叙事医学视角下医学生共情能力培养初探

刘维静

安徽医科大学人文医学院，合肥安徽 230032

共情（Empathy）是指能够深入他人的主观世界，对其心理、情绪进行感知和体验的能力。 适当的共情可以促进交际双方的情感沟通，能够有效避免语言冲突，甚至避免攻击性行为的发生。 在医疗卫生界，共情能力的培养被看作是医学教育的目标之一，也被视为医学人文素质在医学实践中的“落脚点”[1]。 具备共情能力的医生能够从患者角度出发，理解患者的痛苦和沮丧，与患者共同探讨有效的治疗方案，从而提高患者满意度、治疗依从性和临床效果。共情能力是医务工作者必须具备的核心职业能力之一，能够促进医患之间的亲和性，以故事的温情促进“仁心”的复归[2]。共情能力较高的医学生，其学业表现和临床实践能力往往也较好。就医过程中没有得到医务工作者足够关心和共情的患者更有可能发起医疗诉讼[3-4]。 因此探讨医学生共情能力的培养，对于落实医学人文素质教育， 促进和谐医患关系的形成，增加医生自身的职业满足感都将具有十分积极的意义。

1 共情概念

共情，也被译为“同感”“同理心”，属于心理学专业术语，最早由德国心理学家西奥多·立普斯（Theodor Lipps）于1907年提出，后经英国心理学家爱德华·铁钦纳（Edward Titchener）1909 年翻译成英文单词“empathy”,意为“感受到”（feeling into）[5]。最近几十年来，经由美国人本主义创始人卡尔·罗杰斯（Carl.R.Rogers）推广，共情概念被广泛应用于教育、哲学、社会学、医学、神经科学等领域。 许多学者对于共情的内涵做过精辟的论述，如Carl.R.Rogers认为共情是一种“能够察觉他人的内在世界”的能力，Milton Mayeroff 认为共情就是“关怀一个人，必须能够了解他及他的世界...不能把他看成物品一样从外面去审核、观察”等[6]。 还有近代学者认为共情可以分为情绪共情（emotional empathy)和认知共情（cognitive empathy），情绪共情是较原始、初级的共情活动,是刺激驱动的自动化的过程;认知共情属高级共情活动，涉及更多的高级认知活动[7]。

当前医学生共情能力培养一直是医学人文素质教育的重点和难点。影响医学生的共情能力有很多因素，有自身因素，如年龄、性别、性格等特征，也有外界因素，如课程设置、素质培养、实践机会等。国内外很多研究发现并证实共情能力的提升对促进医患沟通的顺利进行、患者身心健康的快速恢复和医务工作者对自身工作价值的认同感等都具有重要的作用[8-10］。 结合当前国内外开展的叙事医学研究，从叙事医学的角度探讨医学生共情能力培养，将为医学人文素质培养开启一个全新的视角。

2 叙事医学简介

“叙事医学”（narrative medicine）是叙事学和医学相融合的新兴交叉研究方向，其研究基础源于20 世纪60 年代到70 年代美国对“文学与医学”关系的研究。 当时美国医学界普遍意识到人文学科对医学生教育的重要性，关注到文学作品阅读、文学人物与故事分析对于培养医生倾听患者诉求， 提高共情能力具有较强作用，但对于如何将文学融合进医学教育并没有进行切实有效的方法和策略探讨。 2001 年美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦（Rita Charon）首次推出“叙事医学”概念，其提倡的文本细读（close reading）和反思性写作（reflective writing）等实训方法，为有效提升医学生共情能力提供了切实可行的实践路径[11]。 美国《医学人文》（Medical Humanities）杂志、《文学与医学》（Literature and Medicine)杂志、《柳叶刀》（The Lancet）、《美国医学会杂志》（JAMA）、《新英格兰医学杂志》（the New England Journal of Medicine）等著名期刊纷纷登出有关叙事或叙事医学的文章，叙事医学专题的理论著作也不断推出，如“Narrative Medicine:honoring the stories of illness”(2006)（叙事医学：尊重疾病的故事）、“Psychoanalysis and Narrative Medicine”（2008）（心理分析与叙事医学）、“The Principles and Practice of Narrative Medicine”（2017）（叙事医学的原理与实践）等。 围绕叙事医学培养模式和技能的训练在哥伦比亚大学和南加州大学医学院校和研究中心等得到了推广并取得较好的反馈。 叙事医学成为沟通医学与文学的桥梁，提供了一个进入患者世界，与患者共情，努力提高患者满意度和治疗有效性的创新尝试。

相对于国外较为成熟的叙事医学理论研究和实践探索，我国当前叙事医学研究仍处于起步阶段。 2011 年学者杨晓霖最早关注并介绍叙事医学理念，后经北京大学医学人文学院郭丽萍教授等进一步推进，研究的广度和深度都有一定的提高。近年来有关叙事医学研究的文章与实践探讨逐年增多，尤其是2018 年以“叙事医学”命名的期刊得以问世，打开了我国叙事医学研究的新篇章。相关研究如杨晓霖指出“医学与叙事的互补是完善当代医学的重要课题”（2012）、“疾病叙事阅读是医学叙事能力培养的有效途径”（2014），张新军提出“叙事医学是医学人文研究的新视角”（2011），王一方指出“叙事医学是解决临床医学人文困境的出路”（2013），杨秋莉区分了“叙事医学的平行病历与中医学的医案医话”（2015），吴会娟关注“医患叙事中的模糊限制语研究”（2016），郭丽萍分析了“叙事医学在中国—现状与未来”（2020）等均对叙事医学的理论构建和实践路径进行了探讨与思索。

除了进行叙事医学理论探讨之外，国内外关于叙事医学培养模式和技能的训练也得以展开。以美国哥伦比亚大学为例，Rita Charon 和其团队从20 世纪90 年代开始为医科学生开设叙事医学课程，并逐渐招收培养了叙事医学方向的理学硕士生。据美国医学学会2009 年统计数据报道，被调查的美国125 所医学院校中有106 所开设人文医学课程，至少59 所将某种形式的叙事医学作为必修课。南加州大学医学院（university of southern california）开辟了叙事与疾病、治疗的文化建构等研究领域。 英国、澳大利亚，非洲等很多医学院校和培训部门、护理机构等也纷纷开设叙事医学相关课程，开展叙事医学实践活动，利用文学作品的细读（close reading）和反思性写作（reflective writing）,书写医学人文“平行病历”（parallel chart）等具体方法锻炼和提升医学生倾听、反思和共情能力，促使他们关注患者体验，实施人文关怀。 国内方面，2018 年《叙事医学》被定为国家卫生健康委员会规划“十三五”住院医师规范化培训教材，同年中国老年医学会急诊分会成立叙事医学专业委员会，中国急诊人又于2019 年成立了“叙事医学传播学院”[12]。 可以说，叙事医学实践教学已逐渐得到大家认可，也逐渐融入医学人文教育体系中，成为医学人文素养培养研究与实践的新鲜血液。

3 医学生共情能力培养路径

共情能力的培养对医学教育来说至关重要，也是医学人文素质教育的一个重要方面。共情能够促进主体之间更有效的沟通，克服认识障碍，兼具人文和人际功能。具有共情能力的主体能够很好地处理自我与他我之间的关系，继而将这种关系映射到其他关系中去，取得良好的效果。

当前我国医学院校人文素质培养仍存在很多困难和问题，课程开设过于宽泛，且在实践层面上由于受到课程设置、评价标准等限制，往往难以看到人文素质培养的实际效果展示。结合当前国内外叙事医学理论研究和实践经验，可以通过叙事医学这座桥梁，使医学生共情能力培养从一个抽象的概念落实到具体的实践和行为中去。

3.1 拓展疾病文学叙事阅读

罗格斯大学（Rutgers University)研究者Jurecic A 在其著作《作为叙事的疾病》（Illness as narrative，2012）中指出，20 世纪末，疾病和伤残叙事已然成为一种显著的文学体裁[13]。 通过阅读和分析这类文学作品，医学生可以体验疾病的痛苦，感悟生命的价值和意义，反思医务工作者的道德与责任。 实际上，文学与医学从来就是息息相通的。文学中提供的疾病虚构世界和叙事内容对于人生阅历不足的医学生来说， 无疑是了解患者真实情感，提升对患者共情能力的最好途径。文学史上不乏很多以疾病为主题的优秀文学作品，如《霍乱时期的爱情》《魔山》《第六病房》等。可以说，阅读是形成叙事医学能力的第一步，是培养医学生叙事判断力和共情力的基础[14]。

鉴于当前我国大部分医学院校课程设置的实际情况，在医学院校开设专门的文学课程可行性并不是很高。因此将叙事医学理念和方法融入已有的大学英语教学中是恰当和可行的方法。在大学英语授课过程中，教师可选择一些以医院、卫生机构为背景，以疾病、伤痛为主题的文章，在分析文中人物的思想和行为时，通过对疾病的分析和讲解，将叙事医学的理念和内涵逐渐融入进去[15]。 教师可在指导学生对文本的细读过程中，锻炼学生如何倾听故事、注重细节，如何开展叙事对话，如何透过故事理解患者等，从而在大学英语教学中一方面进行语言教学的同时，一方面可以针对医学生循序渐进、潜移默化地进行共情能力的培养。

3.2 训练读后反思写作

写作是一种自身对话，也是一种自我体验。 通过训练医学生读后反思写作，能够进一步训练医学生逻辑思维和批判能力，培养医学生关注细节、积极聆听以及从文本材料中的比喻和潜台词中挖掘隐藏信息的能力。美国学者Kerr 指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和（或）专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力[16]。医学生可以根据文学作品中的疾病叙事描写，写下自己的感受和认识，并定期举行小型的研讨会，互相交流，取长补短，进一步发现自身思维能力和反思能力的不足。

3.3 参与微电影或戏剧表演

除了阅读文学文本材料以外，医学生还可以通过形式多样、生动活泼的微电影或戏剧表演形式，将文学作品中的场景搬到舞台上来。也可以将医学专业课中的学习经历和临床实习故事拍成微电影或短剧。在拍摄与表演的过程中，医学生与患者感同身受，尤其是扮演患者的一方，能够更加深切体会到他们的病痛与心理，从而进一步提升自己与患者的共情能力。

3.4 模拟医患实践对话

叙事医学的3 个要素是关注、再现和归属。 再现的手段可以是模拟真实诊疗场景。通过参与医患对话模拟训练，例如病房模拟、医疗纠纷、重大医疗事故等场景会话，医学生的反应能力、共情能力均能得到很好地强化与提升，并可根据模拟会话中暴露出来的问题，进一步进行改进。

4 当前医学生共情培养中的误区

在医学人文素质教育中，虽然共情理念越来越受到重视，但对于共情培养目前仍存在不少理解和实践上的偏差和误区。 概括起来主要有以下几种。

4.1 认为共情培养难以实施

很多医学人文素质培养教育者和医务人员本身认为共情理念过于深奥，难以实施。实际上，共情并不是一个不可捉摸的思想和理念，而是心理学中的一个重要概念。 自从罗杰斯（Carl Rogers) 将共情引入心理治疗领域之后，共情即和无条件积极关注、真诚被列为人本主义心理治疗的三大主要因素[17]。 从现象学角度来说，共情能够使人作为一个封闭的实体而感受到外在的他人的主观感受和体验[18]。 共情是作为人的一种固有能力，而这种能力取决于天赋和后天的训练，需要经常性地再构造，以完善和细化从基础共情而发的直观感受，因此共情意识和能力同样需要后天不断地培训和优化。

医学生和医务工作者感觉共情培养难以实施，多是存在实践上的困难所致。如果只是了解了共情的理论知识而不落实于实践，不真正设法理解患者，不站在患者的角度设身处地地看待问题， 共情的实施就只能沦为“纸上谈兵”。共情实践是个习惯性的过程，医学生和医务工作者平时必须从小事入手，和每位患者相处都能产生共情，直至不知不觉中将共情能力纳入到平常的行医行径中。

4.2 认为共情培养在临床实践中作用不大

这也是很多人文素质教育面临的问题和挑战。医学生普遍课业繁重，医务工作者更是工作繁忙，人文素质教育往往被认为不能解决医学中的实际诊疗问题而受到忽视。“技术至上”的观念当前仍然在一些医疗卫生机构中处于主要的位置，医生将绝大部分注意力集中于患者的身体指标和病理特征，将患者视为一台等待修理的“身体机器”，而无暇顾及患者的感情所需，或者认为抚慰患者应该是患者家属的义务。 实际上，很多研究已经表明，医务工作者与患者共情对于建立良好的医患关系，促进患者对诊疗方案的依从性，减少医患纠纷的发生，更好地促进患者康复等方面都有积极的推动作用。不论从医生还是患者角度来说，共情实施都是对双方有益的行为，是医疗实践行为的有利补充。

4.3 认为共情培养增加医学生的情感负担

导致这种理解误区的主要原因是混淆了“共情”（empathy）与“同情”（sympathy）两个概念。 有学者认为，在医疗卫生实践过程中，共情与同情有相似之处，但并不能将两者等同。 同情是“进入他人情感的一种行为和能力”，而共情是“不必进入他人情感而理解和予以表达的一种认知能力和行为”[19]。 此外，同情往往是处在高于患者的角度来想象患者处境，具有一种居高临下的姿态，而共情是处于与患者相同的高度去理解并认同患者。对于医务工作者而言，对每位患者都投入感情无疑会增加情感负担，继而影响对患者诊疗方案的客观判断。同时，因为医生和患者之间不同的教育、文化背景，或是碰到一些性格较为偏激的患者，医务工作者确实感到难以产生共情，这些都是正常现象。海德格尔指出，共情的基础是“共在”（being-with)[20]，医学生和医务工作者首先可以通过倾听进入患者的生命世界，看到与自我处在同一个世界中的患者的真实存在，从而减少与患者的距离感，进而形成对患者的合理的共情认知。

5 结论

共情是人的一个固有能力，也是人文医学的一个核心能力。共情能力培养是医学生培养教育中的一个重要环节，应该和医学知识及技能培养居于同等位置。 忽略医学生共情能力的培养，这样培养出来的医生是不完备的。叙事医学理念与方法使得医学生学会倾听，为医学生进入患者世界，理解患者、共情患者提供了全新的方法和视角。 结合当前叙事医学的最新理论和方法，探讨医学生共情能力培养的可行路径，对于当前我国落实医学人文素质教育而言，无疑具有积极的意义和作用。