广州某三甲医院医疗欠费管理实践

蒙永煌，黄祥华

1.暨南大学附属广州红十字会医院医务科，广东广州 510220；2.广东静美律师事务所，广东广州 510000

医疗欠费在公立医院较为常见，处理起来较为棘手，是影响医疗机构正常运转的重要影响因素之一， 尤其是公立医院。 随着城市化进程以及外来务工人员增多，公立机构为患者开通绿色通道救治例数随之增多，增加了医疗欠费的不确定因素，常出现三无人员、身份不明、身份明确但无力支付抢救医疗费用情况。其他原因如恶意欠费、医疗纠纷等也会造成医疗欠费，导致医疗机构经常面临较大资金缺口[1]。 该文系统分析医疗欠费的成因及造成的影响，并结合该院近3 年有所改善的医疗欠费管理经验，提出该院目前建立的医疗欠费预防、追缴体系，目的在于为仍在被医疗欠费所困扰的医疗机构提供些可复制的实践经验。

1 医疗欠费的定义

指患者在医院已经接受了医疗服务，占用了医护人员等医疗资源，并且使用和消耗了医院的药品和卫生材料等，却没有及时主动地去为所获得的服务进行付费，即财务上的应收而未收的款项[2]。

2 医疗欠费的负面影响

现医疗欠费问题已成为全国各地医疗机构普遍存在的顽疾，对医疗机构的正常运作形成掣肘，导致医院财务状况恶化、资金周转困难，同时也对医患关系、公共利益、社会稳定造成了负面影响，甚至危及医院的生存[3]。医疗欠费在财务上属于坏账，影响医院现金流及资金的正常周转，带来一定的财务风险[4]，诸如资产负债率不实，对举债风险程度、偿债能力不能真实反映，风险无法有效防范等。医疗欠费一般较难追回，且追缴过程往往需耗费大量的人力、财力，意味着医疗技术的劳务输出得不到相应的合理回报，严重打击医务人员的积极性。一旦再以绩效形式给以扣罚，使得医务人员不愿收治费用无保障的患者，不利于公立医院公益属性的发挥。同时，不加以有效管理，医疗欠费可引起蝴蝶效应，恶性欠费，群体模仿效应，带来恶性循环后果。

3 医疗欠费的成因

医疗欠费成因复杂，涉及多方主体，是医院管理的重点和难点[5]。 经回顾分析，可大体分为以下6 类。 ①基本医疗保障制度未全员覆盖。不否认随着基本医疗卫生体制的改革，基本医疗保障制度覆盖率已逐年升高，但医院还是会收治到部分没有参加医保的患者，尤其在一线城市更为常见，如部分离异、孤寡人员。一旦收治后，极易发生医疗欠费。②公立医院发挥公益属性发生的欠费。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定了政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，不得以未付费为由拒绝或者拖延为急危重症患者提供急救服务。公立医院为特殊群体（三无人员、流浪乞讨人员、道路交通事故、身份不明昏迷人员、严重精神障碍患者）及急危重症患者开通绿色通道，“先抢救，后付费”已为常态，也是构成医疗欠费的因素之一[6]。 ③确实因患者家庭经济困难，无力支付出院的医疗费用。④故意拖欠。这部分患者（如离异家庭子女不赡养老人）有经济能力，但本人或家属素质低下，有不劳而获、占便宜、投机取巧的不良思想，故意不缴纳医疗费用，形成医疗欠费[7]。 ⑤因医疗纠纷,患者拒绝支付医疗费。虽然国家采取了一系列措施缓解了日益紧张的医患关系，仍无法避免个别患者因对治疗效果不满意，或者把出现的并发症当成是医疗事故，出现拒绝支付医疗费用的情况[8]。 ⑥个别医务人员为经济效益不合理开具检验检查、没有征求患者同意下使用高昂的自费药品或者高值耗材等，使得医疗费用远高出患者预期，超过其经济承受能力造成的欠费。

4 医疗欠费的防范与追缴

4.1 建立完善的院内医疗欠费管理机制

医疗欠费成因复杂，在实践中绝大多数欠费难以追回，在管理上需以预防为主，加以追缴为辅，建立职责分明、多部门合作的医疗欠费管理制度是重中之重[9]。①全院职工需全院一盘棋，建立非必要不发生欠费的底线思维，并落实科室经医务人员及科主任为医疗欠费防范的主体责任。 ②严格落实实名制就诊原则[10]。 入院治疗时完善所有患者信息登记（如姓名、身份证号、住址、户籍地址、联系人姓名、电话、身份证号、与患者关系等），对非急诊患者根据医保身份统一实施收缴固定的住院押金。③建立医院信息系统欠费提醒机制，一旦发生欠费，医务人员可打印欠费通知书催缴住院押金[11]。 原则上住院期间自费部分医疗费用超出预缴押金后，只能进行基本治疗，不再安排择期手术、不使用高值耗材等，如有特殊情况，需报医务管理部门等程序审批后，方可不考虑欠费问题。最后，由医务管理部门牵头，财务管理部门配合下， 建立欠费通报制度以及医疗欠费的台账明细，并在院务会上定期进行大额欠费（如5 万、10 万）的通报，不计入未收医疗欠费为科室业务收入，督促各科加强欠费预防管理，避免类似大额欠费发生。

4.2 积极为三无等特殊群体申报应有的救助基金补助

公立医院发挥公益属性时，必然会收治特殊群体（三无人员、流浪乞讨人员、道路交通事故、应急救助而无力支付人员）而发生欠费。 目前广州市已建立疾病应急救助基金、流浪乞讨危重患者救治经费、市红十字会救助资金、市道路交通事故救助基金救助体系，可用于医疗机构救治特殊群体发生医疗欠费的补助。应急救助基金适用于院前和急诊科实施人道主义救助，患者入院前72 h内发生的基本医疗费用以及公共卫生事件中承担政府指令未有相关经费弥补、救治急危重症孕产妇及急危重症患儿发生的费用。市流浪乞讨危重患者救治经费广州市区因患急重症或受意外事件伤害危及生命、需紧急抢救的流浪乞讨人员。市红十字会救助基金适用于在广州市区内，因突发意外事件并危及生命，需紧急抢救，无经济支付能力又无其他渠道解决急救期间基本医疗费用的伤员。 市道路交通事故救助基金适用于广州市行政辖区内发生机动车道路交通事故造成人员伤亡而需垫付丧葬费、抢救费用的情况。对特殊群体救治发生的医疗费用，经催缴确为无力支付的，应按流程申报部分补助[12]。

4.3 要求家庭经济困难患者办理分期偿还欠费

经过院科两级积极的欠费追讨，出院前患方仍因家庭经济条件困难无法立即缴清欠费的情况下，医院与患方协商，通过签订协议的分期支付医疗欠费方式[13]。 科室应与患方了解家庭经济情况、预期的还款期限，并让患者或家属提交还款计划后提交《欠费病人结算审批单》。5 000 元以下，经医务科长同意后与患方签订欠费还款协议。 5 000～10 000 元范围，报分管医疗副院长审批同意后，与患方签订欠费还款协议后办理出院；住院患者欠费在10 000 元（含10 000 元）～20 000 元时，报分管医疗副院长、院长审批同意后，与患方签订欠费还款协议后办理出院。 超20 000 元的欠费出院问题，报院长办公会讨论决定。所有与患方签订欠费出院的协议需交一份财务科备份，并由财务科通知出入院处按规定办理结算相关手续。 欠费还款协议建议以固定化模板明确担保人、还款方式及期限、违约责任、管辖法院。

4.4 允许特殊患者单方签署欠条出院

临床实践中会出现极少数部分患者需紧急出院但又无力支付或者因欠费故意压床的情况，为加快床位周转、及时止损、避免矛盾纠纷发生，鼓励先予患方单方签署欠条（陈述欠费事实、还款计划、留存身份证明材料）后出院。 这部分患者是医疗欠费管理中的痛点与难点，极易发生坏账，需严格把控适应范围以及加强出院后追缴力度。 签署欠条出院的适应范围：①病情危重因风俗习惯需转回当地的患者。②患者因病情完全失去民事行为能力（如浅昏迷、无法对答、无法行走等）而家属恶意欠费、有长期压床倾向。③因第三方责任纠纷（如道路交通事故、工伤患者）发生欠费及赖床的患者。

4.5 加强医疗欠费追缴力度

对于签订协议分期支付的欠费，本来患方主观上有缴费意愿，一般只需加强联系、电话催缴即可。对于单方签署欠条的欠费，应积极追缴。先电话追缴，如无效后积极申请救助基金补助。对于恶意逃费、拒绝付费患者，依靠法律手段起诉追回欠款[14]。 诉讼前，需关注三年的诉讼时效以及确定适合被告的问题。若患者是无民事行为能力人或者限制民事行为能力的人，患者本人及监护人为共同被告；若患者是完全民事行为能力的人，患者本人为被告；患者与医院签署还款协议且提供担保人的，那么就应以患者和担保人作为共同被告[15]。

4.6 积极化解纠纷矛盾，尽可能减轻经济损失

医疗纠纷发生的欠费额度在所有欠费中占较大比例，如质疑并发症增加医疗费、不合理医疗行为以致损害后果等，一旦发生往往是大额欠费。 对医疗技术发生损害后果，医务部门应第一时间介入，协调院内多科会诊，将损害后果降至最低，以从根本上降低纠纷发生的欠费金额。同时安排专人与患方沟通，争取对方的理解。如出院前仍存医疗纠纷，疏导患方缴费保留票据后，依法依规处理纠纷。如患方仍拒绝缴费，立即申请欠费出院，以免纠纷未处理而不出院造成长期压床、占用公共资源的被动情况出现。

4.7 提高医疗欠费的风险意识，严格按流程办理出院

医务人员需提高医疗欠费风险意识，决定收治入院前，全面评估患者基本情况，解释说明入院后基本治疗措施、医疗风险和费用情况。杜绝因患者因有本市医保，思想上放松对欠费的警惕，未审核缴费凭证即予出院。对于要出院的患者，需患方缴费完成后且凭出院处在《出院通知书》上加盖公章或缴费发票返回病区后，医务人员再打印相关医疗文书，办理出院。 住院药房对于出院患者需凭发票或财务专用章或院方证明材料方可予以出院配药。

4.8 规范医疗服务行为，加强医疗质量安全管理

当前医疗行业，医疗服务中的不正之风依然存在，个别医务人员为提高收入，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、诱导使用进口药，导致患者不愿支付医疗费用。 医务部门需进行专项整治，制订相关行动方案，规范医务人员依法执业，严格按照诊疗规范、指南、专家共识、教科书、药品说明书等实施诊疗行为，确保医疗安全。加强医患沟通，避免沟通壁垒发生纠纷。 改变术式、实施特殊检查及治疗、高值耗材、大额自费药物前，充分履行知情同意告知义务，尊重患者知情权、选择权，避免因不知情为由拒缴费用。严格把握大型检查、高尖端基因检测、分子检测的适应症，避免不合理检查、过度检查。

4.9 基于激励机制的欠费管理

对于所有未能按还款合同还款的医疗欠费，追缴科室或个人如能将欠款追回的，按追回欠费（扣除追缴过程中发生的费用）的5%给予奖励。 欠费追回后，扣除奖励金和追缴过程中发生的费用，余额计入科室收入（不重复计入）。

5 医疗欠费的管理成效

近3 年医疗欠费总额度逐年降低，从欠费110 余万下降至85 余万。追缴率由5.5%上升至24.76%。追讨金额及追讨例数逐年增多，说明追缴措施执行有效。 人均欠费73 502.36 元降至40 920.46 元，大额欠费减少。 说明近3 年该院加强了医疗欠费的管理，尤其自2020 年起，通过上述的建立健全管理机制，明确欠费催缴主体、重视欠费预防工作以及强化欠费止损处理、欠费追缴力度，同时加强医疗质量与安全管理，医疗欠费管理工作成效明显。 见表1。

表1 2018—2020 年广州某三甲医院患者欠费情况

6 结语

医疗欠费成因复杂，涉及医疗欠费管理涉及各临床医技科室及财务、医务、信息等多部门，有效管理医疗欠费问题体现医院综合管理水平。该研究结合广州某三甲医院管理实务，分析医疗欠费的构成因素，总结欠费管理有效有赖于形成完善的医疗欠费防范及追缴体系，落实院内管理制度、积极申报相应基金补助欠费、实施欠费分期支付措施以及允许特殊情况的签署欠条出院，并按分类情况加强追缴、同时加强纠纷矛盾化解、规范医疗服务行为以及严格按流程审核出院，提高医疗风险意识等。 通过近3 年的医疗欠费数据分析，成效较好。