广州市社区居民对分级诊疗制度的认可及影响因素分析

林宏斌

1.广州医科大学，广东广州 510000；2.广州医科大学附属深圳沙井医院，广东深圳 518104

分级诊疗体系是指按照治疗的重点和难点对疾病进行分类，由不同的医疗机构进行治疗，有明确的分工，逐步形成初级诊断、双向转诊、急缓治疗、上下联动的合理医疗模式[1]。 因为每个医疗机构的功能都有不同的定位，所以在诊疗期间，应实现资源共享，在工作中实现社区医院无缝对接。分级诊疗制度可以优化医疗资源的配置和减低其成本，从而完善医疗体系和创建和谐的医患关系，这些也是我国医疗改革的目标。

分级诊疗是把不同类型的疾病根据其不同程度进行分类，要求级别对等的医疗卫生服务机构对疾病进行诊断和治疗，让患者在进行就诊和接受治疗时更加科学合理[2]。 我国医药卫生体制的改革意见按照党的十七大精神，将我国的医药卫生体系建立具有我国本身独有的特色，使一般的诊疗下到基层医疗机构，逐渐做到社区分级诊疗，不断健全分级诊疗制度[2]。早于2007 年，广州市30 多家大型医院与100 多家社区医疗服务机构签订了帮扶协议，截至目前，广州市所有的社区医疗服务机构都受到了存在帮扶关系的大型医院业务上的指导和帮助，为分级诊疗制度的执行奠定了坚实的基础[3]。为了解广州市社区居民对分级诊疗制度的认可及影响因素，该研究2017 年9 月1~15 日对该市各区共计1 527 名社区居民进行了问卷调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用偶遇问卷调查的方式，在大型医院和社区卫生服务机构以及居民区择取我国广州市各地区1 527 名18 岁以上的居民进行问卷调查。 共发放问卷1 556 份，有效回收问卷1 527 份，有效回收率为98.14%。

1.2 方法

自行设计调查问卷，问卷调查内容：①居民的一般情况进行调查，包含性别、户籍、文化程度、职业、医保类型、月收入及慢性病情况。②调查分级诊疗制度的实施情况，包含居民对实行分级诊疗制度的认可情况。 ③调查居民对社区卫生服务机构的意见和建议。现场发放和收回问卷。调研之前对参与问卷调查的工作人员统一培训，主要让其了解问卷所调查的注意事项和言语方法，并讲解调研工作中的质控。

1.3 统计方法

运用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比（%）表示，广州市社区居民对分级诊疗制度的认可率影响因素分析采用多元Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民一般资料以及对分级诊疗模式的认可率

调查结果显示，社区居民对分级诊疗模式的认可率为 53.0%（810/1 527）。 见表 1。

表1 社区居民一般资料以及对分级诊疗模式的认可率

2.2 影响社区居民对分级诊疗认可的因素

社区居民的户籍、职业、文化程度与对分级诊疗的认可均存在相关性（P＜0.05）。 见表 2。

表2 社区居民对分级诊疗认可的影响因素分析

3 讨论

近年来，分级诊疗模式的逐渐完善，对广州医疗卫生服务机构起到了很大的作用。一定程度上提升各级医疗机构的效率， 降低较为稀缺的医疗资源浪费的情况，对医疗的费用进行了有效的控制，减轻了患者的负担[4]。但是，随着社会的进步和人们生活质量的提高，人们对医疗服务的需求发生了很大的变化[5]，分级诊疗模式在实践中存在一些困难和障碍。 调查显示，居民普遍对分级诊疗模式不了解。各级医疗机构之间的转诊制度界定不清，因利益的因素转诊率较低。此外，因居民对社区卫生服务机构的不了解和社区卫生服务机构有限的医疗水平，对社区全科医生缺乏信任，从而表明，分层诊断和治疗模式还没有被很好地实现，存在改进空间[6]。

为了更好地促进分级诊疗系统的发展，一些学者总结出了可持续发展的分级诊疗系统[7]。首先，政府要对医疗资源的调控进行加强，对卫生资源的配置进行全新的规划；其次，要对各级医疗机构的功能进行明确的定位，培养合格的医务人员，提高医疗保险的相关作用[8]；最后是要加强分级诊疗制度的推广，让更多的人了解分级诊疗的优点。 结合广州市分级诊疗的实际情况，在实践发展的过程中，如果出现异常情况要及时做出相对应的措施。

分级诊疗制度不断健全为广州市医疗卫生服务的发展打下了坚实的基础，促进各级医疗卫生服务机构的高效运行，相对匮乏的医疗资源得到优化配置，减少了人们看病的费用，减轻了患者及其家人的就医压力[9]。但是，伴随社会的快速发展，生活水平的提升，人们对于医疗卫生服务的要求也逐渐升高，分级诊疗制度在实际执行的过程中会受到重重阻碍[10]。 从该调研结果可以发现，社区居民对分级诊疗模式的认可率较低（53.0%），从社区居民来看：①社区居民倾向于大型医院的诊疗水平，对社区诊疗水平持怀疑的态度，认为仅大型医院才有治好疾病的能力[11]；②社区居民对医保报销制度不清楚，很多社区卫生服务机构都还没有医保报销的条件，患者在大型医院和社区医疗服务机构治疗的费用差异并不大，花销一样，患者当然首选诊疗水平更高的大型医院；③社区居民对社区医疗服务机构的知晓率不高以及对我国的医疗体制不熟悉[12]。 从社区医疗服务机构来看：①社区医疗服务机构缺乏相应的医疗设备和药物，无法对一些常见疾病进行检查和诊疗；②在社区卫生服务机构工作的医务人员，其技术水平相对较低，无法为社区居民提供较好的诊疗服务。从大型医院来看，大型医院在经济利益的推动下，本应下转至社区医疗服务机构的患者采取各种各样的手段留在本院，以获得更多的经济收益。所以，结合调研过程中反映的现象，为促进广州市分级诊疗制度的不断健全，该研究提出了如下建议。

因社区医疗服务机构的发展空间存在局限性，文化程度较高的医生不愿长时间留在社区医疗服务机构工作，因此，难以吸引医技水平较高的医生，所以社区医疗服务机构的医疗技术水平整体不高，然而医疗技术水平是决定社区居民对分级诊疗制度认可的关键因素，所以，对社区医护人员的技术水平进行提升非常重要。 首先，可适当地调整社区医疗服务机构医护人员的薪资，不断健全薪酬制度，合理地放宽晋升标准，将医疗技术水平高的医护人员留住。 其次，加大对社区医疗服务机构医护人员的学历提升和培训[13]。 当前国内已有医学高等院校开设了全科医学，然而国内的全科医生培养体制不够健全，因此，需参考国外的成功经验，结合我国的现状来完善医务人员的培养，以满足社区居民对社区医疗服务机构的高要求。 另外，我国还可以鼓励医生进行自由执业，其方法在国外较为多见。

如今，在国外持有执业资格证书的医生很多都是自由执业[14]，这与我国的执业方式大有不同。 目前，医疗市场正逐步向民营医疗资本开放。可以满足多样化的医疗需求，引进优质的医疗资源。自由执业可以解放医生的生产力，使医生充分实现自身价值，增加医疗服务的竞争力，有效提高基层医疗技术水平，为分级诊疗制度的发展作出贡献。但是，我国现在在医院就职的医生，如果想要成立个人诊所或者其他形式的医疗机构的话，就会出现很多的困难：①个人如果想要开业的话，需要通过20 多个审批手续。 由于审批机制的复杂繁琐，很多医生的想法都被打破。②目前，因我国的人事编制体制以及我国政策的束缚，医生无法走出医院进行自由执业。 ③保障的措施不完善，如果走出医院，实现自由执业，医生将会无法获得学习和进修的机会。因此，如果上述的问题没有很好的解决措施，自由执业的方式就很难实现。 同样也无法对我国分级诊疗制度的发展起到促进作用。

目前，要想完成分级诊疗的实施[15-20]：①医院的收入要与药物进行独立区分，不能以药物销售的多少来决定医生的薪资，而且，在各级医疗机构中，医生的薪酬待遇要公平且合理，以及对不同级别医疗机构的医保要实行差异化等。 ②基层医疗机构引进更多优秀的医疗人才，培养基层医生的业务能力，这样居民自然会就近治疗。③增强基层医疗机构的治疗设备和治疗药物，可以有利保障双向转诊。 ④明确不同医疗机构的分工，制定标准和范围。 ⑤引导人们对分级诊疗模式的配合及理解工作等。 因构建一个科学合理且可持续发展的分级诊疗模式，需要大家共同的支持与努力。