2035年终止结核病流行中国仍有多因素掣肘

王浩

正在北京读大学的拉萨女孩文文（化名），在大二期间出现了结核病的症状。在北京胸科医院确诊后，接受了一线药物治疗方案。可是治疗并不顺利，第2个月、第3个月显示治疗无效。

医生在发现文文病情已经发展至耐多药结核病后，更改了二线治疗方案。可文文对二线药物的不良反应严重，甚至左眼失明。治疗方案反复调整后，文文的病情有所好转，但一直缺乏完整的耐药结核病方案，肺上还是有空洞型的病变。

2018年2月底，文文赶上了一款新药在国内的捐赠项目，在服药两周后，病情逐渐平稳。

世界卫生组织（WHO）全球结核病报告显示，在中国，像文文一样的耐多药结核病（MDR）患者超过1万人，只有不到一半的患者接受了治疗。不仅如此，WHO估算还有4万多MDR患者未被发现或未登记，更没接受治疗。

临床数据表明，MDR的治愈率不到50%。同所有结核病一样，患者咳嗽、咯痰、打喷嚏时，会将带有病菌的飞沫散播于空气中形成气溶胶，健康人群吸入后，可在体内形成感染。

世界卫生组织结核病高级顾问、中国防痨协会理事长王撷秀，在一次会议上说，2016年中国登记新发结核病77.85万例，与WHO的估算相比，可能有11.6万未被发现或未被登记。

WHO在2016年提出2050年消灭结核病的终极目标，并将2035年全球终止结核病的流行作为阶段性目标之一。

在中国，地区之间防疫水平差异较大，基层疾控力量薄弱，整体诊断能力不足，社会歧视严重，治疗药物尤其是二线创新药可及性差等因素，仍在拖慢2035年目标的实现。

“潜伏”的隐患

“中国结核病发病数年递降率在3%到4%之间，按照这个速度，达不到2035年终止结核病流行的目标。”2018年3月20日，从事结核病防治工作50多年的王撷秀，在盖茨基金会举行的结核病相关会议上如是说。

中国在结核病防治方面取得了阶段性成果。按照联合国千年发展目标，2015年前实现患病死亡下降一半，2010年的流行病学调查显示，中国的结核病死亡率已经下降了80%以上。

可在2015年之后的防治目标上，数据不容乐观。

卫生部门最新统计显示，2017年中国肺结核发病数为83.5万例，报告发病率60.52/10万。按照WHO制定的2035年目标，如果要终止结核病的流行，在2015年的发病率水平上降低90%，死亡率降低95%。

2015年，中国估计新发结核病91.8万例，发病率为67/10万，死亡3.5万例。《“十三五”全国结核病防治规划》（下称《规划》）指出，我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，居全球第3位。

结核病没有有效的疫苗，目前的疫苗卡介苗只能有效预防儿童的重症结核。“治愈是最好的预防，控制传染源就是我们核心的策略。”中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任王黎霞，在上述会议中表示。

我国为肺结核患者提供免费一线抗结核药物。普通的结核病患者，一般需要6个月以上的疗程，而耐多药患者则需要18到24个月，且有严重的副作用，包括精神病、失聪和持续恶心等症状，并且要每天接受痛苦的注射达8个月。

由于结核病发病人数较多，中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。《规划》显示，我国现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作需要。“地区发展不平衡，天津的发病率可能跟日本都差不多，西部地区跟南非差不多。”王黎霞说。

按照《规划》，到2020年，肺结核发病和死亡人数进一步减少，全国肺结核发病率下降到58/10万以下，疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降20%。

可在我国，仍有大量的结核病患者未被发现或登记。诊断能力不足，是主要原因之一。

2016年的WHO结核病报告中，活动性结核病患者中，有细菌学证据的患者比例，我国排在全球最低，只有31%。全球平均水平为57%，发达国家则普遍在75%到85%。

“這说明我国结核病的诊断能力远落后于其他国家，大多数的结核病患者是靠胸片等经验性诊断，菌阴患者的比例太高，以至于菌阴患者成为我国结核病控制的重大问题。”复旦大学基础医学院教授高谦，在去年发表在《结核病与肺部健康杂志》上的论文表示。

分子生物学诊断的方法，可以提高结核病诊断的效率，可以快速将患者分类：首先判断是不是真正的结核，然后判断是否耐药，决定一线药物、二线药物的使用。

可动辄100多万元的设备，并不是所有医疗机构都能配备。王撷秀表示，目前全国只有70%的地市级具备分子生物学诊断能力，其中包括50%的东中部县市区、40%西部县市。

按照上述《规划》的目标，我国在2020年前，东中部地区和西部地区分别有80%和70%的县（市、区）、全部的地市级具备开展结核病分子生物学诊断的能力。“现在正在加紧布局，可完成目标很困难。”王撷秀说，设备不够、基层疾控部门的人力也不够，“这是一项高风险工作，发达国家都会提高人员的待遇，中国没能做到。”

此外，社会因素也在限制结核病防控的步伐。

“到今天，中国的结核病人社会歧视很严重。”北京胸科医院院长许绍发，在3月25日举行的“2018年结核病关爱行动启动仪式”（下称“启动仪式”）上表示。

对于结核病的治疗本身，上海市公共卫生临床中心呼吸结核科主任卢水华认为，“攻克MDR-TB是全球有望治愈结核病的最后关口。”

MDR成拦路虎

“长期以来，实际上我们就是小米加步枪的方式，对抗进化了几千年的结核杆菌，尤其是对于耐多药结核病，目前来看我们显得技术环节就不足。”卫健委疾病预防控制局副局长王斌，在启动仪式上表示。

我国每年登记治疗管理的耐多药结核病患者还不到20%，治疗成功率不到50%。

耐多药结核病（MDR），是指对结核病治疗一线药物中两个最有效药物——异烟肼和利福平，产生耐药的结核病形式。耐多药结核病患者的治疗难度大、治疗选择更为有限，费用高、成功率低。

结核病耐药的产生源自两个方面，其中获得性耐药，是由于治疗不当产生的;耐药结核病人体内携带的耐药结核菌，也能对其他人群造成感染。

与普通结核病只需2000多元的药费相比，MDR的治疗更为昂贵。“保守估计8万块钱，如果用现在新药可能上几十万，现在有些药一天一个病人平均一千块钱。”高谦表示，“一定程度上MDR是一个不治之症，50%的死亡率。”

结核病患者的治疗依从度通常不高，患者服用一线药物一个月或者几个星期内，病情可能就实现缓解，如果没有医生督促，很容易放弃服药，可后又会复发，重新服药，这样很容易产生耐药。

“我国曾实行面对面督促服药、治疗的方式，可是效果并不好。”王撷秀说。

诊断延迟是MDR病人传播的最重要的原因之一。MDR的确诊，通常需要3、4个月，过程中有较大传播风险。同普通结核的传播一样，医学领域对于其传播途径并不十分明晰，这对病情控制形成挑战。

WHO全球结核病报告显示，中国在2016年发现MDR患者10898人，但是估算中国有5万多名MDR患者，发现数只占估算的19%，而世界平均水平是41%;发现人群中，只有5405人开展了耐多药治疗，占发现人群不到一半，而全球平均水平是85%。

在临床上，对患者的痰标本进行培养和药敏检测，方能确诊是否是MDR，从而决定治疗方案与药物。这种检测方法，一般需要3、4个月时间才能出结果。不仅如此，样本的培养难度大、耗时长。

新药可及受挑战

曾在北京一家大型国企担任财务总监的于凯，2015年确诊为结核性脑膜炎，肺上有很重的双肺结核。当时检查完身体，就晕倒在家里，治疗期间，医院曾经两次下了病危通知。

进行了近两年的治疗后，于凯康复了，体重也从刚住院时的100斤，恢复到160斤。彼时，国内临床上还没有使用新药，患者服用的大都是半个世纪前研发的老药。

由于难以确定患者人数、治疗成本过高、因利润稀薄而缺少生产厂商、未有能统筹全球相关数据的信息等，抗耐多药结合二线药物供应链的非常“脆弱”。

“目前治疗耐多病结核病的二线药物，可及性、费用挑战较大，很多药虽然是医保基药名单中，但不在医保报销范围内。”王撷秀接受《财经》记者采访时说。

不同于一线药物通过中央财政经费支付、各省集中采购的模式，二线抗结核药物数量少，通常由医院自行采购。“招标过程中会有不好采购的状况，我们将在未来尝试开展联合招标、集中谈判的可能性。”王黎霞告诉《财经》记者。

与于凯相比，文文的治疗幸运一些，她有机会通过捐赠项目，服用最新的药物。

文文服用的是一款叫做贝达喹啉的新药。贝达喹啉是西安杨森研发的治疗耐多药结核病的二线新药，2012年12月，美国FDA批准其作为二线抗结核新药上市，这是近50年来全球第一个上市的抗结核新药。

2016年12月，我国食药监部门批准将贝达喹啉作为联合治疗的一部分，用于成人耐多药肺结核的治疗。

2017年，贝达喹啉通过“卫计委——盖茨基金会结核病项目”进入中国，并从今年开始在16家医疗机构治疗1000名患者。截至目前，共有70名中国患者，在首批6家医院开始接受贝达喹啉的治疗方案，第二批10家试点医院名单将于2018年晚些时候公布。

从FDA批准到2017年底，贝达喹啉已经在全球95个国家使用，治疗MDR患者超过43000例。

作为二线抗结核新药，贝达喹啉批准后不能立即广泛使用，为防止出现耐药，需要保护性使用。“不只用新药治疗眼前的几个病人，重要的是要用好、保护好新药，避免产生新的耐药。”许绍发表示。

保护性使用新药，需要对医生、患者进行足够的培训。西安杨森制药有限公司总裁Asgar Rangoonwala接受《财经》记者采访时表示，西安杨森与主要合作伙伴和医院共同合作，为医护人员、患者家属等提供培训项目，以确保患者获得对抗疾病所需要的支持，适当的治疗方案和护理。“西安杨森已经培训了首批6家NDIP医院超过150名医护人员。”

Asgar Rangoonwala表示，西安杨森将构建创新型合作伙伴关系，以解决包括耐多药结核病在内的全球健康问题。西安杨森将结合研发、护理和倡导来促进健康，以解决复杂的全球卫生挑战。

“西安楊森还将联合合作伙伴开展一系列的活动与合作，包括义诊服务、疾病教育和志愿者活动，以期提高公众疾病意识，为结核病和耐多药结核病患者提供更多关爱与支持。”Asgar Rangoonwala说。

除了参与捐赠项目的患者之外，中国的患者何时能用上贝达喹啉？

得到监管部门审批，并不意味着马上就能上市。“到中国市场后需要改包装，重新走程序，”王撷秀表示，“估计2019或者2020年就能在中国上市。”