基于CiteSpace 的我国疾病诊断相关组研究可视化分析

李嘉，张学军，陈咏梅

天津中医药大学第一附属医院（国家中医针灸临床医学研究中心） 经济核算科，天津 300193

疾病诊断相关组法（diagnosis related groups，DRGs）起源于20 世纪60 年代末的美国耶鲁大学，是一套应用于医疗费用管理和绩效评价领域的管理工具。 1988 年北京市医院管理研究所首次将DRGs 引入国内并对其在我国的本土化开展可行性研究[1]。 21 世纪以来，我国全民医保制度的建立愈发需要一套科学的医疗付费制度，2004 年北京市率先重启DRGs 预付费机制研究并在北京市6 家医院开展了DRGs 付费试点[2]，此后DRGs 在国内进入多地试点时期， 我国多个城市纷纷开展DRGs付费的探索。2021 年3 月国家医保局明确提出DRGs 全部试点城市要确保2021 年底实现实际付费， 这标志着DRGs 在我国的应用迈入新的阶段。 结合当前我国医保支付改革的背景， 本研究运用CiteSpace 文献计量工具对国内DRGs 领域相关文献进行统计和可视化分析，梳理DRGs 的前沿热点和发展脉络，以期为DRGs 在我国的进一步应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究选取中国知网（CNKI）为检索数据库，文献类型为“期刊”，检索公式为主题词=“DRGs”或题名/关键词/摘要=“DRGs”或“疾病诊断相关组”或“诊断相关分组”， 并且排除题名/关键词/摘要=动态路径诱导系统（dynamic route guidance system，DRG）”或者“背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）”的文献，检索时间为建库至2021 年， 检索得到2 701 条结果， 删除重复文献48篇，排除与疾病诊断相关分组无关的文献126 篇，最终纳入有效文献2 527 篇。

1.2 研究方法

CiteSpace 是由陈超美教授团队研发的一款可视化信息软件，能够通过生动直观的可视化图谱对文献信息进行计量分析，展现一个领域的发展动态和研究热点并预测发展前景。首先将CNKI 文献按照Refworks 格式导出， 利用CiteSpace5.8R1 软件对文献数据进行转化，然后将时间跨度设置为1987—2021 年，鉴于跨度周期长，时间切片设置为2 年，节点类型选择作者、机构和关键词，年被引频次最高阈值为25，裁剪方式选择循进网络剪裁（pathfinder)和修剪切片网（pruning sliced nerworks）方法，最终获取作者、机构与关键词共现的知识图谱，以此分析DRGs 领域的研究主题和发展前沿。

2 结果

2.1 作者与机构

运用CiteSpace 对发文作者进行共现图谱分析，结果得到节点708 个， 连线1 194 个， 网络密度为0.004 8，表明DRGs 在国内的研究较为分散，作者之间合作较少。 其中发文量最多的作者为北京大学第三医院的胡牧，从2006 年至今共发表相关文献32 篇，见表1；发文量在10 篇以上的作者有24 人， 合计发文量331 篇，占文献总量的13.10%。 图1 可以看出形成了以胡牧、郭默宁、徐勇勇等作者为代表的高产学者，表明围绕这些学者开展的DRGs 研究相对集中。

图1 作者研究图谱（发文量≥6 篇）

对发文机构进行共现图谱分析， 得到节点547 个，连线2 个，网络密度为0，表明机构之间的合作几乎为零，目前围绕DRGs 的研究仍以机构内部的独立开展为主，其中以北京大学、首都医科大学等高校及其附属医院为代表。 发文量在20 篇以上的机构有20 家，合计发文604 篇，占文献总量比例为23.90%（见表1）。 目前国内形成以北京、西安、上海、武汉和成都等地为代表的区域中心，高校和医院成为推动DRGs 在国内落地的中坚力量。

表1 DRGs 研究发文作者与机构前10 位情况

2.2 关键词

关键词代表研究对象在一定时期内的核心内容，通过对同义关键词进行合并，包括将“诊断相关分组”“诊断相关组”合并为“疾病诊断相关分组”，将“医疗保险支付方式”合并为“医保支付方式”等，然后利用CiteSpace得到关键词的共现图谱，包含509 个节点和1 490 条连线。 图2 中年轮代表分析对象，年轮大小代表出现的频次，年轮间的连线表示对象的共现关系，连线粗细表示共现的强度。 可以看到围绕DRGs，形成了以病例组合、临床路径、住院费用、病案首页、医疗保险和绩效评价等为中心的多个研究主题。

图2 关键词共现图谱（频次≥30 次）

关键词出现的频次反映研究领域的热点强度，中心性表示关键词的研究数量多少，中心性越高表示关键词在该领域的影响越大。 表2 显示疾病诊断相关分组、住院费用、绩效评价和病例组合是频次排在前列的热点关键词；从中心性分析，病例组合、疾病诊断相关分组、医疗费用和病例组合指数在该领域具有较强的影响力。

表2 DRGs 研究前20 位高频关键词分布

2.3 突现词

突现词代表研究领域在某一时期的高频词，反映该领域在这一时期的研究热度，可以预测未来研究的发展趋势。 勾选Burstness 选项， 设置γ 值为1.0，Minimum Duration 值为2，共获得43 个突现词。 图3 显示从突现时间上，医疗费用、病例分型和病例组合是起始时间较早，跨越周期较长的突现词；从突现强度上，病例组合、绩效评价和临床路径是围绕DRGs 研究的爆款关键词。

图3 关键词突现（前20 位）

3 讨论

3.1 研究团队分析

根据普莱斯定律公式， 核心作者的最小发文数量M=0.749√nmax(nmax 为该领域发文量最多作者的论文数量）[3]， 由表1 可知nmax 为32， 计算得到M=5，即DRGs 领域核心作者的最小发文量应为5 篇， 符合条件的作者共有55 人，文献数量合计598 篇，在文献总量中占比23.66%， 尚未达到普莱斯定律关于核心作者群发文数量应占文献总量一半的论述，这表明我国在DRGs领域尚未形成核心作者研究群；但是根据对发文作者和研究机构的分析可知，我国已经初步形成以高校和医院为依托的研究团队，包括以北京大学第三医院胡牧、北京大学简伟研、首都医科大学宣武医院仇叶龙和第四军医大学徐勇勇为代表的研究团队已经初具规模，同时应该看到核心作者带动团队研究依然是目前的主流方式，不同团队间的合作交流相对匮乏，表明我国DRGs 领域以分散研究为主，尚未形成在业界具有权威性的学术力量。

3.2 研究主题分析

根据高频关键词共现图谱结合文献内容， 我国DRGs 研究主要包含4 个主题：病例组合本土化、医保付费管理、病案首页规范化和医疗服务绩效评价。

3.2.1 病例组合本土化 病例组合是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成若干个组别，使得同组病例之间可以直接比较。病例组合本土化意味着制定适应国内环境的DRGs 分组方案。2008 年由北京大学研发的BJ-DRG 版本是我国最早的本土化DRGs 分组方案[4]，侧重于费用支付；2014 年原卫生部在BJ-DRG 的基础上出台CN-DRG 分组方案， 侧重于绩效评价和医疗质量监管， 并在广东等30 多个省市开展试点；2017 年国家卫健委卫生发展研究中心推出的C-DRG 是我国自主设计的具有中国特色的分组方案，并在深圳、克拉玛依和三明开展试点； 国家卫健委基层卫生司制定的CR-DRG 则主要面向基层医院，侧重反映基层疾病谱的特点。DRGs 本土化的遍地开花也反映出DRG 分组在标准化和统一性层面的不足，2019 年国家医保局发布《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，该方案的出台结束了DRG 分组“群雄争霸”的局面，历经30 余年的发展，DRGs 在国家层面的本土化终于落地生根，形成了具有统一性和规范性的组合方案，我国DRGs 的分组应用迈入了新的时期。

3.2.2 医保付费管理 DRGs 在我国快速发展的根源是全民医保制度对科学付费的迫切需求。 DRGs 作为医保付费的管理工具能够有效应对按项目付费所带来的过度医疗和医保基金负荷等问题，帮助医院自觉达成控制成本与提质增效的目标。 DRGs 用于医保付费在我国经历由单病种付费到病例组合付费的阶段变化。 在DRGs引入初期，单病种付费作为“过渡版”方案为缓解我国医保基金吃紧提供有效帮助和经验积累。 DRGs 病例组合付费作为单病种的“完全体”，将医保患三方的利益要求落实到每个病例， 从而使各方权利和义务更加明确。

2011 年北京市6 家医院在全国率先开展按病种组合预支付结算试运行，医保付费改革历经10 年，至2021 年国家医保局明确DRGs/DIP 支付方式到2025 年底基本实现全覆盖。

3.2.3 病案首页规范化 病案首页是DRGs 分组的数据来源，首页填写的规范性直接影响分组的准确率，因此病案首页规范化是确保DRGs 发挥价值的前提。 我国病案首页制度自1990 年建立以后受时代局限和技术制约，在首页诊断和编码质量方面重视不足[5]，而病案首页的标准各异也成为DRGs 跨区域推行的阻碍；直到2016年原卫生部出台《住院病案首页数据填写质量规范》，从国家层面对病案首页规范化提出要求。政策的更新带动医院理念的提升，北京市针对病案首页规范化做出有益尝试：一是依托专家组形成统一的疾病诊断和手术编码标准， 二是在首页完善DRGs 分组的信息项， 以此为DRGs 分组的顺利对接打好基础[6]，而类似的研究在全国范围内尚不多见，病案首页的跨区域规范化仍是需要进一步关注的课题。

3.2.4 医疗服务绩效评价 按照DRGs 工具的设计初衷，其被引入国内最初是作为一种医疗服务绩效评价的工具。 黄慧英在1994 年提出运用DRGs 工具对北京地区医院开展医疗质量和效率评估的可行性探讨；2006年研究者在对北京市8 家公立医院的出院病案首页进行分组后发现DRGs 的引入有助于绩效评价指标的标准化，使得评价结果更加可靠[7]；2014 年北京市原卫计委联合多部门研发基于DRGs 的住院医疗服务绩效评价平台，平台实现了基于DRGs 绩效评价的信息化运算与传输[4]；2019 年国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 中引入DRGs 考核指标，从国家层面加强DRGs 工具作为绩效评价的功能定位。随着医保支付改革的推进，DRGs 作为医疗服务绩效评价的应用值得被深入挖掘。

3.3 发展趋势分析

根据突现词图谱和文献内容梳理得到DRGs 在我国的发展脉络， 经过20 世纪90 年代的基础研究到2000 年的过渡阶段再到2010 年的试运行3 个时期。 20世纪90 年代基础研究围绕病例组合展开，以张修梅、马骏和徐勇勇等为代表的先驱学者论证了DRGs 病例分组在我国的适用性和可行性，为本土化应用奠定了方法论基础。2000 年过渡时期主要以单病种付费承载DRGs支付的初级功能，在我国DRGs 应用尚未成熟的阶段发挥了承接作用[8]。 2010 年之后围绕DRGs 按病种付费，以北京市为先锋的试点开始在多地展开[9]，政策驱动下的医保支付方式改革成为研究趋势。 DRGs 作为绩效评价工具的应用也成为前沿热点，四川、广东和云南等多地开展基于DRGs 的绩效评价研究，印证其作为评价工具的适用性和有效性[10-12]。 DRGs 在医保付费管理和医疗绩效评价两大领域的应用互为辅助、齐头并进，成为未来我国DRGs 领域的发展趋势。

4 小结

本研究运用CiteSpace 软件， 通过对CNKI 数据库DRGs 相关内容进行文献计量和可视化分析， 从研究团队、研究主题和发展趋势三个角度梳理了DRGs 这一管理工具在我国的演进路径和前沿热点。研究时间跨度涵盖DRGs 在我国发展的完整时期，但也存在着数据库单一的局限性， 未来应该从扩大文献数据来源和国内外DRGs 比对的角度进一步提升研究的全面性和参考性。