病案管理展开精细化管理模式的效果探析

李常军，费松柏

1. 郧西县人民医院病案室，湖北十堰 442600；2. 郧西县人民医院心内科，湖北十堰 442600

病案是一种记录患者的个人信息和病情改变等重要信息的数据，其包括了治疗、基本情况和疾病改变等方面的内容，病案的管理水平可以反映出医院的整体管理水平[1-2]。近几年来，病案质量的检测逐渐引起各级医疗机构的重视，同时，对病案进行管理是临床工作的重点[3]。在常规的病案管理方式下，由于不能及时地提供病案或者是提供的病案信息不够完善，导致患者的后续治疗和费用支付等均受到影响，极易导致医疗纠纷的发生，不利于医院良好形象的树立[4]。在当前新医改的推动下，医院信息化建设逐渐深入人心，精细化管理模式以其较强的管理规范性和更加全面的管理手段，在医院的临床管理中得到了广泛的应用[5]。基于此，本研究选取2021 年10 月—2022 年10 月实施精细化管理模式的病案230 份以及12 名管理人员作为观察组，2020 年8 月—2021 年8 月期间实施常规病案管理的病案230 份以及12 名管理人员作为对照组，分析开展精细化管理模式的效果，以期为医院病案管理提供有效价值参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择本院实施常规病案管理的病案230份为对照组，实施精细化管理模式的病案230 份为观察组。两组的管理人员均为同一批次12 人，含男7 名、女5 名；年龄22～46 岁，平均（26.95±9.54）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规病案管理，具体方式为：患者住院后，建立相应的健康档案，包含一般资料、现病史、既往史、家族史等，主治医生对患者的基本资料和每日的病情进行询问和记录，患者出院后，通过科室内部的质量控制，将资料送到病案室进行存档。管理人员根据需要，对不符合条件的病历进行筛选，将不符合条件的病历（如字迹模糊不清、患者信息不完整等）退回到原部门重新修订，直到无误后再次接收。

观察组实施精细化管理模式，具体方式为：①完善管理制度。依据精细化管理原则，根据医院的自身发展及病案管理需求，在病案管理制度上标准化、精细化，落实到每一细则，涵盖病案使用规定、书写规范、质量考核、质量监督等相关制度。让病案管理者了解精细化管理的意义，让其充分发挥主观能动性，提升病案管理能力及管理质量。②管理人员培训。通过分阶段、系统地对病案管理人员进行培训，使其逐步建立起精细化管理的观念，并应用到实际工作中去。综合性培训除病案管理人员之外，还应包括护理人员和医生在内的所有医护人员。培训的内容应着重阐述病案精细化管理的相关制度和管理要求，并对经过阶段培训的人员进行高质量的评估与考核。对病案管理人员进行不定期的考核，予以奖励或惩罚，召开讨论会议，找出病案管理中存在的缺陷，并加以改善。③责任追踪与安全管理。精细化管理要求实行责任到人的制度，将每位管理人员每日的工作规范化和责任化，将具体的管理职责分配到每个人，并和其业绩、评优评奖等相联系。所有涉及到病案变更的各个环节，如入院病案首页信息录入、病案初步检查、病案存档、病案备份等，都需要相关的负责人签名确认，以便于追查。如果在日常的检查中，发现有管理不当、字迹潦草不清楚等情况，要及时提醒和督促改正。当患者出院之后，主治医生把经过科室审核没有缺页缺项的病案提交到病案室，然后由相关的病案检查员仔细地检查病案的格式和内容，找出不足之处，并加以改进，后把符合要求的病案进行装订，然后转移到编码的步骤中，通过首页分类和疾病编码处理后，将其保存下来。同时，每份病案都要做好安全管理工作，并要注重细节的管理。组织专人定期巡视库房，做好日常的防尘、防火、防潮等工作。定期对病案库进行通风处理，严格调节温度、湿度，加强除湿、杀虫工作，杜绝纸案其他不良反应的发生。严格控制病案数据库的出入人数，确保仓库的钥匙有专人保管，并在每日下班之前，对所有的门和窗的上锁状况进行检查。④电子化管理。与传统的纸质病案相比，使用电子病案在保存和保管上都有较为可观的效果。病案的编制是一个漫长的过程，要按照不同的规范进行分类。医院应指定专人进行病案的标准化登记，按照有关规定，对病案整理、病案归档等工作进行合理的整理和记录，并建立对应的电子病案。对需备份的病案，要仔细核实患者的真实身份，备份后及时存档。在电子病案管理中，要注意管理人员的登录验证，防止病案内容被任意篡改和调取。要严格按照规范的病案管理流程，实行微信公众号预约服务。当患者想要借阅病案时，可以在微信公众号上预先预约，于后台告诉患者借阅需提供的证件信息等，待患者的身份信息齐备后，便可以到病案管理处借阅。

1.3 观察指标

①对两组的病案管理效果以及管理不良情况进行比较：病案管理效果从编码正确率、归档正确率、3 日回收率、首页合格率4 个方面出发，管理不良情况记录病案资料内容错误、病案资料破损、病案资料缺页等的发生率，以上均记录实际情况。②对两组管理人员的专业技能考核情况进行比较：对管理人员的实际操作、理论知识进行考核，每项满分为100 分，分值越高，表明相应的专业技能情况越好。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用频数（n）和百分数（%）表示，行χ2检验、符合正态分布的计量资料用（±s）表示，行t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理人员病案管理效果比较

观察组的编码正确率、归档正确率、3 日回收率、首页合格率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组管理人员病案管理效果比较［n（%）］

2.2 两组管理人员病案管理不良情况比较

观察组的病案资料内容错误、病案资料破损、病案资料缺页发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组管理人员病案管理不良情况比较［n（%）］

2.3 两组管理人员的专业技能考核情况比较

观察组管理人员的专业技能考核评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组管理人员的专业技能考核情况比较［(±s)，分］

表3 两组管理人员的专业技能考核情况比较［(±s)，分］

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3 讨论

病案是医院的一项重要隐私数据，可以迅速地了解患者的基本信息、治疗方案、病情预后等基本资料，同时也可以帮助医护人员进行信息交流和学习。目前，医院所收集的患者病案，主要包括患者的基本信息、临床数据、诊断结果、治疗效果等[6]。这些都是为了将患者的治疗情况进行比较详尽的整理和保存，以备参考。最后完整地保存病案，可以保证医护人员之间的沟通顺畅，对患者的病情有全面的认识，对提高医院的管理水平有很大的帮助[7]。

一些医院的病案管理还停留在较低的层次上，因为病案管理的不规范或是管理人员的管理水平有限，对于病案的精细化、专业化、规范化的重视不够，对于一些细节的控制不够，造成了在获取病案的过程中，出现一定的编码错误、归档错误等问题，或者因为病案的破损和丢失，导致患者的有效资料不完整等[8]。本研究实施精细化病案管理，从管理制度、人员培训、责任追踪和安全管理、电子化管理等几个方面进行了探讨，旨在改变以往管理人员对病案管理工作重要性的认知，提高工作能力，使其意识到病案管理的重要性，在责任感的指导下，对各种管理规定进行细化，以更加健全的病案管理工作制度来提高管理质量。比如，在责任体系下，每位管理人员都需要坚持在各自的岗位上，对病案资料进行分类、收集、归档、编码等，并及时将相关的信息录入到病案管理系统中[9-10]。通过对病案管理工作状况的评估，可以使病案的监管功能得到充分的发挥，对病案的不合理书写、不合理管理、不正确编码等进行及时的检查，突出各个环节的精细化和专业化[12]。本研究结果显示：观察组的病案管理效果优于对照组，不良事件的发生情况低于对照组，且观察组管理人员的专业技能考核评分均显著高于对照组（P＜0.05），说明在医院病案管理中，采用精细化管理模式可以有效预防或降低不良事件的发生，提高整体管理效率以及管理人员的管理能力与水平，从而有利于防止医患纠纷，树立良好的医院形象。究其原因：精细化管理就是将管理的各个环节进行细化，以细节来控制整个内容。在病案管理中运用精细化管理，不仅可以改善护理工作的质量，也可以改善患者的疗效[13]。通过加强对医护人员和病案管理人员对精细化管理的认识，同时建立完善的奖惩机制和病案管理系统等，使整体病案管理质量得到了提升，从而营造出和谐融洽的医患关系[14]。此外，通过实行绩效挂钩制度，可以调动有关工作人员的积极性，增强其管理责任心，在评估完毕之后，还可以召开工作会议，对病案管理中出现的问题和缺陷进行汇总，并提出相应的对策，这些都对提高病案管理的质量有很大的帮助[15]。

综上所述，在医院病案管理中，采用精细化管理模式具有积极意义，有利于提高病案管理效率与水平，有利于提高管理人员的业务水平，有利于提高整体病案管理质量，值得推广应用。