社区血液透析降低患者治疗成本的研究

房彩，李明玮，孙蓓蓓，王银霞，罗雯

1.北京市昌平区东小口社区卫生服务中心，北京 100192；2.北京市昌平区中医医院血液透析科，北京 100192；3.首都医科大学附属复兴医院风湿免疫科，北京 100038

随着维持性血液透析的普及，慢性肾脏病发展至终末期肾病的患者的逐年增多，维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者增长较快，由此产生了巨额医疗费用。中国每年大约新增12 万终末期肾病患者，新增医疗费用100 多亿元，占卫生总费用的1%～3%，医保支付压力巨大[1]。有学者在研究中发现，国内维持性血液透析患者的年费用约为16 625 美元， 远远高于国内的人均收入[2]。 国家卫生健康委员会（原国家卫计委）2016 年11 月将“血液透析中心”列为常规医疗机构类别。 政策上血液透析中心开放，旨在促进MHD 患者回归社会。 对2018 年7 月—2019 年6 月，北京市昌平区东小口社区卫生服务中心和北京市昌平区中医医院80例MHD 患者的临床资料进行回顾性分析，比较社区与三级医院MHD 患者生活质量、治疗成本情况，以期为社区开展MHD 提供更多依据。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将在北京市昌平区东小口社区卫生服务中心进行MHD 治疗的患者按照纳入、排除标准进行筛选，采用整群抽样方法， 将满足条件的30 例MHD 患者纳入本研究。 将在北京市昌平区中医医院进行MHD 治疗的患者按照纳入、排除标准进行筛选，将满足条件的128 例患者按姓氏编码， 采用单纯随机抽样法抽取50 例纳入本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合起始透析标准[肾小球滤过率降至15 mL/（min·1.73 m2）以下[3-4]]，进行MHD 治疗12 个月及以上的终末期肾脏病患者； ②享受社会保障的患者；③患者同意参加本研究，知晓研究目的并签署知情同意书。 排除标准：①严重视听障碍、认知障碍、无法与他人良好沟通者；②病情危重者，合并严重并发症，如心力衰竭、 肺部感染及恶性肿瘤等， 社区卫生服务中心MHD 患者因病情危重转诊至上级医院/三级医院MHD患者因病情危重急诊就诊；③本研究开始前1 个月内进行手术者。

1.3 方法

采用问卷调查、查询病案系统等形式对研究对象开展调查。

①一般资料：收集患者性别、年龄、婚姻状态、受教育程度、合并症、报销类型、透析龄、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、 尿素清除指数（Kt/V）等。

②生活质量评估：选择国际上用于评估肾脏病患者生活质量的通用量表KDQOL-SFTM1.3 量表[5]。

评分方法：量表中每一条目分数为0～100 分，先将各个维度包括的单个条目相加， 算出原始得分。 采用《KDQOL-SFTM1.3 Scoring Program（Version 3.0）》Excel数据库录入量表结果，经自动转换得到量表各维度的最终得分，评分0～100 分。

③治疗成本：本研究采用卫生经济学分析方法研究疾病的治疗成本。治疗成本包括直接成本、间接成本。直接成本分为直接卫生服务成本和直接非卫生服务成本。直接卫生服务成本包括透析治疗、透析相关检查（胸片、心电图、彩超、血常规、生化检查等）、透析相关药物；直接非卫生服务成本包括透析治疗前后产生的交通费用、家属或其他人为患者提供的非正式的照护费用、特殊饮食费用等。间接成本主要是指因为终末期肾脏疾病不能工作造成的生产力的损失。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。 计数资料采用[n(%)]表示，两机构间相关数据差异比较进行χ2值；计量资料符合正态分布采用（±s）表示，进行t 检验；偏态分布数据以中位数（四分位数间距）表示，两机构间相关数据差异比较秩和检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两机构MHD 患者一般资料对比

性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、合并症、报销类型、透析龄、iPTH、Kt/V 方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两机构MHD 患者一般资料比较

2.2 两机构MHD 患者KDQOL-SFTM1.3 量表评分对比

社区卫生服务KDQOL-SFTM1.3 量表评分(4 655.21±992.12)比三级医院KDQOL-SFTM1.3 量表评分(4 196.57±890.04)高，差异有统计学意义（t=2.137，P＜0.05）。

2.3 两机构MHD 治疗成本及构成对比

社区卫生服务中心总治疗成本、 直间非卫生服务成本及间接成本均低于三级医院，差异有统计学意义（P＜0.001）；直间卫生服务成本略高于三级医院，差异无统计学意义（P=03944）。 见表2。

表2 两机构患者治疗成本比较（元）

3 讨论

2016 年11 月1 日，国家卫生健康委员会（原国家卫计委）下发“关于修改《医疗机构管理条例实施细则》的决定”，在文件中，将“血液透析室”作为第三条、第（十）项中的常规医疗机构类别给了明确的定义[6]。 政策上推动维持性血液透析中心向小型化、社区化方向发展。 社区开展透析治疗， 可以有效缓解MHD 患者看病难问题，促进患者回归社会。

在本研究中，两机构研究对象在性别、年龄、婚姻状况、报销类型、iPTH、Kt/V 方面差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组对象具有可比性。 其中，两组对象在iPTH、Kt/V 方面差异无统计学意义（P＞0.05），提示社区也能保障MHD 患者临床疗效。 本研究中采用iPTH、Kt/V 作为临床疗效指标，与既往文献一致。临床研究表明，维持性血液透析患者伴随iPTH 水平的升高， 引起淋巴细胞及中性粒细胞损伤，患者的免疫功能大幅降低。 因此，在对MHD 患者治疗时强调对iPTH 的有效清除， 实现对MHD 患者症状的改善，达到提升MHD 患者生活质量的目的[7-9]。血液透析充分性临床实践指南对血液透析方案为透析3 次/周、4.0～4.5 h/次的维持性血液透析患者，推荐使用Kt/V 作为评价指标[10]

评估MHD 患者生活质量方面，选择国际上评估肾脏病患者生活质量的通用量表KDQOL-SFTM1.3 量表，其信度和效度已在既往研究中得到充分验证[11-12]。 随着卫生经济学研究方法的不断发展，终末期肾病血液透析经济学评价指标逐渐采用以生活质量、 生命功能指标、生命调整年、伤残调整生命年作为效果评价指标[13]。 在最近对4 500 多例血液透析患者的调查中，健康相关的生活质量是90%以上的患者认为“非常重要”的结果[14]。本研究结果显示， 社区卫生服务中心KDQOL-SFTM1.3量表较三级医院高。 分析原因可能与以下因素有关：①社区MHD 患者可以保持原有社交活动，获得更多家庭支持以外的社会支持[15]；②社区MHD 患者享受就近治疗，可选择更加简单便捷的交通方式，甚至可以步行到达透析室，减少了对家庭成员的照护需求和依赖；③社区医务人员发挥家庭医生团队管理的优势， 从生物-心理-社会医学模式的理念出发， 指导患者健康的生活方式，规范管理患者高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等合并症，注重患者情感、心理方面的干预和治疗，对MHD患者管理更全面。 以上方面使得社区MHD 患者更具独立性和自由性，自信心更强，生活质量更高[16]。

MHD 患者治疗成本方面， 本研究显示社区卫生服务中心较三级医院低。分析原因，主要存在3 点：①社区患者不出生活圈的治疗模式，相比于依赖私家车或公共交通工具长途奔波于家庭和综合医院之间的三级医院MHD 患者而言，可以节省交通费用。②社区医护人员全方位地照护， 为患者提供更多的健康服务和情感支撑，节省家属或其他人为MHD 患者提供非正式的照护费用。 ③社区患者治疗不出居民生活圈，居民区的物价水平较中心繁华商业城区低， 节省MHD 患者特殊饮食费。 生产力损失方面，国外针对MHD 医疗资源的研究中，生产力损失所占比例为12.4%[17-18]，本研究三级医院间接成本所占平均比例（15.5%）与既往文献结果接近，社区卫生服务中心间接成本所占比例（3.7%）较既往文献低。分析原因为社区患者在参加社会活动方面和工作状态方面有优势。

MHD 患者选择社区治疗，保障临床治疗效果，提高生活质量，降低治疗成本，这对社区开展MHD 提供依据，为MHD 资源配置与保障政策制定提供参考依据。

本研究对象仅为病情平稳的MHD 患者。 对于病情危重MHD 患者， 如社区MHD 患者因病情危重转诊至上级医院， 三级医院MHD 患者因病情危重至急诊就诊，未予考虑。进一步研究应以患者病情分层，选择社区治疗，其临床治疗效果、生活质量、治疗成本等方面是否具有优势，为医疗政策制定提供更多现实依据。