公立医院取消药品加成后的成本管理研究进展

时间：2024-07-28

李金霖，王淑玲，刘静

沈阳药科大学管理学院药事管理，辽宁沈阳 110015

公立医疗机构的药品加成是20世纪我国政府在资金短缺的条件下制定的，这在某种意义上缓解了医疗机构基建和发展的负担。过去公立医疗机构实行药品加成制度，是保证公立医疗机构正常运转的先决条件[1]。随着社会和经济的快速发展，公立医疗机构的医疗改革正在逐渐地进行，患者的生活状况也随之发生了变化，而外部的医疗标准也在日益恶化。取消现有的医药加价制度后，公立医疗机构的财政收入主要来自于诊疗收入、政府补贴、医保等，公立医疗机构利润锐减[2]。因此，政府对公立医疗机构的经营策略进行适当调整，并且要改变它的成本控制方式，由利润驱动转向费用驱动。不但要确保“节流”，还要确保卫生保健质量，将医改的重担转变为从内部组织推动，以强化医院的费用控制[3]。因此，在此大环境下，探讨公立医疗机构的费用控制策略显得尤为重要。

1 取消药品加成给公立医院成本管理带来的挑战

1.1 收入补偿机制调整

新的医改方案将取消医药价格，减少大型和中等规模的卫生机构的检验收费，提高卫生技术收费，逐步实现由“以药养医”和“以耗养医”向“以技养医”转变。要想改善医疗机构的效益，必须以新的医疗改革方针，在医疗卫生和经营中寻求利益[4]。提高医院效益，体现医护人员的技术水平；在确保疗效的基础上，要尽可能地节省医疗费用，减少不必要的费用。

1.2 医保支付制度改革

医改方案提出深化“以病种付款”为主的“多元化”的医保缴费方式，逐步扩大“病种付款”的种类及执行领域，并逐步推行“按病归类”的收费方式。按照“大病种付费”模式，医疗机构按照指定的病种进行结算，与病人的特定支出无关，超出部分则自行负担；超过规定的费用，将作为医院收入。所以，医疗保险的支付方式就是医疗费用，为了增加利润，必须尽量节省医疗费用；将患者的治疗费用限制在医保的范畴内[5]。医保报销制度的改革与创新，不仅可以减少不必要的检查、吃药，还可以有效地遏制医院过度诊疗，提高医院的成本控制能力。

2 公立医院成本管理的现状和问题

2.1 成本管理的意识有待增强

在医院经营中，医院管理者往往把重点放在扩大利润上，而忽略了费用控制。医院实行费用核算，是因为它与政府的宏观经济方针和对上级主管检查的要求相一致，而非将费用控制扩展到整个医疗机构的经营。新的医疗改革实施后，由于医院管理人员没有及时转变思想，缺乏对医疗和医疗成本的处理方式的关注，导致医院的利润增加受到制约[6]。另外，我国所有医院员工对医院的费用控制认识尚不统一，各个科室之间缺少交流与合作。而在医院，医生则把它视为财务部门的一个主要工作，不能主动介入，导致医疗成本的处理方式和临床工作的分开。

2.2 成本管理集中在事后核算环节

医疗服务成本的全程监控主要包括3个环节：①进行成本的事前预报与成本预算；②实行中间控制成本，或者进行财政预算的调整；③事后的成本分析和评估。目前，国内大部分的医疗成本都是以财务分析为主，没有精确的成本预测分析、合理的调节与评价，难以从根源上进行成本控制，难以对监督中出现的问题进行细致的分析[7]。例如，医疗设备的分配，医疗设备的效益等，都不能用业绩来激发员工的积极性，这就是医院的经营成本。

2.3 核算停留在科室或项目层次

当前的医疗改革方针，鼓励各类医疗机构积极主动地进行疾病成本的计算，并对疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）疾病进行评估。但是，由于病种费用、DRG疾病的资料统计数量庞大，资料来源多，计算过程复杂，因此，目前大部分公立医疗机构还在探讨病种成本和DRG疾病的成本计算问题。在医疗保险制度的改革和创新中，不进行疾病的病种和疾病的成本计算，就无法精确地发现DRG的成本，无法进行合理的控制[8]。

2.4 成本管理精细化水平不高

由于医疗机构的经营管理关系错综复杂，成本管理目标众多，难以准确地进行分类；在进行医院费用核算时，往往采取“粗放式”的核算方式，资料不够严谨，不够精确。在医疗改革大环境下，对DRG患者进行成本核算，需要将原来的成本集中到各个科室或项目，从而使医疗成本的准确性得到进一步的提升[9]。如果多次分享归纳时，使用的资料不够精确，分摊方法也不够合理，会导致计算结果与实际情况有很大差异，不能用于医院的运营和管理。

2.5 成本管理缺乏信息系统的支持

我国公立医院的医疗成本控制系统的建设投入不足，医院的诊断和治疗支出的信息化建设滞后。在信息的分享方面，系统软件包括医院信息系统（hospital information system,HIS）软件、病历软件、物料管理系统软件；由于系统软件之间的“荒岛”，固资智能管理系统、财务管理系统等系统软件之间的信息必须人工输出，从而影响系统的精确度和传递速度[10]。从功能上讲，本系统的功能很薄弱，只能计算出每一项费用和每一项新的费用，无法精确地估算DRG疾病的费用。在服务器的维修中，由于费用系统的软件无法实时地进行更新，且由于资料的标准不一致，导致了费用数据的不准确，从而影响到正常的生产经营[11]。

3 取消药品加成后加强公立医院成本管理的有效路径

3.1 建立健全预算管理制度，充分发挥预算的统筹功能

全面预算是当前医疗卫生事业发展的一个主要方向，按照实施全面预算，可以防止医院的财政指标模糊，盲目的盲目模仿。医疗机构的运营是一个复杂的、持续的流程，需要通过多种途径进行调控和操作，从而有计划地进行运作[12]。全面预算是实现医院财政预算的有效手段，有效地化解了“糊涂账”的局面。近年来，在我国大部分的医疗机构实施了财政预算，但在建立全面的财政预算时，存在着诸多问题；甚至只有一种方法[13]。由于公立医疗机构的规模很大，所以要发挥领导干部、中控室、控制室的功能，确保“预则立，不预则废”，就是要认真地实施全面预算，真正发挥全面预算管理的综合作用，才能顺利地应对这种变化。

3.2 建立全过程的成本管理体系

3.2.1 加强成本预算管理全面预算是医疗成本的基础，是成本操纵、成本分析和评估的首要前提。成本预算是根据医院发展策略和历史时期成本资料编制的成本和成本，按照授权的成本预算执行各科室。当出现经营成本时，必须先弄清成本预算审计的问题，运用全面的财务预算来操控成本[14]。综合预算是一种有效的控制手段，它能有效地保证医院的支出和使用效率，而预算的合理性和准确性会对医院的经营绩效产生重要的作用。

3.2.2 深入业务科室，加强成本分析和管控 ①针对实施总体财政的状况，及时解决与成本预算不符的开支，并对原因进行分析。若不合理，可调整；如果操作不当，就要加大对费用的操控。②针对患者治疗全流程实施5种力量模式，整合经营、推广自助设备、调整病种配置等措施，以减少和改善效率低下，减少经营及治疗成本。

3.2.3 施行绩效考核依据业绩评估保证实施费用的有效实施，在评估的指标中应当考虑药品、耗材、机器设备的运行效益；病种成本，DRG病种成本及成本操作与业绩评价指标的密切联系[15]。对于因操作不当而造成成本超支的部门和单位，应给予相应的惩罚，以增强医院职工的节俭观念。

3.3 对资源的分配服从医改方向

由于医院的网络资源相对较少，因此，对患者进行治疗的成本控制主要是为了最大化利用现有的医疗服务。当前我国医院医疗成本的主要问题是：如何正确配置网络医疗服务，以减少医院的资源损耗，实现医院医疗服务成本的最大化。在新的医疗改革大环境下，医疗机构在医疗改革的指引下进行了合理的配置。新的医疗改革取消了医药和消耗品的附加支出，使得药物和消耗品从“收益”变成了“成本”。要想增加效益，必须严格控制药品的用量，严格控制药品成本。为减少采购成本，医院开展集中招标，实行带量购买；另外，提高药品评价、减少药品的需求、减少药品消耗；调整家庭的经济状况，增加家庭的经济状况[16]。另外，要对医药、耗材和储存成本进行控制，并依据现实状况确定出合理的药品储备，以减少医疗和医疗支出的损耗。新医改将极大地减少了大型和中等规模的医学机构的检验费用，同时也提高了对医疗器械的费用操控。要保证设备的使用效益，必须进行前期的充分论证和可行性研究，从设备维修、员工学习和训练等方面进行全方位的科研，以降低采购后的损耗。在装置操作时，对同一机械装置在各个部分的工作负载进行统计和分配，提高其利用率。新医改通过调整医保支出，反映医务工作者对知识和技术的利用，保证医院在营销中的核心竞争能力[17]。一是提高引进高水平的权威专家，提高教学质量，提高医务工作者的进修和训练水平；二是提高医护人员的专业技术和专业能力。

3.4 开展病种、DRG病组的成本核算

在新一轮医疗改革中，公立医疗机构将普遍采用“按病支付”和“DRG”支付方式。疾病的成本核算，是根据特定的医疗、药品、耗材等，按照特定的标准进行分类。DRG患者的费用计算较为繁琐，根据患者年龄、疾病诊断、病情轻重程度而定；对DRG患者进行分类，确定DRG患者的DRG类型，然后根据医院、部门、病房的分类，计算出DRG患者的费用。病种费用和DRG疾病费用的核算主要包括：医疗费用叠加法、费用率法、二级平摊法等，由各医疗机构自行确定[18]。公立医院实行病种成本、DRG病种成本核算，可以作为制定病种和DRG病种定价的依据，同时也可以促进医院挖掘病种成本，提高卫生保健的高效性，降低医疗费用。

3.5 严格控制药占比，为医疗技术服务“腾空间”

科室收入是医疗机构收入的重要组成部分，对药物使用的控制要严格。在实行“零加成”以前，各个科室的收入都是依靠药物维持，所以“大处方”非常常见。一方面，通过合理使用药物的比率，可以构建出一套符合医学技术的价值体系，从而实现从“以药养医”到“以技养医”的良性循环。另一方面，通过扩大医疗服务深度，不断提升医疗服务质量，把医疗服务的服务内容和利用价值有机的联系起来，从而提高医疗服务人员的工作积极性和主动性[19]。调整医保定价是推动医药卫生体制改革的一项重大措施，按照医药比例控制医药技术“腾出空间”、调整物价、调整比例等，将医保定价提高至87%。

3.6 完善药品集中采购制度，提高医院的采购话语权

实行“零加成”后，公立医疗机构的药物销量与支出水平基本持平，因此，要增强医院的市场竞争力，一定要采取降价的办法。如何把握好医疗费用的控制，是影响医疗费用的主要原因。取消了药物的加减后，全国所有县级公立医疗机构根据自身情况，制订了一系列关于推进政府采购的实施方案[20]。如福建省、湖北省、江西省，通过省、市、县医院协同采购等方式，通过省、市、县医院的协同竞价，确保量价挂钩，提高定点医疗机构在药品采购招标中的参与性。县级公立医疗机构应从医疗水平、医疗效果、服务范围等方面着手，以增强医疗服务的主导地位。