探讨PDCA 循环在医院医保管理中的运用

李松花

吉林省一汽总医院医疗保险办公室，吉林长春 130011

医疗保障系统属于我国社会保障五大险种之一，其主要由社会统筹医疗保险（缴费基数为M：员工工资性收入+津贴）组成[1-2]。近年来，随着现代社会的高速发展，各类疾病患者的人数比例开始逐渐提高[3]，在当前时代背景下，医保的应用开始越发广泛，由此可见，一种良好的医保管理模式具有十分重要的意义[4-5]。 在当前社会，以往传统的医保管理模式体现出了部分局限性，并产生了管理过程偏向流程化、管理内容不完整、管理制度不完善等细节性问题，进一步降低了医保住院患者咨询满意度[6-7]，与此同时，由于缺乏细节性的管理内容，严重推迟了患者的住院时间，大幅度提高了医保住院患者的住院费用，并严重限制了城镇职工及城乡居民的医保报销比例[7-8]，这完全违背了医疗保障系统的建立初衷，因此在诸多条件影响下，PDCA 循环医院医保管理模式开始逐渐形成，并得到了广泛应用[9-10]。 为了进一步了解在医院医保管理的过程中，对其实行PDCA 循环模式的应用及效果，该次研究选取该院2018年8 月—2019 年10 月期间102 例该院新入医保住院患者作为研究观察对象，并将其进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究共纳入102 例该院新入医保住院患者作为研究观察对象，采用无差别分类法将其进行分组，即研究组（PDCA 循环医院医保管理模式）、常规组（传统医院医保管理模式）各51 例，其中常规组包括男29 例，女22 例；年龄24～53 岁，平均年龄（36.12±2.38）岁；疾病类型包括内科疾病21 例，外科疾病15 例，妇科疾病13例，其他疾病2 例；医保类型为城镇职工26 例，城乡居民25 例。 研究组包括男27例，女24 例；年龄23～56 岁，平均年龄（37.28±2.22）岁；疾病类型包括内科疾病18例，外科疾病12例，妇科疾病15 例；其他疾病6 例；医保类型为城镇职工27 例，城乡居民24 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有对比性。 该次研究已经质量管控相关部门批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者年龄≥18 岁； ②患者均已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①所有受试患者存在死亡风险；②合并其他传染性疾病；③临床数据资料不足者；④临近3 个月内参与过相关临床研究者。

1.3 方法

1.3.1 常规组患者给予传统医院医保管理模式 定期对患者开展医保系统培训，培训内容包括医保文件政策、医保规章制度、医保审批流程等，结合相关医疗保险制度，定期对医保管理工作进行统筹检查，及时查处违反医保制度的相关行为，严禁过度医疗、违规用药、违规诊疗等违规行为，参保人员的医保病历、IC 卡、收费关等重要信息通过网络技术上报医疗保险系统中心，如医保刷卡出现错误时，需及时上报医保办，及时通过医院HIS 系统制作查询统计报表，对相关费用进行统计，通过建立电子病历审核系统，对住院病历进行及时审核。

1.3.2 研究组患者采用PDCA 循环医院医保管理模式将管理流程进行系统划分，划分标准根据管理内容、管理方向等方面为依据，共分为4 个阶段，即计划设立、执行管理、内容检查、处理改进，具体管理流程如下。

①计划设立：将医保具体计划方案设立处理办法，并进行分阶段实施。 根据医保管理具体办法，对医保措施进行有效宣传，为增强医保政策宣贯的针对性和有效性，结合医院工作实际，制订了《一汽总医院医保手册》。通过医院大屏幕、张贴宣传海报、制作宣传单等有效手段，将医院医保管理的细节流程告知给患者，结合当前医保管理现状，细节分析当前存在的部分问题，如医疗资源分布不均、诊断水平良莠不齐、挂号困难、部分药品无法运用医保支付等方面， 确定医保管理方向及目的，明确PDCA 循环管理模式侧重点（提高患者个人知晓率、增强满意度、提升工作效率），成立PDCA 循环管理小组，小组组长由科室主任担任，小组成员包括所有医保科室工作人员，自此开展管理模式相关措施。

②执行管理：执行分阶段进行，需要明确医保管理的目标及重点。 目标是全方位为广大患者服务，提高医院服务质量，明确合理控制医保费用，让患者拥有知情权，提高医院医疗的良性循环，促进发展。重点完善医院医保管理与分阶段实施的相应措施，优化医保分层流程，加强医患之间相互了解，保证每阶段进行PDCA 循环管理总结，加强医保政策的宣传力度，设定各科室专属医保员，对医保患者门诊、住院管理进行实时管理，定期自查，门诊设立亲情岛，派遣专业人员实时在岗，及时宣传医保政策，解答患者医保方面问题的咨询。

③内容检查：二次成立医保核查小组，由医保科室主任领导检查相关工作内容，如病历信息、支付费用、开具药物、责任人签字等，同时制订责任奖罚制度，提升相关医务工作人员的积极性，根据考核标准进行设定办法，考核指标汇总在年终医保管理考核中，以备完善医院管理。

④处理改进：检查结束后，科室医保员组织召开医保质量管理会议，统一探讨在当前检查过程中所发现的问题，对当前存在的问题进行一一改进处理，针对处理结果进行优化，通过优化过程而进一步提高医院解决问题的能力，医护人员严格按照标准执行，禁止中饱私囊、药品回扣、徇私枉法，避免过度用药情况，加强医保管理制度，同时上报医保办，及时改进工作内容，为后期持续优化管理流程提供方便。

1.4 观察指标

1.4.1 咨询满意度 采用调查问卷的方式[11]，利用百分制将两组患者的咨询满意度进行评估，评估等级分为非常满意（＞80 分）、较满意（60～80 分）、不满意（＜60 分），总满意率=（非常满意例数+较满意患者例数例数）/总例数×100.00%。

1.4.2 相关医保管理指标 采用医院自制记录表，将两组患者住院期间所产生的住院总费用以及住院时间进行统计，并将结果进行对比。

1.4.3 医保报销比例（城镇职工医保报销比例、城乡居民医保报销比例） 统计两组患者住院期间的医保报销情况，计算报销比例，将统计结果进行对比。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据。 计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较行χ2检验；计量资料经检验符合正态分布以（±s）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院患者咨询满意度对比

PDCA 循环管理模式实施后，研究组患者的咨询满意度明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者咨询满意度对比[n（%）]

2.2 两组住院患者相关医保管理指标对比

PDCA 循环管理模式实施后，研究组患者的相关医保管理指标（住院总费用、住院时间）均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住院患者医保管理各项指标对比（±s）

表2 两组住院患者医保管理各项指标对比（±s）

组别住院总费用（万元）住院时间（d）常规组（n=51）研究组（n=51）t 值P 值1.15±0.43 0.91±0.31 3.233 0.002 10.06±1.65 7.23±0.35 11.982＜0.001

2.3 两组患者医保报销比例对比

PDCA 循环管理模式实施后，研究组患者的医保报销比例（城镇职工医保报销比例、城乡居民医保报销比例）高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组医保管理各项指标比较[（±s），%]

表3 两组医保管理各项指标比较[（±s），%]

组别城镇职工医保报销比例城乡居民医保报销比例常规组（n=51）研究组（n=51）t 值P 值70.41±3.65 75.39±3.43 7.100＜0.001 52.12±4.31 57.93±2.71 8.150＜0.001

3 讨论

医保指社会医疗保险，是国家与社会根据法律法规，在劳动者患病期间所需的基本医疗保障。在1988 年，我国便已开始不断完善医疗保险系统，自中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革开始，历经10 年的不断努力与探索[12]，在1998 年，我国政府首次颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，时至今日，医保的覆盖范围逐渐延伸，同时具有良好的标准性、统一性的优势特点[13]，开始在全国建立城镇职工或城乡居民基本医疗保险制度[14-15]。 而在此阶段，PDCA 循环管理模式的实施充分弥补了传统医保管理模式的不足。

PDCA 循环管理模式是由美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首次提出[16]，并经由戴明进行归纳、宣传以及总结[17]，在我国的实践阶段，该模式又被称为“4Y 管理”[18]，即计划到位、责任到位、检查到位、激励到位4 项，而在医保管理过程中，PDCA 循环管理会在常规管理理念的基础上，提倡将事前准备和有效合作之间相互配合，同时全面满足计划实施的资源支撑，再加以相应的检查手段及结果评估，全方位地提升了医保管理质量水平[19]。

在该次研究中，通过对两组患者采用不同的医保管理方式，其中一项研究结果显示：PDCA 循环管理模式实施后，研究组患者的咨询满意度明显高于常规组（P＜0.05），由此可以看出，PDCA 具有一定管理优势，首先，设定具体实施方案，管理做到精细化、明确化，避免因为不明确而引起的管理不当。其次，通过具体方案分阶段层层执行，保证每一环节的准确性，充分提高了患者的满意度。与此同时，通过实施过程，再进一步完善相关问题，在每一阶段都及时有效解决问题，保证医保管理的工作效率，提升工作质量，最大限度地缩短了患者的住院时间，并减少了住院费用，降低患者家庭经济压力的同时，也促进了护患和谐关系的建立，该次研究的第2 项结果：PDCA循环管理模式实施后，研究组患者的相关医保管理指标（住院总费用、住院时间）均低于常规组（P<0.05），能充分证实该项观点的正确性。 而通过观察该次研究的第3项结果发现：PDCA 循环管理模式实施后，研究组患者的医保报销比例（城镇职工医保报销比例、城乡居民医保报销比例）高于常规组（P<0.05），与传统医保管理模式相比，PDCA 循环管理能将管理细节进行优化，减少了医保处理环节中的繁琐过程，大大降低了医务人员的工作难度，从根本上解决医保工作中出现的相应问题，大大提升了各类疾病患者的医保报销比例，由此可见，PDCA循环管理模式更加符合医院现阶段的管理需要，且效果更佳。

综上所述，针对医保住院患者，PDCA 循环管理模式的实施能明显提高医保住院患者的咨询满意度，同时大幅度减少该疾病患者的住院总费用，缩短住院时间，且在此基础上，有效提升其城镇职工医保与城乡居民医保报销比例，具有重要临床推广应用价值。