某市县级公立医院运行效率的Malmquist 指数评价

邱晶青，杨心玫，范志琴，张菊，彭望清

1.中山大学肿瘤防治中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广东广州 510060；2.复旦大学公共卫生学院，上海 200032

县级公立医院是我国县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是全面推进公立医院改革的重要内容。 国务院办公厅先后发文《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发[2012]33 号）《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发[2015]33 号），正式在全国范围启动县级公立医院综合改革[1]。 早在2014年，福建省多县就已纳入县级公立医院综合改革第二批试点[2]，为了确定该政策在某市实施是否取得相应成效，该研究将使用数据包络分析（data envelopment analysis, DEA）的Malmquist 指数，测算该市17 家县级公立医院2012—2017年投入和产出情况，探讨综合改革中存在的问题，为今后县级公立医院发的展提供理论依据与发展建议[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为福建省某市17 家县级公立医院， 数据资料来源于2012—2017年该市卫生和计划生育委员会官方网站及相关财务报表资料。 DEA 现已广泛用于评价医院效率[4]，其中Malmquist 指数模型主要用于衡量各决策单元不同年度的全要素生产率变化情况[5]，与该研究对象与目的较为吻合。

1.2 指标选择

遵循评价指标选取原则，共选取2 个投入指标（在岗职工数、总支出）和3 个产出指标（出院人数、门急诊人次数、总收入），不超过决策单元数的1/3。

1.3 统计方法

该研究利用Excel 2010 与SPSS 21.0 统计学软件进行数据录入与整理，建立面板数据库；运用DEAP 2.1建立Malmquist 指数模型并测算。

2 结果

2.1 所有医院投入和产出情况

总体来看，2012—2017年投入指标和产出指标均呈增长趋势，见表1。 在投入指标方面，在岗职工数年均增长率为4.33%，总支出年均增长率为7.40%；在产出指标方面，出院人数年均增长率为3.83%，门急诊人次年均增长率为3.58%，总收入年均增长率为8.09%。

表1 2012—2017年某市17 家县级公立医院投入和产出情况

2.2 所有医院Malmquist 变化指数情况

Malmquist 模型的变化指数大于1 说明本期比上期有所提高，小于1 说明处于下降衰退阶段，等于1 说明未发生变化[6]。 表2 中，纵向比较发现：全要素生产率变化指数基本小于1，个别年份略大于1，年均增长率为-0.4%；技术效率变化指数、纯技术效率变化指数、规模效率变化指数总体大于1，偶有年份略小于1；技术进步变化指数年均增长率为-1.6%，整体呈波浪式浮动趋势。横向比较发现：2012—2013年各变化指数均大于1， 且整体提高幅度较大；2013—2014年技术进步大幅下降；2014—2015年技术进步、技术效率、规模效率均出现了下滑，全要素生产率继续下降；2015—2016年除纯技术效率，其他均有所回暖；2016—2017年受困于技术进步及纯技术效率的下降影响，全要素生产率降低。

表2 2012—2017年某市17 家县级公立医院Malmquist 指数总体变化情况

2.3 各医院Malmquist 变化指数和全要素生产率变化指数情况

表3 可见，只有8 家医院全要素生产率变化指数大于1，所有医院整体运行效率呈下降趋势。5 家医院的技术进步变化指数大于1，且全要素生产率变化指数也大于1，说明医院运行效率主要由技术水平决定。虽然有3家医院的技术进步下降，但技术效率和规模效率弥补了欠缺，某市县级医院整体运行效率处于增长趋势。 单独计算全要素生产率变化指数发现，2012—2017年，指数大于1 的医院数量此起彼伏，运行效率波动较大。 从运行效率稳定程度来看，仅有4 家医院高效率运行时间超过80%。

2.4 不同类别医院Malmquist 变化指数情况

分别计算县级综合医院和县级中医院、市级医院和县级医院6年间Malmquist 变化指数情况，见表4。 县级医院即使技术效率持续上升，也难以维持由于技术进步持续下降而导致的运营效率减退；因县级中医院运营效率下降幅度为1.30%，县级综合医院为0.40%，说明县级综合医院运营效率较优于县级中医院。市级公立医院同样受到技术进步的影响，但影响程度较小，其运营效率高于县级公立医院。

3 讨论

3.1 稳定整体运行效率，提升医院综合竞争实力

分级诊疗实施后，县级医疗资源、医院资产总额大幅提增，诊疗技术水平日益提高，医院规模也不断扩大，但普遍存在经营状况不佳、资源闲置浪费等问题[7]。结果显示，某市县级公立医院处于发展过渡阶段，发展不够平稳。再加上2009年开启了一场前所未有的全面、彻底、持续、创新、联动的改革，若不及时调整经营管理模式，综合实力较弱的县级医院难以持续而稳定地高效率运行，但危机存在之时往往也是快速发展之机[8]。某市县级公立医院已具备一定的发展规模和技术水平，拥有较大的进步空间，可通过不断优化医疗资源配置，提升诊疗技术水平，强化经营管理能力，全面提高综合竞争实力。

3.2 技术效率发展良好且均衡，但仍有提升空间

无论是综合技术效率还是纯技术效率，某市大部分县级公立医院处于上升趋势，表明该市县级公立医院发展比较平衡。有研究发现医院技术效率进步的主要推动力是纯技术效率[9]，该研究也得到了相似的结果。从某市县级公立医院的规模效率普遍高于纯技术效率可以看出，在人才与技术引进改善方面，尤其是服务模式改善、管理能力提升的建设稍滞后于医院规模的发展[10]。 随着分级诊疗的进一步推进，巨大的医疗卫生服务需求同时带来机遇和挑战，县级医院未来要更重视医院软实力的提升与完善，均衡规模、管理、技术等多方发展。

表3 某市17 家县级公立医院2012—2017年间Malmquist 指数变化情况

表4 某市17 家县级公立医院与4 家市级公立医院2012—2017年间Malmquist 变化指数情况

3.3 技术水平支撑整体运行效率，须大力推动技术进步

该研究发现某市12/17 的县级公立医院表现技术衰退，更有9 家医院整体运行效率下降，说明诊疗技术水平止步不前甚至衰退已严重影响整体运行效率[11]。 夏昉等[12]发现全国基层医疗机构服务效率的提高主要归功于技术进步的提升， 而技术进步主要源于医务人员诊疗、护理水平的提高，所以相关部分应加大对人才、技术的扶持力度，给予财政和政策倾斜，让医院无后顾之忧。但同时还应平衡医院规模效率与技术效率之间的关系，并充分下放办医自主权，允许医院自主建立健全科学、合理的人才管理办法，完善人事分配、绩效考核等相关制度，打破旧的论资排辈现象，继而稳定人才队伍，不断注入新生力量[13]。

3.4 县级公立医院处于规模扩张期，可适当扩大规模

15 家医院处于规模效率递增的阶段，提示某市县级公立医院基本尚未达到规模收益峰值。 在当前“强基层”的医改大环境中，基层医院规模大小决定了当地医疗服务的供给能力，未来可从人、财、物三方面进行投入，按需扩大医院规模，提高规模产出效率[14]。 然而，研究发现剩下的2 家规模效率递减的医院有1 家整体运行效率递增，该医院2013年开始整体运行效率、技术效率下降，调查发现该医院近年来经历了合并、内部调整等变动，提示医院健康运行、良好发展离不开医院内部的稳定性。

3.5 各医院运行效率存在波动，加强交流实现合作共赢

6年间17 家县级公立医院的整体运行效率经历了较大的波动，这一结果从某种程度上反映了稳定性对医院发展的重要作用。 纵观10年医改历程，从“药品零加成”到“三保合一”，多项政策虽然带来了许多外部风险，但也带来了黄金发展时期。某市县级综合医院和县级中医院各指标数据基本相似，与某市大力扶持中医药事业有关[15]。 最后，县级医院与市级医院的差距主要体现在技术进步方面，应加强市级与县级医院的协作交流，发挥市级医院带头作用，借助信息化手段搭建远程医疗平台，建设以专家为核心的技术支撑团队，积极促进优质医疗资源流动与共享，实现医疗服务水平均质化发展。