浅谈新医改中如何建立以解决问题为导向的内部审计思维

赵晨晨

中国医学科学院审计处，北京 100730

高质量发展是“十四五”时期，我国各项事业发展的总要求，是助力我国实现跨越式发展的关键。公立医院要牢牢把握战略机遇期，落实2021年全国医疗管理工作会议精神，以创新驱动为新发展理念，以提质增效为新发展方式，以精细化管理为新管理模式，更加注重人力资源发展的资源配置，推动公立医院高质量发展[1]。站在新的历史起点上，如何助力新医改中的公立医院发展，如何发挥好审计工作在党和国家监督体系中的重要作用，都对内部审计机构和人员提出了更高的要求。内部审计人员要坚持实事求是，把握事业发展客观规律，锻造业务精湛的过硬本领，锻造勇于尽责的历史担当，以高度的政治责任感和历史使命感，说行业话、办行业事，以“强管理、防风险、促发展”为己任，探索以解决审计发现问题为导向，加强审计整改工作，切实提高内部审计成果运用[2]。

内部审计通过审查和评价经营活动及内部控制，来改善风险管理、内部控制及治理效果，实现组织发展目标[3]。这里说的目标为长期目标和战略目标。因此，内部审计要围绕单位中心工作和发展方略，在发现单位内部隐藏的风险问题时，强化服务意识，提供更具有宏观性、建设性、时效性、预防性的建议。

1 新医改中内部审计工作重点

2022年全国审计工作会指出审计工作要聚焦主责主业依法履行监督。内审部门要心怀国之大者，紧紧围绕事业中心工作，关注贯彻落实重大政策情况、财政财务收支真实合法效益情况、固定资产投资项目的经济管理和效益情况等[4]。

随着新医改的深化，内部审计要找准事业发展目标与发展规划的契合点，从合规性审计向内控性审计维度的拓展，从监管要求、需求和政策执行层面进行审计领域的拓展。因此，仅开展传统的合规类审计已不合时宜，审计发现要适应发展新阶段新格局，要站在审计报告使用者，即决策层和管理层的高度，关注系统性、全局性、普遍性、重要性风险，从事后审计为主转向过程管控、事前防范为主。

2 新医改中内部审计工作需要加强的环节

2.1 内审理念亟待更新

新阶段卫生健康事业高质量发展，需要不断提高卫生健康服务的智能化、便利化水平。作为内部审计部门应贯彻落实新发展理念，加强技术创新，促进组织协调发展，通过构建组织绿色健康生态，开放地吸收借鉴其他理论，在审计实务中不断输出价值，实现审计成果共享。因此，内审工作是促进组织健康持续发展，不是踩刹车的角色，而是稳定器；不仅是监督者，还应该是协调者。

2.2 与被审计部门良性互动有待改善

与被审计单位建立良好的互动是促进审计结果运用的基础。审计过程既是监督也是学习，应保持谦虚态度，耐心倾听、换位思考[5]。审计工作底稿要完整准确、内容清晰、依据充分、出具的审计意见是执行了专业审计程序，基于事实本身，基于审计职业判断而得出的，这样可以避免被审计单位对问题认定的分歧。印发审计报告后，审计部门要有效开展审计发现问题的整改追踪，与整改主责部门，整改问题涉及的业务主管部门就如何整改进行沟通；研提的审计意见，要符合单位实际，具有可操作性和建设性，杜绝整改不到位的情况。

3 新医改中审计问题的发现与分析

3.1 审计发现

审计发现重要性水平越高，审计价值越容易体现。提升审计重要性水平，要多视角看到问题的规律与联系；要通过串联零散的审计发现管理中的缺陷；要改进审计技术，加强对发现问题的联系能力和挖掘能力；要从基础管理和科学的机制入手，改进审计流程、完善程序，提升审计发现的深度和广度。通过审计问题分析，审计发现分以下3种：①未根据内控制度流程标准执行，存在打折执行、越权执行、制度失陷等不符合管理要求的不足；②存在问题不会带来很明显的破坏作用，若问题长期存在，就会给组织带来损失和风险隐患，这属于对问题的前置控制建议；③在现有基础上，对良好目标的追求。主要在于提升现状，在目前现状下，如何实现管理改善和效率提升等问题[6]。

3.2 问题分析

①分布分析。发现问题都普遍存在于哪些管理领域，哪些关键环节及重要性水平分布。②趋势分析。审计部门要按照统一口径对发现问题的数量变化、金额变化、频率变化的特点和规律进行分析。③影响分析。发现问题对内部控制的影响；对风险管理的影响；对事业发展业绩和效率的影响及程度。④原因分析。难点在于审计人员因为对管理信息不能全面掌握以及政策的理解水平有限，很难透彻地分析出原因[7]。但是，通过多次和多层面的了解，从控制和风险的角度，很多问题的原因能够分析出解决答案的。⑤整改分析。在推动问题逐项整改到位的同时，更要注重排查和梳理共性问题。如果发现问题以往出现过，就要研究这项问题没有有效整改的原因；如果某一类问题，年年审计检查中出现，审计人员就要剖析深层析原因，找准漏洞短板，在事业发展中通盘考虑，完善制度机制，实现标本兼治。⑥例外分析。年度初次出现的问题，为什么会产生新问题，例如，是否和新的业务政策或财务政策调整有关系。⑦总体分析。审计发现问题数量、发现涉及的金额、审计发现的分布较上一年的变化等。

审计发现问题分析，并以解决问题为目的，是一个长期不断优化、提高的过程。医疗系统的审计人员要正确认识和把握卫生健康领域中的问题，寻找新的思路和路径，通过新的视角发现更有价值的规律，推动事业在历史的逻辑中前进，在时代的潮流中发展[8]。

4 医院审计案例分析

审计案例可以将经济管理风险生动、直观地呈现，形成的审计成果是内部审计成效的最终反映。只有推进审计结果的运用、追求审计成果价值的最大化，才能实现为组织增值的目标[9-11]。

4.1 基本情况

审计组对某医院院长进行离任经济责任审计，审计期间为200X年1月1日至200Y年12月31日。审查往来款情况如下。

①截至200Y年12月31日，其他应收款余额为6 300万元，其中账龄超过三年的长期挂账款为3 600万元，占其他应收款57.14%，多为不能收回的呆账坏账，形成大额虚有资产。

抽查医院对下属企业投资975万元，被投资企业已注销，实际已为投资损失。抽查行政处借款286万元为大楼加固工程借款，账龄9年，经审计，此工程已完工验收，固定资产账中未见该项目。抽查下属XX公司借款600万元，账龄5年，审阅医院对下属XX公司借款手续，未见医院办公会讨论纪要，未签订借款协议。经延伸审计XX公司，此公司账面仅有货币资金86万元。抽查挂账超支款900万元为事业经费超支（均为此院长任期前形成）。

②抽查医院应收医疗款核销情况，200Y年冲减应收医疗款880万元，此项核销出院患者欠费已经过医院办公会讨论。此项坏账核销中账龄为2年的患者欠费700万元，其中患者已死亡的欠费160万元；账龄为1年的患者欠费180万元，其中患者已死亡的欠费70万元，经审计未建立坏账核销备查登记簿。

③截至200Y年12月31日，其他应付款8 500万元，其中账龄超过3年的长期挂账款1 500万元，占其他应付款17.65%。

抽查应付YY公司借款300万元，账龄6年，经审计，借款发生后的第3年此公司注销。查阅其清算报告，已明确该借款作为医院投资款收回，冲减债务。抽查应付XX集团借款400万元，账龄5年，经审计医院已用3套住房作价抵偿，且该事项通过院办公会讨论并和对方签署了抵偿协议，但截至审计时医院账面仍未进行账务处理。

4.2 审计分析

审计过程中，审计组对医院提供的各项管理规定、办公会会议纪要、会计账簿及凭证等进行了审阅，并与相关工作人员进行了访谈。为保证审计评价的客观性和公正性，对往来款项的审计及评价严格区分了任期前后。

①其他应收款。医院长期挂账应收款比例较大，多为不能收回的呆账坏账，形成大量虚有资产，未及时清理。同时，存在较大金额事业费超预算支出现象。

行政处借工程款286万元，经审计该工程已完工验收并投入使用，但未进行转增固定资产账务处理。

医院对外借出资金缺少应有的审批程序及可行性论证，造成应收款呆账及资金损失风险。下属XX公司借款600万元，借款手续不齐全，未见院办公会纪要，不符合“三重一大”的规定，且借款未签订协议，未明确协议双方责权利。XX公司账面仅有货币资金86万元，偿债能力较弱，医院对XX公司的大额借款存在不能收回的风险。

②应收医疗款核销。按照会计制度及医院相关制度规定，确认坏账的标准为账龄3年以上或债务人已死亡，以及其他特殊情况。经核查，医院核销的880万元欠费中，有650万元不属于制度中界定的坏账范围，不应核销。由于未建立坏账核销备查登记簿，出现已核销再收回的坏账时，有形成“小金库”的风险。

③其他应付款。医院其他应付款长期挂账，形成大量虚有负债，未及时清理。对于应付已注销的YY公司借款300万元，根据清算报告，此借款已作为医院投资款收回冲减债务，应及时核销。

对于应付XX集团400万元，医院已用3套住房作价抵偿，但财务部门未进行账务处理。经了解，该项抵偿协议存于主办地行政部门。由此发现，医院合同管理存在问题，合同未能及时提交财务部门作为入账依据或进行备案；财务部门未对往来款项建立清理制度，导致借款已用实物偿还而财务部门不知道，未及时进行相应的账务处理；医院未建立有效信息沟通机制；医院内部控制机制不健全，未及时进行内控检查。

4.3 解决思路

医院应加强内部控制检查，财务及相关部门应及时清理往来款项，建立往来款清理制度，对于应收款项应及时催收，杜绝出现超支款挂账；款项借出时应充分考虑经济风险，“三重一大事项”必须经过医院办公会讨论通过并形成会议纪要。医院内部应建立良好的信息沟通机制，在处理经济事项时各部门应互相协调、互相合作。医院财务部门应严格按照医院会计制度、财务制度及院内相关管理规定，准确核销坏账，建立坏账核销备查登记簿[12-14]。

5 建立长效机制

内审部门要通过紧抓几个薄弱环节，从内审站位、审计模式、人员能力、审计氛围等方面着手，推进相关工作。

5.1 提升站位

医疗系统的安全、稳定、健康运转离不开内部审计的保障和支撑，内部审计有离得近看得清的优势，在内部控制、防范风险、统筹协调、推动事业平稳发展方面有着重要作用。①要审视事业发展在维护国家安全、单位自身安全中存在的问题和改进措施。②要充分认识“安全是发展的前提，发展是安全的保障”，处理好安全与发展的关系，发展是安全的基础和目的，安全是发展的条件和保障。内审机构既要帮助单位防范风险、保障安全，又需要帮助组织抓住机遇，促进发展，从而实现更高水平的安全和更高质量的发展[15]。

5.2 提升价值

提高思想认识，认清形势任务，聚焦主责主业，围绕中心，服务大局，突出重点，对政策措施贯彻落实情况，在提高执行力、促进政策落地上持续加力。通过教育经费、科研经费和领导干部经济责任审计，紧盯重点部门、重点领域、重点岗位，在促进规范管理上持续加力。

①发现深层次问题。能够透过现象看本质，通过分析问题背后深层次原因，从制度、管理、流程方面提出可行的改进建议。

②治未病。关口前移，提高风险预判和防范水平，降低整改成本。关注各类政策及执行情况，既要向内看，也要向外看，既要关注现在，也要关注未来，增强对新发展趋势的敏锐性和洞察力。

③治已病。坚持问题为导向制订审计方案，围绕推动解决问题，综合分析研判，从中找出规律，提出可行性建议，并将审计结果以及整改情况作为制订政策、完善制度的重要参考。

5.3 拓宽范围

①整合监督环节。大型公立医院经济管理活动比较复杂，要想促进内部审计工作顺利开展，必须将审计范围拓宽，整合事前、事中以及事后等监督环节，而不能仅仅体现在事后监督中[16]。

②整合审计项目。针对公立医院整体运营活动，内部审计机构要进行科学有效的统筹全面审计和专项审计。

5.4 不断创新

强化政策跟踪、预算执行、经济责任审计等项目的统筹和衔接，从单位实际出发，主动研究把握新形势下做好本职工作的特点和规律，坚持在不违背规章政策和上级部门要求的前提下，紧紧围绕解决问题、改进工作提升质效，勇于打破常规和思维定式，尝试用新思路、新办法，推动工作实现新突破、打开新局面。

5.5 提升能力

统筹做好系统内审计人员的学习培训，提升履职能力。提升政治素养，并做到学以致用，把学习成果转化为推动工作的理论武器。提升法治素养，在法里有遵循，有尺度。提升业务素养，不断丰富知识储备，拓宽知识领域。提升道德素养，修好社会公德、职业道德和个人品德。

5.6 营造氛围

内部审计工作需要各级领导及有关部门协力共为，要牢固树立大局意识和一盘棋思想，形成工作合力，积极营造团结和谐，共同担当的工作氛围和环境。只有形成“重视内审、支持内审、接受内审”的良好氛围，才能有效发挥内部审计职能作用[17-18]。

综上所述，随着新医改的深化，内部审计工作重心也需要结合新阶段新任务新要求进行有序调整和稳步实施，立足事业长远发展，研究探索更科学的方式方法，在新时代更好地发挥保驾护航职能。