通点在于：造成死亡事故发生的区域都不是自动化控制的覆盖区域。

虽然在生产区域发生事故的数量仍然较多，但却没有出现因生产异常导致的死亡事故。主要原因是HY集团旗下子公司逐年加大自动化控制方面的投入，以前需要员工进入生产装置进行操作的环节正逐步被远程操控所取代。70%的子公司已安装紧急停车（ESD）系统，保证在突发状况下操作人员可以在远离生产装置的控制室内完成停车操作。

因此，加强非自动化控制覆盖区域和作业环节的安全管理，是下一阶段HY集团在HSE工作方面的重点。

3 事故数量与企业规模、安全投入的关系

数据显示，HY集团旗下子公司发生安全事故的概率与子公司从业人员的数量、专职安全人员配置、每年的安全投入等没有必然联系（见表5，图3～4）。

表4 HY集团死亡事故简要描述

表5 事故数量与相关人员关系一览表

图3 事故数量与从业人数的关系图

图4 事故数量与安全投入关系图

从理论上讲，安全投入与事故数应当呈现反比关系。但在图4上却没有体现出这一必然的关系。

通过对旗下子公司5年安全投入与发生事故数量等数据逐一进行分析，其原因为：子公司在针对突发状况或隐患排查治理中暴露出来的安全薄弱环节开展治理时，没有收集更多的数据信息，没有进行细致深入的数据分析，大多通过经验判断来编制治理方案且精度不高，浮于表面，导致安全投入虽有但事故预防的成效不显。

4 事故的时间分布

对105起事故在1月—12月、上中下旬、四季、早中晚以及工作日、节假日之间的分布态势进行分析，结果表明（见图5）：

（1）1月、3月、4月、5月和7月属事故高发月份，其中尤以1月、3月和4月最多；

（2）4月未发生群体伤害事故，单位数量状态下的事故类型、受伤人员居前；

图5 月度事故数量和受伤人员分布情况

（3）6月、7月、10月和11月受伤人数较多，但其中均有1起群体性伤害事故；

（4）春季属事故高发季；

（5）上中下旬事故分布比较平均；

（6）工作日发生事故概率更高，与非工作日事故数量之间的比例为3∶1；

（7）周二、周四和周日三天发生事故的数量居前（见图 6、表 6）；

（8）单次事故造成群体性伤害的主要集中在周三、周四、周五和周六；

（9）周二和周日出现工艺安全事故（未造成人员伤害）居前；

（10）8:00—16:00事故数量最多，占总数的64.8%；

（11）起火或爆燃事故的发生与季节性之间没有呈现出规律变化。

图6 周一至周日事故分布图

除了（1）～（11）之外，以时间和事故为要素还可以架构更多的逻辑关系，但因变量太多无法查找内在规律。不过还是可以从中挖掘出一些可以加强管理的环节，分以下几个方面说明：

表6 群体性伤害事故的时间分布表

第一方面，HY集团旗下子公司各级人员普遍存在一种心理，即12月“收官”时为了冲刺年终奖，所有人员绷紧了安全弦；而到了1月，受到完成冲刺，会议集中，临近春节等因素的影响，人员安全意识出现明显松懈，进而在1月呈现事故高发态势。有鉴于此，1月主要的HSE管理方向应该是强化领导层和管理层的危机感，开展领导层带队检查、管理层带班作业、非工作日和夜间的值班等。

第二方面，春季气候宜人，天气舒爽，但人容易犯困，注意力不集中。在春季发生事故，特别是有人员伤害的事故概率特别高（见表7）。从表7可以看出，春季应当更加关注厂外交通安全、检维修作业以及工艺操作安全。

表7 春季占总量25%以上的事故类型一览表

第三方面，通过对发生在双休日及节假日期间的28起事故，以及发生在周六的两起因介质泄漏导致群体性吸入伤害的事故（见表8）进行分析后推断，非工作日（含夜间）因作业人员数量偏少，抢险力量薄弱，在突发状况下可能无法快速及时地开展应急处置和救援。但与工作日相比，各类非生产性作业数量大幅减少，且以远程控制作业为主，因此事故发生概率相对不高（也可以说明8:00—16:00事故数占总数64.8%的原因）。有鉴于此，非工作日期间应当事先加强交接班和设备设施巡检，并安排熟悉生产操作的管理人员进行值班，以强化突发状况下的应急指挥力量。同时，在非工作日期间应大幅减少检维修和户外作业次数，以及提升作业审批等级和监护力度等。

表8 非工作日事故类型一览表

5 事故致因的分布

海因里希事故因果连锁论指出，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果［3］。

将HY集团105起事故的致因以违章指挥、管理缺陷、设备设计缺陷、缺乏安全教育、没有监护、安全防护及措施不到位、注意力不集中或麻痹大意、没有开展危险源辨识、没有遵守禁令、没有停机操作、现场没有警示标识和习惯性违章等12项指标进行统计和分析后，可以发现：

没有开展危险源辨识、管理缺陷、设备设计缺陷以及麻痹大意4个指标是导致事故发生的重要因素（见图7）。

但本文认为，隐患排查治理工作没有开展专业的量化统计分析、事故调查没有使用专业的分析工具等，也是事故高发的重要致因，且更甚于上述4个指标。

图7 事故致因分布图

因本文没有收集HY集团旗下子公司5年来隐患排查治理的信息，因此无法明确给出隐患排查治理推进情况与事故发生之间的联系。但HY集团旗下SAF公司曾于2013年3月至2014年6月期间，每周对HSE隐患排查治理工作进行统计分析（见表9～11），并勾勒出一张涵盖隐患、风险和事故的风险趋势图（见图8），以供管理层制定下周HSE重点工作时参考。

表9 SAF公司每周风险统计表

表10 每周风险指数一览表

SAF公司自2013年3月起，借鉴杜邦公司STOPTM巡检的原理，持续加强隐患排查治理力度。要求职能部门管理人员、直线管理层人员每人每天至少提交1条隐患（含双休日，休假除外）；公司领导层成员每人每周至少提交2条隐患，并督促所有上报隐患的整改进程。逾期未交的，1条隐患扣风险抵押金考核分1分（折合约150元）。

表11 隐患排查治理执行情况统计表

图8 SAF公司连续52周风险趋势图

隐患上报后，由SAF公司分管安全生产的副总经理每周负责撰写《HSE隐患排查治理统计报告》并且下发各部门。

而当发生事故（件）或出现非计划停车后，SAF公司由副总经理牵头，于事发1周内开展事故调查，并参照杜邦公司“why-树”分析工具组织相关职能部门管理人员、直线管理层以及一线员工等，集体对事故（件）进行分析（见图9）。

同时要求每一个分析环节的最后必须要指出具

图9 20130818PVDF1车间员工摔伤事故why-树分析图

体的管理缺陷或制度规范缺失，从根本上进行整改。

对隐患的排查和治理（STOPTM巡检工具）及对事故（件）及时进行分析（why-树分析工具）两项举措为SAF公司带来了明显的HSE业绩。近3年事故（件）总量分别下降40%、80%和95%。

6 引用相关数据

在撰写本文前，HY集团安全环保部门曾在2016年围绕“五个党政共同”“主体责任制落实”“HSE组织机构”等13个HSE专题深入旗下子公司开展调研并撰写调研报告。本文也引用了其中部分内容以充实观点。

（1）《抓住HSE管理牛鼻子，遏制集团事故高发态势调研报告》（部分内容）

①各管理部门、各级人员HSE主体责任制存在不明晰或认知偏差的情况；

②在对下属子公司（含市外）体系运转和制度建设进行属地化授权的同时，对其关注及监管力度却没有加强；

③各级HSE和生产管理人员在完成制度规定的以及集团布置的台帐工作时，占用了很多的精力与时间，大大缩减了到现场开展工作的时间和频次。同时，要求在有限的时间内提交大量信息数据，无法保证数据的准确性；

④当工艺条件、设备、人员等发生变更时，企业的变更管理执行流程过于简单且缺乏联动；

⑤企业对施工承包商业务承接能力的评估科学性不强，施工要求往往超出承包商的承接上限；

⑥因为生产等重要作业离不开“骨干”员工，因此现场作业监护往往派遣“边缘”员工担当，致使监护几乎成为摆设，监护人员基本看不到现场出现的不安全行为和安全隐患；

⑦较高的设备维保需求与较低的运维费用投入存在矛盾。

（2）《HSE组织机构基础信息调研报告》（部分内容）

①职能部门与一线HSE管理人员比例严重失调，专职HSE人员工作重心没有下沉到一线；同时，旗下子公司尚未完全推动“直线管理层负责安全制”，安全部门管安全的现象仍然普遍。

②HSE统计分析职能不受企业重视，投入的人手数量不足且专业性不强，无法对低老坏问题、管理短板等进行有效及时的辨识并查找根本原因，致使HSE水平没有得到根本性提高。

③子公司HSE管理人员职能分配还存在两极分化严重的局面。1/3人员工作负担较重（如同时负担安全、环保、消防、职业卫生工作），故无法苛求其做出突出的HSE管理绩效；1/3人员仅承接1项HSE工作，能力和效率没有得到更多的激发。

（3）《华谊集团2007年—2016年摔伤事故统计分析报告》（见图 10～11）。

图10 10年摔伤事故致因分布

（4）《2015—2016年度集团安全事故“回头看”跟踪报告》（部分内容）

图11 10年摔伤事故统计管理缺陷分布

①某公司2016年发生介质泄漏事故后，在事发区域配置一套重型防化服以及专用抢险堵漏工器具存放箱，并开展了1次应急演练。但“回头看”发现，专用抢险堵漏工器具未放置破窗工具，现场操作人员赶到存放箱位置至少花费4分钟以上时间；当要求员工打开存放箱时，员工却无法找到开箱钥匙，显示出该公司在开展应急演练时没有重视细节。

②某公司2016年发生一起机械伤害事故后，对同类设备加装了报警联锁系统。但“回头看”发现，该公司各类检查台帐中均未涉及对报警联锁系统的检查记录；设备巡查表中的记录显示该报警联锁系统全部完好，均由同一人签署确认，且从未间断。

③某公司2015年发生一起腐蚀性介质灼烫事故后，制定的6项改进措施均未取得成效，对同类作业的防范没有明显强化，应是与事故原因分析不到位有直接关联。

④日常开展的隐患排查治理对象单一、数量不多，为事故的发生埋下“隐患”。

⑤没有对隐患所反映出的信息进行统计分析，且未深入到管理缺陷、程序缺失层面查找不足，导致隐患重复出现且得不到有效治理。

7 结论

HSE管理体系是一套复杂的系统，必须同时具有文化层面和技术层面的特性，拥有广泛而纵深的覆盖面，严格而灵活的架构。HSE管理体系是由相互联锁的若干要素组合而成，各个要素必须是可制定化的，因企业组织架构的不同而量身订制。在技术不断变化，人员持续流动的情况下，这种定制化的要求极具挑战。因此，企业必须对HSE工作保持时刻清醒，并持续增加所需的资源投入。

无论是样本信息还是数据分析结果都表明，一些企业领导者没有采取行动兑现他们对HSE的承诺，如HSE职责不明、缺乏强化措施等。这些管理上的“短板”影响了HSE管理体系的有效运作，增加了事故发生的概率。

不可否认，HY集团HSE工作仍处于起步阶段，与知名跨国企业之间的差距依然不小。因此，在未来相当长的时间里，HY集团将致力于通过打断事故链来遏制事故的发生概率，包括：

（1）推进“所有事故都要上报”的理念，运用专业的分析工具对事故进行调查分析。

（2）以隐患排查治理为切入点，推进“直线管理层负责安全制”。对隐患信息进行汇总、统计分析，从主体责任制落实不到位、管理缺陷、制度缺失方面查找问题所在，并采取针对性的改进措施。

（3）试点移动监控系统，以加强非自动化控制覆盖区域的作业安全和监护力度。

（4）非工作日期间加强交接班管理和设备设施巡检，强化突发状况下的应急指挥力量。同时，大幅减少检维修和户外作业次数，并提升作业审批等级和监护力度等。

（5）推进班组长实训师培养机制，加强基层一线隐患和事故防范水平、危险源辨识能力以及应急处置能力等。

（6）推进HSE信息化平台建设，发挥出信息化平台信息汇总、统计分析等功能。

参考文献：

[1]为什么我们不能做得更好——关于欧洲工业安全事故白 皮 书 ［EB/OL］.［2018-01-20］.www.dupont..cn/products-and-services/consulting-services-process-technologies/articles/why-arewe-notdoing-better.html.

[2]祈有红.有感领导——做最好的安全管理者［M］.北京：北京出版社，2012.

[3]隋鹏程，陈宝智，隋旭.安全原理［M］.北京：化学工业出版社，2005.