医改视角下公立医院价格管理的实践研究

江燕舞，邱红梅，徐桂芳，冯伟平

高州市人民医院医保物价部，广东 茂名 525200

在新时期，我国持续推进医保制度改革，致力于建设并完善覆盖全民的基本医保制度。医保的目的在于减轻患者就医的经济负担，为人民群众提供福祉，促进社会实现和谐稳定。在医改日益深化的背景下，看病难、看病贵等社会问题实现突破性进展，同时，国家逐渐加强对公立医院价格相关行为的监管。在公立医院运营管理中，价格管理占据着重要地位。 公立医院要对内部价格行为加强管理，构建系统完备的内控体系，实现平稳运行和长远的良好发展。公立医院要积极适应医改提出的各项要求，将医疗服务工作中心进行适时前移，加深对内部价格行为管理环境的认识，剖析价格管理存在的问题，探究加强价格管理的有效路径，实现对内部价格行为的制度化、规范化、科学化管理。

1 公立医院价格管理环境现状

1.1 医院运营环境变化较大

在医改日益深化的背景下， 公立医院药品加成、耗材加成等被取消，从整体上来看，医院运营环境出现较大变化，对价格管理提出的要求更高[1]。

1.2 承担更大的管理压力

国家近年来针对医疗服务价格密集出台诸多规定，对公立医院的监管逐渐加强，对其价格管理形成更有力度的监督检查， 且监督检查的形式在根本上发生变化。公立医院价格管理的传统模式难以良好适应医改环境的具体要求，承担更大的管理压力[2]。

1.3 亟须建立健全价格管理体系

2019 年12 月， 国家卫健委、 中医药管理局发布《医疗机构内部价格行为管理规定》，针对公立医院管理价格行为所设定的组织机构、构建的各项制度、机构规定的各项职能、相关工作岗位的具体职责提出明确要求，公立医院现行的管理机制和制度体系，难以良好地满足规定和要求，且无法取得理想的管理效果[3]。公立医院亟须建立健全价格管理体系，并对内控体系进行完善。

1.4 价格政策相对滞后

近年来，医改虽然日益深化，但价格政策仍然相对滞后，医疗价格体系尚未完善。 分级诊疗，取消药品加成、耗材加成等政策虽然得到落实，但尚未形成对补偿机制进行完善的系统政策，医疗价格体系尚未健全[4]。公立医院执行相对滞后的价格标准，难以很好地匹配医疗事业现状。滞后的价格政策的内容难以实现对医疗付出的真实体现，会增加公立医院运营的实际负担[5]。一些新型医疗技术和项目在临床应用中缺乏配套的价格标准，新增项目在实施价格申报的过程中缺乏通畅的申报途径，且耗费较长的申报周期，会对新技术在临床上的应用造成阻碍[6]。一些医疗价格项目缺乏明确的内涵，不同监管部门对相应政策缺乏统一的解读，导致公立医院实施价格管理的难度较大。

2 医改背景下公立医院价格管理现状

2.1 缺乏对价格管理的高度重视

公立医院在实施运营管理的实践过程中片面重视医疗工作，而忽视价格管理。 价格管理是医院内部管理的重要环节和关键模块，部分公立医院缺乏对价格管理的高度重视，未能构建行之有效的内控体系和价格管理体制，难以取得显著的价格管理成效[7]。特别是价格管理相关政策尚未健全，使得价格管理极易边缘化，造成医院对费用进行重复收取、对收费进行分解、施行串换收费、收费超出标准规定等异常现象，甚至以各种方式方法对医保基金进行违规套取。公立医院由下设的财务部门兼职负责价格管理相关工作，但财务人员普遍对临床医疗相关知识缺乏充分掌握，难以准确判断医疗服务蕴含的收费规律、采取的路径是否科学客观，其固有的知识体系与价格管理实际工作的具体要求存在脱节，难以保障价格管理工作的科学性和准确性[8]。 价格管理工作内容具有较大弹性， 工作岗位缺乏较多的硬性任务，导致医院对此类岗位配备的工作人员不足。

2.2 缺乏合理的收费模式和强有力的监管

部分公立医院缺乏较强的管理意识和风险意识，其开展价格管理的目的在于应付上级相关部门的检查，未能良好满足临床医疗需求，未能从履行管理职责、防控内控风险等层面实施有效的价格管理，未能增强对业务流、 资金流和信息流进行统一核查的内控监管力度，导致价格管理流于形式。公立医院开展的医疗业务呈现出较强的繁杂性，为实现高效便利的费用收取，医务工作人员习惯于采用组套收费方式，该方式对各类常用的收费项目和医疗耗材进行打包，在开展项目诊疗的过程中选取组套，收取费用[9]。 这类模式虽然效率较高，但未能按照相关规范对组套收费实施有效监管，会导致系统性漏洞。 公立医院在实施组套收费时，极易出现耗材领用不相符导致的溢库问题。公立医院缺乏合理的价格体系和完善的管理流程，信息化水平有待提高，均可能引发耗材溢库，加上医疗业务具有特殊性，也会加剧耗材溢库[10]。

2.3 信息化水平较低

部分公立医院的信息化水平较低，其现有系统缺乏整体性，存在严重的信息孤岛现象，业务流、资金流和信息流缺乏统一性， 对基于医院资源计划 （hospital resources planning，HRP）、管理系统、医院信息系统(Hospital Information System，HIS)、收费系统、信息对接、财务系统的各自架构的具体设计缺乏严谨细致的论证，造成管理工作在一定程度上与业务活动发生脱节，现有的信息化平台缺乏统一性和规范性，难以从整体上促进公立医院提升其实际运营水平，影响管理效率的提高[11]。

3 医改视角下公立医院加强价格管理的措施

3.1 建立健全价格管理体系

公立医院要着眼于价格管理涉及的全过程，建立健全价格管理体系。 对顶层设计进行完善，加强对价格行为的科学监管。 公立医院要秉持有效联动、加强协同的设计理念，对价格管理相关机制进行完善，增强其动态性，形成高效有序的三级体系[12]。 ①针对价格管理设置专门的委员会， 以该机构对价格管理各项工作进行领导，增强组织决策的科学性，形成高效有序的指挥。②设置物价管理部门，对医院价格实施专职管理，医务部门、医保部门、护理部门、财务部门、信息部门等以各自职责为依据，对医院价格实施归口管理，为医院价格管理措施的落实执行搭建中间层，实时对医院价格展开动态化的管理。③各科室部门和各工作岗位的医务人员直接负责对医疗价格的落实执行， 辅助对基础管理层的搭建，促进价格管理措施的最终落实。对各项细节工作加强管理，为价格管理的高效有序实施夯实制度基础。 对细节管理进行加强，致力于实现可操作性强且标准规范的管理措施，增强管理实效，构建价格管理制度体系。公立医院要契合自身实际情况， 针对价格管理制定相关制度，构建明确清晰的管理组织架构，清晰划分各岗位分工职责，紧扣价格行为涉及的各项环节和全过程，综合考虑价格成本测算、定价、调价、价格信息维护、收费执行、公示查询、考核奖惩等因素，合理制定各项流程，并配套设置细则，科学制定适用于各项业务的管理规则，从全方位的角度，对制度架构进行搭建，灵活运用信息化技术，实现高效规范的价格管理[13]。

3.2 加强标准化建设

公立医院要加强标准化建设， 对收费行为进行规范。具体可从如下方面着手：①建设标准医嘱库。以往公立医院通常以医生习惯为依据，下达医嘱，未能在全院覆盖范围内对医嘱库进行规范构建，造成医嘱名称不统一，对此，要剖析HIS，清楚现行的不统一的医嘱，督促科室部门， 组织人员秉持严谨科学的态度开展论证，对医嘱编码、名称、操作规范等实施多维度统一，构建标准化的医嘱库[14]。 ②公立医院为保障执行医嘱与收取费用保持一致，并确保准确性，可将标准医嘱库与收费项目实施对照，将二者关联起来，一键完成医嘱下达，实现标准化收费。 ③基于对各项医疗规范的严格遵守，形成便捷性较强的临床医疗操作， 以项目组套收费为抓手，对审核机制进行完善，对详细流程实施改进，实时开展动态化的有效管理，牵头组织多部门和各项环节对收费项目组套实施专业审核。 公立医院实施标准化建设，要对与之配套的相关基础工作进行完善。 首先，公立医院要对国家和省级医院价格相应的执行标准进行分析，深入了解收费项目蕴含的主要内容， 依据其提出的具体要求，依托HIS 系统，对收费项目库进行细化；其次，提供组套细目提示、协作计费、模糊查询等功能，增强收费操作的准确性、高效性和便捷性。 在OA 办公信息系统内嵌入价格管理流程，保障三级管理响应机制实现高效运行，并增强管理的有序性和动态化。

公立医院要秉持严谨科学的态度对业务实施论证，对相关流程进行再造，防止出现系统性漏洞，实现对管理风险的有效规避，促进价格管理的质量和水平实现大幅度提升，实现精准化的医疗收费，保障临床医护工作人员提高工作效率，为临床工作提供最大化的便利[15]。

3.3 打造专业的价格管理团队

公立医院要对价格管理人员进行合理配置，打造专业的价格管理团队，全方位开展高效有序的价格管理工作，形成联合互动的价格管理模式。 ①公立医院要基于三级管理组织架构，对专职和兼职负责价格管理的工作人员进行设置，推行岗位责任制。对优秀的财务、医护工作人员进行筛选，将二者特长结合起来[16]。 同时，公立医院要促进各职能部门加强联动，加强医务部门、护理部门、信息部门与物价办的实时联动和协调配合，对价格管理工作存在的争议进行共同处理， 落实执行管理责任，增强价格管理成效。 ②公立医院要促进价格管理部门与医务部门和相关工作人员的沟通，加强科室管理和过程管理。临床科室要对其价格管理工作配备2 名兼职人员，负责对科室价格行为进行监管，配合医院实施价格管理，促进价格管理效率实现大幅度提高。 公立医院各项职能部门要加强与临床一线的融合，构建覆盖全院的专业价格管理团队，为医院提高价格管理质量和水平夯实基础[17]。

3.4 加强对价格管理的监管

公立医院要采取多样化的措施加强对价格管理的监管，具体可从如下方面着手：①对院内价格实施全面的监督检查，落实执行配套的奖惩制度。 公立医院要建立健全监督检查相关机制，对不同类别和性质的价格管理内容，合理安排相应的检查时间，并保障检查方法的适用性，及时对费用进行严格审查，提供专业辅导和相关咨询，依据形成的督查结果，遵循公正原则实施奖惩。负责价格管理的职能部门要定期对临床科室病历进行随机抽查，核查医嘱与费用是否合理准确匹配。 对各项违规收费行为进行查处，对各临床科室和工作人员逐项落实相关责任， 向临床科室出具规范的问题整改通知书，考虑问题性质，有针对性地实施合理处罚。公立医院要将价格督查结果作为依据，结合不同科室部门在开展价格管理实践过程中呈现的综合表现，对在价格管理工作中表现优秀的部门科室进行评选， 并予以绩效奖励。公立医院要契合自身实际情况，针对价格管理构建奖惩分明的审查监督体系。 ②加强价格培训。 公立医院要落实执行价格政策，完善价格管理各项制度。 定期组织价格管理相关人员对文件制度进行集中培训学习，邀请专家为价格管理工作人员深入解读各项政策，对价格管理实践中存在争议的收费项目展开现场讨论，对专职负责价格管理的工作人员实施严格的考核，引导临床医护人员深入理解价格管理相关制度和各项收费政策，为政策落实和制度执行夯实基础[18]。 公立医院要高度重视对各科室部门和医护人员的收费管理教育，宣传价格管理的相关法规和各项条例，禁止在国家规定标准和收费项目外，自立项目收费和分解项目收费，禁止对价格标准进行擅自提高而加收费用，禁止实施重复收费。 价格管理办公室要组织医护人员定期学习价格管理相关内容，对常用收费项目编制规范手册，定期借助院内各项会议开展专题、专项培训，督促医护人员严格遵循医保政策各项要求，对价格管理进行积极参与。 临床科室要每月向医院价格管理部门上报收费自查情况。

综上所述，公立医院价格管理环境现状，主要体现为医院运营环境变化较大、价格政策相对滞后、承担更大的管理压力、亟须建立健全价格管理制度，重塑一个新的、科学的监管体系。 医改背景下公立医院价格管理现状体现为缺乏对价格管理的高度重视、缺乏合理的收费模式和强有力的监管、信息化水平较低。对此，在医改背景下，公立医院要通过建立健全价格管理体系、加强标准化建设、打造专业的价格管理团队、加强对价格管理的监管等措施加强价格管理， 推动医疗行业稳健发展，增强患者获得感及提高公立医院的社会信任度。