探讨情景模拟下模型演练带教法在呼吸科危重症抢救中的应用以及对提高抢救能力的影响

程倩

重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院呼吸与危重症医学科，重庆 404000

危急重症往往病势凶险且病情进展极快，可在短暂时间内发展至危险境地，且常伴有呼吸困难、低氧血症和呼吸衰竭等严重并发症，需急症医生及时给予呼吸抢救治疗，在最短时间内完成呼吸复苏和维持生命体征等重要抢救步骤，降低危重症患者死亡率，提高抢救成功率[1-2]。而呼吸科危重症抢救过程对于抢救医生的综合素质要求较高，抢救医生需具备熟练的急救技能和密切协作的团队关系，这是能够保障患者抢救成功的必要因素；因此在医学生培训项目中，危重症患者的抢救培训被许多医院视为重点项目[3]。 但目前有许多医院在开展这方面的培训时，仍然采用的是传统教学模式，由教师主导教学，学生被动接受知识灌输，且急救技能培训训练较为单一，难以满足实际复杂紧迫的临床需要；为改变临床现况，提升呼吸科医生的抢救水平，该院尝试以情境模拟+模型演练作为新的带教教学模式，所谓情景模拟就是模拟和再现已经发生过的事件，是一种将理论知识转化成现实操作的培训模式[4]。 为探究在情景模拟下呼吸科危重症抢救中的应用模型演练带教法对提高抢救能力的影响，筛选2018 年1 月—2020 年1 月该院呼吸科120 名培训学员开展该组研究，现研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入组对象为该院呼吸科120 名培训学员，随机分为观察组和对照组。 观察组60 名，男50 名，女10 名；年龄20～24 岁，平均年龄（22.2±1.6） 岁； 平均工作时间（0.5±0.2）年。 对照组60 名，男45 名、女15 名；年龄21～24 岁，平均年龄（23.5±0.5）岁；平均工作时间（0.6±0.1）年。 该次临床研究经院伦理委员会批准通过，两组基线数据对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：对照组培训学员采取传统教学法开展抢救技能培训：主要以带教老师单方面讲授为主，培训学员们集体自由练习或课后自发练习。

观察组：观察组培训学员采取模型演练带教法带教模式开展抢救技能培训：①筛选过往危重症抢救病例，再现原型的抢救病案情境，如心脏骤停或呛咳窒息等，让培训学员充分身临其境，亲身面对临床抢救案例。 ②标准演示抢救技能：由带教老师亲自示范标准和规范的抢救操作，以2～4 名医生组成急救小组，开展定位演练，严格遵循应急规范流程演示，各小组轮流演示抢救情境内的技能操作，如心肺复苏、电除颤、无创正压通气等抢救方式。③定位配合：在危重症患者的抢救过程中，需要呼吸科医师配合默契，共同定位，严格遵循标准和规范的抢救流程，有序高效地开展抢救。 当患者出现心脏或呼吸骤停时，≥2 名医师应及时就位，在共同定位配合下开展抢救治疗。 在抢救过程中以高年资医师为主导，其他医生配合做胸外按压。 抢救前应准备除颤器，做好气道清洁和气囊面罩通气，听从主治医生指导，随时调整呼吸机参数完成气管插管治疗等。 按照主治医生的指示进行静脉给药，并在建立备用静脉通道前反复检查，确认给药的准确性。 机动医师密切观察患者生命体征，必要时立即再次进行抢救操作，形成思维活跃、临床反应高效的合作思维模式。④情境真实模拟：模拟ICU 病房作为抢救现场，培训学员以小组的形式用真人扮演或模型操练抢救过程，教师在旁指导操作流程，在每个小组实践的过程中，其他小组都应充分留意，并及时指出错误或缺乏规范的操作步骤，做到查漏补缺，共同进步。⑤情景多变模拟：带教老师可随时在已有的典型案例中加入临床突发情景，比如带教老师扮演患者家属，对有创操作知情同意、抢救费用等提示各种问题，以此培养培训学员的临床应变、医患沟通能力。

1.3 观察指标

比较两组培训学员的考核成绩（包括理论知识、技能操作、定位配合和文书书写，考试成绩以100 分为标准，得分越高）、培训满意度（课程内容、教学水平、教学管理）、综合能力评价情况（包括个人素质、危重症抢救技能、重症患者抢救流程、抢救核心制度执行情况、医院感染预防控制、交流沟通、团队合作意识、急救物品用前用后处置、急救仪器设备操作使用、急救药品应用、急救措施落实、综合应用抢救能力）、三方面评价（包括高年资医生、患者和患者家属的评价）。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 21.0 统计学软件分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组培训学员的考核成绩对比

对比两组培训学员的考核成绩发现：观察组的理论知识、技能操作、定位配合和文书书写等考核成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组培训学员的考核成绩对比[（±s），分]

表1 两组培训学员的考核成绩对比[（±s），分]

组别理论知识技能操作观察组（n=60）对照组（n=60）t 值P 值95.6±0.9 82.0±1.2 70.230＜0.001 96.2±1.3 80.5±1.2 68.739＜0.001定位配合 文书书写98.5±1.5 83.5±1.3 58.535＜0.001 95.7±1.8 82.2±1.5 44.630＜0.001

2.2 两组培训学员的培训满意度对比

对比两组培训满意度发现：观察组的课程内容、教学水平和教学管理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组培训学员的培训满意度对比[（±s），分]

表2 两组培训学员的培训满意度对比[（±s），分]

组别课程内容教学水平教学管理观察组（n=60）对照组（n=60）t 值P 值4.95±0.5 2.06±0.6 31.501＜0.001 4.82±0.5 2.95±1.05 13.159＜0.001 4.52±0.8 2.05±0.5 21.031＜0.001

2.3 两组培训学员的综合能力评价情况对比

两组培训学员的综合能力评价情况对比发现：两组培训学员在培训前，各项综合能力差异无统计学意义（P＞0.05）。 培训后，观察组培训学员的个人素质、危重症抢救技能、重症患者抢救流程、抢救核心制度执行情况、医院感染预防控制、交流沟通、团队合作意识、急救物品用前用后处置、急救仪器设备操作使用、急救药品应用、急救措施落实、综合应用抢救能力均显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组培训学员的综合能力评价情况对比[（±s），分]

表3 两组培训学员的综合能力评价情况对比[（±s），分]

项目个人素质危急重症抢救技能重症患者抢救流程抢救核心制度执行医院感染预防控制交流沟通团队合作意识急救物品用前和用后处置急救仪器设备操作使用急救药品应用急救措施落实综合应用抢救能力培训前72.0±6.5 71.3±6.3 73.5±7.5 73.2±6.5 72.5±7.2 75.3±7.3 72.5±7.5 72.3±7.6 73.5±6.4 72.2±5.2 70.3±7.2 70.3±6.5观察组（n=60） 对照组（n=60）培训后89.9±10.3 93.7±11.2 92.2±10.3 93.7±10.2 89.7±10.5 91.2±11.1 92.7±10.0 93.1±10.7 94.7±10.9 90.0±12.2 90.6±10.2 93.0±10.3 71.70±9.2 72.70±10.3 73.02±7.2 72.70±10.2 73.73±8.2 75.00±8.0 72.00±10.2 72.7±10.5 71.50±9.2 70.70±9.2 72.29±8.2 71.23±9.3培训前 培训后82.7±11.3 82.7±10.2 83.7±8.2 83.8±11.2 82.7±9.2 80.5±10.5 83.5±10.9 84.6±9.8 83.6±10.2 83.4±12.3 84.6±10.6 84.5±9.3

2.4 两组培训学员的三方面评价对比

对比两组三方面评价发现，观察组的高年资医生评价、患者评价和患者家属评价均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组培训学员的三方面评价对比[（±s），分]

表4 两组培训学员的三方面评价对比[（±s），分]

组别医生评价患者评价患者家属评价观察组对照组t 值P 值92.5±2.5 82.6±1.8 24.893＜0.001 95.6±2.4 86.2±2.2 22.364＜0.001 96.6±2.8 87.2±2.3 20.094＜0.001

3 讨论

随着社会快速发展，社会大众的经济条件和基础条件都得到明显地提升，但在这同时，在诸多因素条件的改善和升级的同时，人们的人身风险也大大增加；目前，临床上绝大部分的危重症患者都来自于交通意外、建筑事故和饮食作息不律等，这些危重症患者往往起病急，受到来自内因或外界的强烈刺激或损害，如不及时地给予有效快速的抢救治疗，那么很有可能危及患者性命[5]。而危重症患者抢救最重要就是及时给氧、有效地开展呼吸道管理和呼吸支持治疗，帮助患者复苏呼吸，稳定生命体征，进一步降低危重症病死率，提高抢救成功率。 而要想顺利地做好以上步骤，则需要抢救医生具备高度娴熟的急救技术，更要求抢救医生团队间配合无间[6]。 因此，目前医院科室对培训临床医生掌握娴熟的危重症患者抢救能力极为看重，被视为重点的科室培训项目之一。

临床上是巩固临床医生专业知识、提高临床技能、升华职业自我修养的重要学习和进步方式。 也是临床医生不断进步、提高自我的有效措施。 目前大多数医院在开展呼吸危重抢救技能培训时，采用的是传统的教学模式，以培训教师授课为主，培训医生以被动吸收知识、培训和技能培训为主，以单一化为常态，大多比较固定死板，缺乏灵活性和临床感，难以满足复杂多变的临床需求[7]。普遍有以下几点制约和不足：①培训目标和形式较为单一，在培训过程中只注重医生单项技能的掌握和发展，缺乏整体思维和突发情况的有关思考和拓展，可能与实际的临床操作存在一定差距；②对既往已经学习和培训过的知识和技能进行重复培训，培训学员的学习兴趣不高，且自身的操作水平难以有所提升；③培训过程中，以理论知识和单一操作占据侧重面，未考虑到临床实践中的突发性和不可预测性，未融合多门知识灵活考校，造成理论和实践存在脱节现象[8-9]。

而情景模拟下模型演练带教法是目前国内外科室较为推崇的一种带教培训方式，所谓的情境模拟其实就是重建或模拟已发生的事件过程，将现有掌握的理论知识转化成临床实践技术，而模型演练带教法则指的是通过重现的真实病例和场景中，以医用人偶模型或真人扮演病患，由培训学员们分成小组展开抢救作业，可充分激发医生个体的主观能动性和创造性，解决模拟情景中所面临的问题[10]。 这种培训方法不仅改变了以往培训内容的分散和重复、培训模式的单调等不足，使培训内容变得实用、直观、灵活，还能激发医生学习热情，发挥培训的预期效果，提高医生的操作技术和理论知识，加强医生团队的配合默契和书面文件的质量[11]。 该研究中，对比两组培训学员的考核成绩发现：观察组的理论知识、技能操作、定位配合和文书书写等考核成绩均显著高于对照组。

其次，情景模拟下模型演练带教法可增强临床医生的综合能力，情景模拟训练通过重现或还原真实的抢救场景，让临床医生充分明确抢救全过程，在单项操作训练中加入了更多的实践内容。 而实际的临床操作中，医生所面对的并非简单的技能操作，而是具有复杂病情的危重症患者，临床现场会具备许多不可控的突发因素和未知因素影响，越是在这种时候，就要求医生越冷静自若，保持冷静的思维模式和坚实的理论基础与熟练的操作技能，方便及时统合知识，做出准确有效的判断[12-13]。而该研究中，对比两组医生的综合能力评价情况发现：两组学员在培训前，各项综合能力无显著差异；观察组的个人素质、危重症急救技能、重症患者抢救流程、抢救核心制度执行情况、医院感染预防控制、交流沟通、团队合作意识、急救物品用前用后处置、急救仪器设备操作使用、急救药品应用、急救措施落实、综合应用抢救能力等各项综合能力均显著优于对照组。

危重症患者病情发展紧迫，且需快速明确发病原因，而低年资医生由于缺乏处理经验，往往见到这种紧急场面就容易慌张，无法井然有序地采取抢救处理，因此在带教培训中，要针对这一点，早做演练与培训。 危重症患者抢救需要快速的反应、过硬的心理素质和强大的综合能力，因此带教培训应着重培养医生的综合能力[14]。 而传统培训只培训单一的操作技能，忽视了临床现场的其他要素，缺乏培养医生的应急能力、指挥能力和协调配合能力等方面的素养素质，因此，传统培训模式下的医生缺乏良好的团队合作性。 而经过情景模拟角色扮演，能够让临床医生在抢救过程中，充分做到各司其职分工明确，沟通协作和取长补短，促使所有医生均能有效地开展抢救治疗[15-16]。

最后，情景模拟下的模型练习教学方法可以有效提高培训满意度和高年资医生、患者和家属的评价。 情景模拟训练能将抽象的知识具体化、形象化，能充分恢复现场救援时的紧张气氛。 通过模拟练习，可以消除医生的紧张和恐慌，促使他们致力于抢救治疗。这种灵活多样的培训方式可以直观地再现救援过程，激发学习兴趣，同时也能使临床医生更直接有效地掌握相关理论知识和实际操作水平，促进从被动学习向主动学习的转变。 因此医生们对此项培训学习的满意度普遍较高，且在后续的跟踪调查发现情景模拟培训后的临床医生的3 方面评价明显高于采取传统培训方式的医生，说明该法的确能够有效提高医生的临床综合能力。 潘柏林等[17]学者在其研究中对126 名管培医生展开对照研究发现，采取视频反馈+情景模拟教学的观察组在理论和操作的考核成绩以及综合评价上明显优于对照组，与该研究相符合。

综上所述，在呼吸科危重症抢救中应用情景模拟下模型演练带教法，可有效提高呼吸科医生相关抢救技能，拓展与加强理论知识，提升培训满意度和各项综合能力，提高医、患、家属等三方面的评价，值得参考和应用。