基于运行病历管理的前置环节控制在病历质控中的作用分析

徐艳波，李佳，刘颖

赤峰市医院医务部，内蒙古 赤峰 024000

病历作为记载医疗全过程的文书，直接体现医疗质量水平。 病历质量控制管理是保障病历质量的核心部分，如何提升病历质量是医院管理的重要课题[1-2]。 传统意义上的病历质控工作大多依赖人工，管理的重点主要是终末病历质量[3]。随着病历质控工作的广泛开展，运行中病历的多个环节质控逐步纳入考核标准。 2018 年10月国家正式实施《医疗纠纷预防和处理条例》，其中明确规定，患者有权查阅、复制其全部病历资料[4]，从法律法规层面上间接对运行病历的质量提出更高要求。为进一步做好全流程病历质控工作， 加大运行病历质控力度，做好前置环节质量控制，旨在提前干预医师书写病历行为，及时发现运行病历存在的问题，最终改善终末病历质量，确保全医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。本文通过分析某三甲医院2021 年1—12 月运行病历质控管理数据，总结出全病程管理中前置质控的优势，探索病历综合质控的方式方法， 持续改进全院病历质量，提升医疗服务水平。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集某三甲医院抽查过的15 300 份运行病历相关质控信息，包括出院病例数、质控运行病历数、质控标准、质控方式、存在问题数、存在问题构成等。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 每月由运行病历专家团队随机抽取负责科室的在院病历，按照年轻医师多抽，年资高医师少抽的原则，抽样质控的病历范围覆盖所查科室全部管床医师，抽样总数约占当月出院病历总数的20%。 运行病历专家团队共两级，一级专家由临床科室骨干医师组成，结合专家专业进行负责科室分配，并定期更换其所负责的科室；二级专家由临床科室主任或副主任组成，负责对一级专家质控工作进行监督， 同时负责申诉病历的终审。

1.2.2 质控标准 运行病历质控标准是依据国家 《病历书写基本规范》要求和省级病案质控中心下发的电子病历质控标准，同时结合医院实际情况制定。 质控重点包含时限质控、内涵质控，环节质量考核内容每月加入医疗核心制度考核要点、等级医院评审要点等部分，转化可通过运行病历进行考核的环节要素。 质控标准较全面地涵盖了入院记录、病程记录、诊疗知情同意相关文书、围术期记录、手术知情同意相关文书等部分信息的完整性、逻辑性、规范性考评要点，符合全院运行病历质控要求。

1.3 统计方法

采用Excel 等工具对质控数据进行数据整理与分析。

2 结果

2.1 总体情况分析

医院在2021 年1—12 月出院患者总计78 237 例，其中抽查质控运行病案15 300 份， 运行病历质控率为19.6%，合格率98.67%，首轮查及问题病历573 本，占到全部质控病历的3.75%， 二轮查及问题病历数208 本，占到全部质控病历的1.36%。

2.2 运行病历两轮质控前后对比

分析2021 年4 个季度运行病历质控情况， 专家首轮质控后在电子病历系统上进行标记反馈，首轮、二轮质控中间为临床修改运行病历的时间段，二轮追踪质控首轮问题病历，核查病历整改情况。 2021 年各季度病历二轮质控时问题病历均进行改进，改进率波动于30.77%～84.94%，整年数据总体呈现上升趋势。前置病历质控工作干预医师书写病历行为，问题病历整改明显，改进运行中的病历质量。 见表1。

表1 运行病历首轮及二轮质控对比

2.3 运行病历存在问题构成分析

分析2021 年运行病历环节质量考核具体问题构成情况，查及问题主要分为三类，其中入院记录存在问题占比0.43%，病程记录（病历内涵）中存在问题占比最高，占76.18%，医患沟通记录、知情文件存在问题占比23.40%。 见表2。

表2 2021 年运行病历存在问题分布

上述数据说明，运行病历环节质量考核存在的问题主要分布在病历内涵部分，因病历内涵部分考核标准内纳入了核心制度落实、评审条款等内容，重点体现医疗质量管理部门需严格监管的内容，需要重点加强考核。

3 讨论

3.1 前置的运行病历环节质控明显提升病历质量：运行病历质控、终末病历质控相辅相成

基于患者随时查阅、复制其病历资料的需求，病历质量控制工作前置已是病案管理者的共识[5-6]。运行病历的考核最终改善终末病历质量确是无可否认的事实，或者可以说运行中的病历质量管理更为迫切。

运行病历的管理主要有两个方面： 一是时限管理，另外一个是内涵管理。 要确保病历质量，两个方面管理工作需同时开展[7]。

医院电子病历系统内置时限质控标准，结合病历质量管理部门的要求，对超过时限未书写的病历文书进行提醒，例如首次病程记录超过8 h 未书写，入院记录超过24 h 未书写，手术记录超过24 h 未书写等，系统给予弹窗提醒。一般来说，时限质控标准设置比较简单，医院病历系统较容易满足功能需求，将管理部门需要重点把控的数条时限质控设置为启用状态，系统的时限监控开始工作，及时反馈给责任医师。除外提醒功能，超时的病历可设置为锁死状态，医师继续书写病历需要到管理部门解锁。 运行病历时限管理已完全通过信息化实现，无需投入更多人力，管理者仅需审核系统数据，确定通报与否。

内涵质量控制的考核范围比较于时限考核更为广泛，标准增减灵活，当然对于人力的依赖更大，是各级医院病历质控工作的核心部分。运行病历环节质控的工作重点同样在病历内涵质量控制部分[8-9]。除病历时限以外的考核内容大多归为内涵考核，部分内涵质量考核标准可以通过电子病历系统设置，比如简单易实现、规则明确易操作的病历质控规则， 例如入院记录主诉超过20个字提醒，男性患者病历出现子宫、月经史信息拦截等，大部分的内涵质控需要通过人工质控实现。内涵质控标准中涵盖核心制度落实的考核点，等级医院评审、星级医院评审的部分考核点，医院重点质量改进项目考核点等内容，是医疗质量在病历管理中外在表现形式。 运行病历质控专家的重点工作亦是做好内涵质控和环节管理，提前干预，提前整改，不断提升病案质量，保障医疗质量。

3.2 病历综合质控的方式方法：人工质控、机器自动质控相结合，信息化助力病历质控工作

病历质控工作是一项长期复杂的管理工作，体现了病案管理者们的思考与智慧。做好病历质控工作不是一蹴而就，需要从多个方面、多个角度进行探索，找到更多、更新、更好的管理方式方法[10]。 病历综合质控包括人工质控和机器自动质控， 也就是主观质控和客观质控，内容上分为时限质控和内涵质控，从管理阶段层面包括过程质控和终末质控，管理干预必须从多层次多角度实施。 除质控出病历存在的问题，通过不同的反馈形式及时将质控结果推送给责任医师，督促整改，追踪改进效果亦是质控管理的重要环节，不可或缺。 医院通过信息系统，在质控、反馈、追踪多方面很大程度上节约人力，提高质控效率与质量，减少因人工主观因素带来的质控误差[11]。 当然，因各家医院信息化建设水平不一，机器质控带来的辅助程度各不相同，目前机器初筛、人工复核相结合的质控组合是病历质控管理的主流形式。

随着信息化水平的整体提高，各家医疗机构逐步开展信息化助力为主， 人工复核为辅的病历质控方式，全面提高病历质控率，系统质控率高达100%，人工抽查可根据上级卫生行政部门要求及医院管理工作需要制定质控率，结合实际工作调整质控工作内容，提质增效。病历质控的未来发展模式是基于人工智能的全系统病历质控模式[12-13]。 人工智能代替部分人力，模拟人脑智慧，较大程度上提高环节质控工作效率，为病历内涵质控带来更多可能。 信息化助力病历质控，持续提高医疗服务质量。