公共卫生管理改革背景下中医住院医师规范化培训的改革与实践

时间：2024-07-28

王毅

无锡市中医医院教育处，江苏无锡 214071

医院开展住院医师规范化培训工作是自身人才资源补充的基本途径[1]，但当前公共卫生管理改革使得医院规培工作环境出现变化，相关教学培训工作条件受限，这对医疗人才发展和医院长期发展造成了负面影响。由于中医住院医师规培工作更为复杂，受到的负面影响更为显著。而目前我国相关研究较少，部分医院未能有效应对此类情况，出现规培工作效率和质量严重下滑的问题。对此，该文采用实地调查和文献研究总结了2020年公共卫生管理改革对中医住院医师规培工作的具体影响，从中医住院医师规范化培训的标准、需求和特点出发，为各地中医院提供中医住院医师规培工作方法及配套制度改革和优化的策略，同时提出保障相关优化工作的建议，希望为中医住院医师规培工作的良性发展提供支持。

1 公共卫生管理改革对中医住院医师规范化培训的影响

1.1 抑制住院医师学习意识和动力

医疗专业住院医师容易因工作压力大导致医学生理论学习时间（相对于实践学习而言）不足和焦虑[2]，在公共卫生管理改革背景下，住院医师观摩学习、实践学习的效率下降，学习压力随之增加，这容易引发住院医师的情绪焦虑[3]。个别中医住院医师受负面舆论影响，出现了对从事中医前景担忧、对中医诊疗效果不自信等问题[4]，容易因此出现学习意识和动力下滑的情况。

1.2 压缩培训教学时间

公共卫生管理改革背景对住院医师规范化培训最主要的影响就在于资源和环境紧张限制了现场培训教学时间，而中医住院医师学习和训练形式以现场观摩、体验、实操为主，医疗资源挤占、应急管理工作限制等都会影响中医住院医师规范化培训效率和质量，还会对一般轮转学习造成影响[5-6]，进一步影响规培工作质量。

1.3 增加培训教学实施与质量管理难度

受公共卫生管理改革影响，部分住院医师的工作、生活受到一定影响，这对规范化培训工作的执行和管理制造了一定障碍。管理部门与规培工作管理部门协调不到位时容易导致住院医师学习和实践计划被打乱[7-8]，同时还会对规范化培训考核、评估等工作制造一定障碍[9]，这也会对相关规培计划的执行制造障碍。

2 公共卫生管理改革背景下中医住院医师规范化培训改革策略

2.1 加强对住院医师的关怀并优化学习环境

结合公共卫生管理改革背景下中医住院医师学习动力下滑的表现来看，工作和学习压力所致的心理压力和负面情绪是直接致因，根本原因则在于两个方面，一是院内针对住院医师的工作结构调整及人文关怀不足，一是院内教学和临床培训不能有效保障住院医师学习质量。对此，医院规培工作管理部门应做好以下两个方面的培训及配套制度改革。

（1）深入调查中医住院医师学习与生活需求，加强生活保障、心理疏导等人文关怀。①医院规培工作管理部门应重视住院医师心理和情绪问题[10]，针对住院医师的教学与工作安排、关怀工作优化提供指引。②医院规培部门应努力平衡住院医师的工作和学习比重，为住院医师提供充足的实践学习时间。③医院规培部门应与院党委、人力资源部门等合作，专门针对中医住院医师开展关怀、心理疏导和思想教育工作，解决其生活和工作障碍，疏导和消解其不良情绪。

（2）基于公共卫生管理改革后的工作环境，调整中医住院医师的教学与培训管理制度。针对应急管理占用医疗和中医规培教学资源的情况，医院规培管理部门应做好教育资源配置的优化。对承担规培教学、临床指导工作的主治及以上职称的医师进行合理分配，在应急管理需要调配此类医师时，应在院内保留足够数量以应对教学和指导需求。充分利用诊室、病床资源，要对利用率低的资源进行改造（如诊室和病房拆分与隔离）[11]，保障住院医师教学效率。医院规培管理部门应部分接管对住院医师的学习和训练的监督责任，运用实践绩效、学习效能评估机制与常态化提醒等方法激励住院医师加强自主学习和训练，维持其学习动力和积极性。

2.2 创新并灵活运用培训教学模式

公共卫生应急管理制度限制了中医住院医师规范化培训的教学和实践指导时间，在暂时不能改变防控制度的情况下，医院规培工作管理部门应积极创新教学培训模式，灵活调整教学活动安排，为住院医师提供更充足的学习时间。具体可以从以下3个方面进行教学模式优化和创新。

（1）临时应用线上教学模式。针对公共卫生应急管理时无法开展中医诊疗集中演示、教学和指导的情况，结合中医住院医师对现场学习需求较高的特点，医院可以在应急管理期间引入新技术来实现高质量的辅助教学。因应急管理场地限制无法开展现场“一对多指导”的情况，可采用集中直播教学的方式，开展高效高质的线上模拟集中教学[12]。还可开发住院医师培训特色“微课”，实现“一对多学习”。

（2）优化现场教学环境或构建模拟教学环境。①院方可以对住院医师规范化培训场地进行改造，如把诊室、病区划分为多个隔离空间，提前做好应急管理防护优化措施，为现场一对一教学提供有利条件，使中医住院医师的实践性学习条件得到有效保障，避免出现“有教师、无场地”的情况。②根据直播教学条件，开展“线上一对一指导”教学，即当“一对一指导”关系中的主治医师、住院医师因应急管理要求无法进行现场教学和指导时，通过线上模式开展集中远程教学、指导和评估，模拟现场“一对一”教学环境[13]，缩小与现场教学的效果差距。通过此类方式保证住院医师的常态化学习训练时间，进而保证规培质量。

（3）优化住院医师院内外轮转制度。①利用在线方式开展全科教学，降低对院内轮转的硬性要求，在通过线上教学解决常态化规培效率问题的前提下，医院可以增加住院医师线上全科教学活动数量，提前做好轮转学习准备，这本身也符合中医学习的基本规律。②与合作医院、院外住培基地进行合作，对轮转流程和标准进行统一设计，即各单位之间采用同一套应急管理标准、住院医师轮转前考核制度，避免住院医师在跨院轮转学习过程中遭遇其他问题而被长时间割离、长时间无法正常轮转，由此保障住院医师的学习时间。

2.3 优化临床培训流程与管理标准

公共卫生管理改革背景下中医住院医师规范化培训工作易受应急管理制度影响，这包括新的常态化卫生管理和应急管理制度及院内相关医疗服务工作管理制度，其中后者往往是造成规培工作受限的主要原因。针对此类问题，医院规培工作管理部门应深入分析应急管理要求及其对规培工作的影响，提前做好协调和应急准备等工作。具体可从以下3个方面进行优化。

①提前与医院行政办公室进行协调，做好公共卫生管理改革背景下的医教协同工作。充分考虑在职医护工作者及住院医师的工作和教学情况，针对一对一带教关系进行一体化资源调配，尽可能保证中医住院医师的学习条件。医院行政办公室应主动征求规培部门意见，共同调整征调方案和教学方案，在必须调用时规培工作管理部门应针对教学执行情况、考核情况和应急管理工作需求来调整带教培训计划[14]，保证培训计划随住院医师工作条件同步变动。

②建立公共卫生管理改革期临时性阶段考核、结业考核管理制度。针对改革过程中中医住院医师规范化培训考核条件欠缺的情况，院方（及合作高校）应共同成立临时性考核管理制度研究小组，针对不同细分专业采取差异化考核方案。人数较少且人员流动性较低的专业可保持院内考核，针对考核评价主体受体系改革和应急管理工作限制等风险，院方与高校应建立评价小组后备方案，确保院内考核的及时性、有效性。对于人数较多且可能面临院外轮转调动的专业可临时建立院外考核、考核代管等模式，由合作医院规培部门负责集中考核，避免人员频繁流动和聚集，同时保证考核质量。此外，院内应针对一对一带教医师提出明确要求，要求其在各阶段考核后对住院医师能力发展情况进行分析、评价和指导，及时带动住院医师自检自省，促进其自我发展。

③加强院内外住院医师生活保障与应急管理质量。住院医师频繁流动会导致医院公共卫生风险，不仅会对规培工作造成阻碍，还会影响医院正常运作，因此院方应对住宿住院医师加强管理，避免人员频繁流动。同时应做好生活保障，消除住院医师在生活方面的后顾之忧，也能由此提高其在学习实践方面的专注度。此外，医院规培工作管理部门应针对突发公共安全事件下住院医师外出支援、一般院外轮转的特殊情况，分析住院医师学习培训计划受阻的情况，制订多种调整方案，如在暂时隔离、无法返岗期间，为住院医师安排更为集中的在线学习任务，保证规培工作的总体效率。

3 公共卫生管理改革背景下中医住院医师规范化培训改革的保障建议

在公共卫生管理改革背景下，中医住院医师规培工作制度调整并不能完全解决应急管理工作的全部负面影响，医院规培工作管理部门还应做好以下3个方面的支撑与保障工作，确保调整后的培训方案可被顺利落实：①针对线上教学需求，做好教学资源、网络与软件等的支持，完善在线授课的互动与监督等功能[15]，保证线上授课质量；②构建特色学习团体，营造住院医师群体学习和发展的氛围，通过活动和支持等方式优化住院医师的学习氛围，引导其自主消解不良情绪[16]；③预防中医住院医师中医思维弱化的问题，规范化培训部门应定期组织中医住院医师增强中医思维，通过中医住院医师群组集中推送、四诊八纲标准回顾、经典手法理论回顾等手段增强住院医师记忆[17-18]。