病案管理应用戴明环循环管理法的效果分析

乔秀丽，张晓平，王丽慧

山东省公共卫生临床中心，山东济南 250000

病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作[1]。对病案的规范化管理，可以反映出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、各部门各环节的工作，是考核医务人员工作质量，评估医院管理水平的依据[2]。PDCA 循环管理法是现代化管理模式之一，将其应用于病案管理过程，可对病案管理工作的每个流程进行标准化，能够在每次循环中快速发现流程中存在的问题，从而加以改善，减少了不必要的管理流程，帮助病案科室高效地完成管理工作。基于此，选取2022 年1—6 月山东省公共卫生临床中心病案室收纳的210 份病案、6 名工作人员作为对照组，选取2022 年7—12 月病案室收纳的210 份病案、6 名工作人员作为观察组，并借助PDCA 循环管理法以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用[3-4]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1—6 月本中心病案室收纳的210份病案、6 名工作人员作为对照组，选取2022 年7—12 月病案室收纳的210 份病案、6 名工作人员作为观察组。对照组工作人员中男2 名，女4 名；年龄29～37 岁，平均（33.20±2.17）岁；工作经验2～5 年，平均（3.69±0.27）年。观察组工作人员中男3 名，女3 名；年龄28～36 岁，平均（32.59±2.21）岁；工作经验3～4 年，平均（3.76±0.30）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在一定可比性。

1.2 方法

对照组实施常规管理模式，按照《医疗机构病历管理规定》医院病案，负责全院病案的收集、整理、质控、调阅、复印和保管工作。严格遵循《病案首页采集系统对接接口标准》中的必填项、条件必填项，在医生书写端形成检查机制，对出现的逻辑错误问题及时提醒医生进行修改。

观察组实施PDCA 循环管理模式，即：（1）Plan（计划）。建立病案质控管理小组，对小组成员进行统一培训及考核，具体内容包括病案概念及分类、病案信息作用、电子病历的概念、临床医学、医院管理学、统计学和信息技术知识，掌握疾病和手术操作分类、计算机技术、病案常规管理及质量控制病案保存相关规定等，提高整体成员管理水平。小组成员需分析影响病案质量的具体因素，包括：临床医生对病案填写意识不足、不同级别医生签字时间延迟病历提交时间、奖惩机制有待健全、医院缺乏诊断编码质控及疾病系统。针对上述问题，小组结合医院实情，制订相应的管理计划。（2）Do（执行）。①为让临床医生掌握病历书写中需重点注意的单项否决、重要病历书写时限、并在医疗行为过程中注重核心制度的落实，从而提高医疗质量，防范医疗纠纷。病案质控小组根据《住院病案首页数据填写质量规范》及主要诊断选择原则对全院各临床科室人员进行规范化培训，内容包括主要诊断选择原则、主要手术填写原则、疾病诊断相关分组与病案首页填写的关系、病案首页上报相关要求、病案首页质控错误分析等，确保从病历书写源头进行把控。②病案质控小组对全院定岗转正定级医师、新进医师进行病历书写相关培训，需对照《医院病历书写基本规范》《护理文书书写规范》及《医疗质量安全核心制度要点》，全面规范信息填写。③医院完善制度建设，健全标准体系，制定《病历质控工作方案》《病历质控评分标准》《病案首页质控评分标准》《病历质量评比方案》及《病历质控奖惩办法》，从制度层面上明确病历质控运行管理路线图，细化内控措施，明确奖惩机制，强化内部管理力度。制订病历书写奖惩方案，病案质控管理小组对每次抽查病历结果进行累加，每季度进行排名；年底进行本年度病历质量总排名，对优秀科室和个人给予通报表扬及物质奖励；并将结果纳入综合考评。④随着计算能力的提升，基于深度学习的人工智能技术迅速发展。人工智能技术在很多的领域里可以模仿人脑进行一定程度的逻辑及非逻辑判断，最终可以实现类似于人类的决策判断。人工智能作为技术手段，提高病案管理已然是大势所趋。医院借助人工智能技术建立符合本院的智能病案管理系统，该系统可通过分词-词嵌入-命名实体识别等流程将病历中患者的主诉、既往病史等非结构化信息进行语义归一，并依据主诉、现病史中提到的症状会与电子病历质控系统进行关联通过主诉，将病史中提到的症状推荐出相关疾病，并对相似疾病进行鉴别，帮助排除其他疾病的可能。对病案首页的主要诊断、其他诊断以及手术/操作的逻辑性和准确度进行稽查，提示是否错编。智能病案管理系统不仅可以减轻编码工作量，而且能够使编码员将主要精力放在审核方面，大大简化编码流程、提高编码员工作效率以及减少编码出现的失误，在病案管理等方面具有重要意义。（3）Check（检查）。病案质控小组对运行中的病历，加强质量检查与监控，每周按照规范要求检查病历书写的及时性、诊断及质量是否到位。检查结果及时向临床反馈，督促改进。通过病历质量管理小组的管理和规范，医院已经形成重视病历质量的氛围，做好病历质量成为重要的日常工作。实施PDCA 循环管理法后，医教部的多次例行检查中均未发现重大问题，所有归档病历均无重大缺陷，病历质量得到明显提升。（4）Act（修正）。在每月举行的质量管理小组会上，小组成员针对病历问题进行总结分析，对病房已完成的病历，按照病历质量评审标准进行普查，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人；综合分析，将本次计划存在问题引入下一个循环中，不断提高病历质量。

1.3 观察指标

①对比两组管理效率。包括病案调阅平均时间、病案复印平均时间。

②对比两组病案质量。采取科室自拟量表评价，包括检查单、医嘱单、诊断单、出院单，每项满分30 分，病案质量越优则分值越高。

③比较两组病案质量缺陷率。包括检查单欠缺、鉴别诊断缺漏、特殊检查未记录、知情同意书欠缺、用药事项存在缺漏、疗效评价不足、ICD 编码错误、未及时回收等。

1.4 统计方法

研究数据采用SPSS 22.0 统计学软件中进行分析与处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数（n）及百分数（%）表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组工作人员管理效率对比

观察组病案调阅平均时间、病案复印平均时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组工作人员管理效率对比［(±s)，min］

表1 两组工作人员管理效率对比［(±s)，min］

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2.2 两组病案质量对比

观察组检查单、医嘱单、诊断单、出院单等病案质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病案质量对比［(±s)，分］

表2 两组病案质量对比［(±s)，分］

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2.3 两组病案质量缺陷率对比

观察组检查单欠缺、鉴别诊断缺漏、特殊检查未记录、知情同意书欠缺、用药事项存在缺漏、疗效评价不足、ICD 编码错误、未及时回收等病案质量缺陷率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病案质量缺陷率对比［n（%）］

3 讨论

3.1 管理效率方面

本研究观察组病案调阅平均时间、病案复印平均时间均少于对照组（P＜0.05）。提示PDCA 循环管理模式能够提高病案管理效率。探究原因发现医院缺乏诊断编码质控及疾病系统是影响病案质量管理因素之一[5-6]。本次通过建立智能病案管理系统关联医嘱记录、手术记录智能质控是否存在手术/操作编码漏编、错编问题；关联出院记录判断是否存在疾病分类编码漏编、错编问题；完整性质控，辅助医生完整填写病案信息，简化编码流程、提高编码工作效率[7]。

3.2 病案质量方面

本研究表示，观察组检查单、医嘱单、诊断单、出院单等病案质量评分均高于对照组（P＜0.05）。提示PDCA 循环管理模式能够提高病案质量。探究原因发现临床医生对病案填写意识不足、不同级别医生签字时间延迟病历提交时间是影响病案管理的因素[8]。本次通过对全院定岗转正定级医师、新进医师进行病历书写相关培训，对全院各临床科室人员进行规范化培训，实现全面规范信息填写，为病案高质量提供保障[9-10]。

3.3 病案质量缺陷率方面

本研究观察组检查单欠缺、鉴别诊断缺漏、特殊检查未记录、知情同意书欠缺、用药事项存在缺漏、疗效评价不足、ICD 编码错误、未及时回收等病案质量缺陷率均低于对照组（P＜0.05）。提示PDCA 循环管理模式能够降低病案质量缺陷率。探究原因发现临床医生对病案填写意识不足、奖惩机制有待健全是影响病案质量关键因素。本次通过规范全员的信息填写技能，完善制度建设，健全标准体系从制度层面上明确病历质控运行管理路线图，细化内控措施，明确奖惩机制，强化内部管理力度，对优秀科室和个人给予通报表扬及物质奖励；并将结果纳入综合考评等一系列措施，继而减少病案质量检查单欠缺、鉴别诊断缺漏、特殊检查未记录、知情同意书欠缺等发生率[11-12]。

综上所述，在病案管理过程实施PDCA 循环管理模式效果切实，该管理模式能够提高病案管理效率，降低病案质量缺陷率。