临床路径教学法在消化内科住院医师规范化培训中的应用

王璐 王坤 任玲 张树贤 巨卫平 吕胜祥

[摘要] 目的 在消化科住院医师规范化培训带教中引入临床路径教学方法，探讨该法可行性及评价教学效果。方法 将2017年4月—2018年3月60名在该院消化科规范化培训医师随机分为两组，实验组采用临床路径教学法，对照组采用传统教学法，教学结束后比较两组规培医师理论及操作成绩，并对教学效果及满意程度进行问卷调查。结果 实验组专业基础理论、病例处理能力以及基本操作能力评分均明显高于对照组 （P<0.05）。实验组规培医师学习的主观能动性、查阅资料能力、专业知识理解能力、臨床思维能力以及医患沟通能力评分均明显高于对照组，差异均有统计意义（P<0.05）。实验组规培医师教学满意度显著高于对照组，差异有统计意义（P<0.05）。结论 采用临床路径教学法能够提高消化内科住院医师教学质量，提高规培医生对教学的满意度，值得在临床教学中推广。

[关键词] 消化内科；临床教学；临床路径；教学质量

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（c）-0144-03

[Abstract] Objective To introduce the clinical path teaching method in the standardized training of residents in the Department of Gastroenterology， to explore the feasibility of the method and evaluate the teaching effect. Methods 60 standardized training doctors in the hospital from April 2017 to March 2018 were randomly divided into two groups. The experimental group used the clinical path teaching method， and the control group used the traditional teaching method. After the teaching， the two groups of doctors were compared with the theory and operation results. Questionnaire survey on teaching effectiveness and satisfaction level was implemented. Results The professional basic theory， case processing ability and basic operation ability score of the experimental group were significantly higher than the control group（P<0.05）. The subjective initiative， access to data， professional knowledge， clinical thinking ability and doctor-patient communication ability scores of the experimental group were significantly higher than the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The teaching satisfaction of the experimental group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical path teaching method can improve the teaching quality of the resident physicians in the Department of Gastroenterology and improve the satisfaction of the doctors in the training. It is worthy of promotion in clinical teaching.

[Key words] Digestive medicine； Clinical teaching； Clinical pathway； Teaching quality

临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，治疗模式与治疗程序，是一个关于临床治疗的综合模式。以循证医学证据和指南为指导来进行治疗和疾病管理的方法，可以提高医疗服务质量，减少资源浪费[1]。在临床教学中引入临床路径理念，通过临床路径方式进行教学，称为临床路径教学法。临床路径教学法已在国内外多学科应用并取得了肯定的效果[2-4]，这种方法有利于医学生接受标准化、规范化、科学化的临床能力训练，使学生更高效率地掌握疾病的诊断治疗方法[5]。徐州医科大学附属连云港医院作为本地区最大的住院医师规范化培训基地，需不断探索新的教学方法，提高临床带教能力。该研究2017年4月—2018年3月将临床路径教学法应用在消化科临床带教中，对60名规范化培训住院医师分别应用常规教学法和临床路径教学法，评价两种方法的临床教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在徐州医科大学附属连云港医院消化科规培医师作为研究对象，共60名。实验组30名采用临床路径式教学法；对照组30名采用传统教学法。实验组男8名，女12名，对照组为男20名，女10名，实验组中本科28名，对照组中本科27名。两组规培医师性别、年龄、学历均差异无统计学意义（P>0.05），见表1，国家卫生计生委住院医师规范化培训规划教材内科学消化分册为参考教材。

1.2 研究方法

实验组采用临床路径教学法，以消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎为临床路径教学病例。其中以“消化性溃疡”为例，教学过程如下。

①介绍消化性溃疡单病种的临床路径，提出该病种相关基本问题。如消化性溃疡的定义及病因，临床表现，诊断标准，鉴别诊断，治疗原则及方案，并发症，外科手术指征等。在带教老师的指导下，问诊、查体、病历书写、制定治疗方案。

②介绍该院电子病历系统及医嘱开立程序，每位规培医师全程负责患者的入院及治疗方案制定。按照消化性溃疡临床路径安排带教内容：病史采集，病历书写， 病情沟通，医嘱开立，观察病情，出院医嘱指导，使学生能够经历完整的消化性溃疡诊治过程。在带教老师指导下，每个规培医师入科后需独立管理至少3个以上消化性溃疡患者，严格按照临床路径表单制定和实施诊疗方案，加强对消化性溃疡病种的掌握程度。

③病例讨论。疾病诊疗结束后，选取典型病例，每位规培医师负责讨论病例中的一部分内容，结合临床路径文本对诊治的流程提出个人看法。带教老师负责引导，根据讨论的主题，给予必要的帮助，做到理论联系实际，解决临床实际问题。

④知识拓展。指导学生进行查阅文献，了解国内外相关疾病诊治新进展，提高自学能力、开拓视野。以激发其对消化疾病的研究热情，探索临床科研思路，培养其向专科发展的前景。

对照组采用传统教学法。教师结合自己的理论知识和临床经验，结合具体临床病例讲授给学生，并对教学效果进行评价。

1.3 效果评价

对两组规培医师进行考核，分析临床路径教学法的教学效果。①客观成绩评分：对两组规培生进行相关知识的考核。科内统一命题考试，总分为100分，考试题目依照传统内科学考试评价方法，包括专业基础理论（50分）、病例处理能力（30分）和基本操作能力（20分）。②教学效果评价：对60名规培生发放自编问卷进行调查，收回问卷60份，有效回收率100%，问卷内容包括：学习主观能动性、查阅资料能力、专业理论知识理解能力、医患沟通能力、临床思维能力，每个项目均分为3个等级，明显提高计5分，能够提高但不明显计3分，没有提高计1分。③满意度调查：采用自編问卷进行调查，为4个等级，包括非常满意、满意、一般和不满意。满意度=非常满意+满意[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观成绩比较

实验组专业基础理论评分、病例处理能力以及基本操作能力评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 教学效果评价。

实验组在提高学习主观能动性、查阅资料能力、专业知识理解能力、医患沟通能力以及临床思维能力方面比较，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 教学满意度评价

实验组规培医师教学满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

消化内科疾病为临床常见病、多发病，病情复杂多变，相当部分的规培医师只停留在对症治疗的阶段，缺少对疾病的系统性理解，容易出现误诊漏诊。传统的临床带教方法针对于单个病人开展，对于疾病本身的整体掌握和诊治思路的培养都存在一定的局限性。临床路径教学法是将临床路径理念引入临床教学，该方法于1995年在美国首先提出[7]，后在国内外逐渐推广。临床路径式教学法在我国一些临床科室带教中取得了肯定的效果[8-11]。但在消化内科领域报道甚少。该科在实施了临床路径单病种管理的基础上，将临床路径式教学法应用于住院医师规培带教，取得了肯定的效果。

首先，临床路径式教学法有助于规范教学流程[12]。根据临床路径所列条目开展教学，不同带教老师之间避免了授课随意性，为规培医师确立了标准、科学和程序化的疾病诊治流程，有利于系统、科学地掌握该疾病。对于基础不足的规培医师，更有利于将疾病诊治逻辑思路清晰化，使规培医师快速掌握疾病诊治的要点，培养正确的临床思维能力。该次研究中，消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎病例均为卫生部单临床路径单病种病例，通过制定临床路径操作流程，规培医师能够规范、系统地掌握诊疗过程，提高独自处理患者加强实践操作能力，管理病人后的病例讨论，能更好地做到理论联系实际，查漏补缺，避免了理论与实践相脱离。研究结果显示临床路径教学组规范化培训医师各项成绩均优于传统教学组；在专业理论知识理解能力、医患沟通能力、临床思维能力等方面均有显著提高。

此外，临床路径教学法不再是以教师授课为中心的学习模式，而是通过住院医师实际管理患者学习临床技能，在学习过程中充分调动了住院医师学习的主观能动性，激发学习兴趣。带教老师只是发挥引导作用，不再是灌输式教育，能更好地提高学习效率。通过管理患者，规培医师针对性查阅相关资料及文献，提高主动解决问题的能力。另一方面，通过该模式教学，带教老师需要不断拓展自己的专业知识，不能只停留在书本教学本身，更要及时掌握疾病诊疗的新进展，不断提高自身的综合素质，增强了自身的教学意识，提高了教学质量。该研究中规培医师出科后的学习的主观能动性，查阅资料能力均优于传统教学组。教师授课满意度也明显增高。

综上所述，临床路径教学法作为一种新的消化内科培训教学模式，值得进一步推广，并在实践中不断摸索和完善。

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（收稿日期：2018-09-28）