住院医师规范化培训中肾内科培养模式与质量保证体系探讨

李娟　石建霞　胡珍丽　徐茂锦　郭志勇

[摘要] 慢性肾脏病发病率高、知晓率低、死亡率高。故肾脏病的早诊断早治疗至关重要，其他相关学科医生也应掌握一定的肾脏病知识，能及早发现患者合并的肾损害，能初步处理并早期转诊肾内科。该文结合肾内科培训工作的体会，对如何建立和完善科学的住院医师培养模式和质量保证体系进行了探讨。

[关键词] 住院医师规范化培训；临床教学；肾内科

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0131-02

住院医师规范化培训（以下简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培育临床高质量医师，提高医疗质量非常重要，在医学终生教育体系中发挥承前启后的作用[1-2]。我国开始普遍实施规培制度已近10年。该院是上海市首批规培基地之一，肾内科参与了规范化培训工作。由于肾科是一门实践性和专业性较强的学科，传統上相对于心血管、呼吸科来讲，属于“小科室”，重视程度相对弱，故安排轮转时间短。在如此短时间内轮转相对复杂的科室，对如何做好本专科轮训工作，如何让规培生达到最有效的学习效果尚缺乏经验。长海医院肾内科为国家“211工程”重点建设学科、“全军医学优势学科”及“上海市重点学科”，师资力量雄厚，临床资源丰富，年收治病人数2 200余例次，年门诊量达12万人次，为规培生的培养提供了广阔的平台，经过多年努力，积累了一定的教学经验。该文结合学科专业特色，探讨如何做好肾内科的规培工作。

1 了解肾内科学科特点

肾病学是内科学的重要分支，具有学科发展快、治疗难度大、专业程度深等特点，涉及病理学、分子生物学、细胞遗传学、免疫学等诸多前沿学科，以起病隐匿、临床表现不典型、发病机理复杂、诊断以实验室检查为主是其疾病特点，涉及知识面广，定义抽象，不易理解[3]。肾内科的患者以终末期肾病为主，往往病情重，常合并高血压、糖尿病、冠心病，病情复杂，易发生各种心脑血管意外，病情变化快，学习难度大。而轮转期较短，如何在短短1月内完成教学任务，达到最佳教学效果，这给带教工作提出了极大挑战。

2 认识肾科规范化培训的必要性

是否要重视肾内科这一专业性过强的科室培训，目前还有一定争议。据2012年王海燕院士研究团队统计，中国成年人慢性肾脏病（CKD）患病率为10.8%，预计患者数量10.195亿[4]。肾脏病呈现发病率高，致残率高，医疗费用高的三高形态，而知晓率仅为8.7%！引起CKD的几大主要原因是糖尿病、高血压、慢性肾炎、痛风等；早期肾损伤往往处在其他科室如内分泌、心内甚至外科就诊治疗中，而早诊断早治疗至关重要，因此，其他相关学科医生也应当掌握一定的肾脏病知识，能及早发现患者合并的肾损害，早期转诊肾内科。

大部分规培生在以前实习期间仅2周涉及肾内科，故肾科理论和实践都欠缺。因此，对于提高以后临床工作能力和医疗安全角度来分析，很有必要掌握一些肾科知识，特别是基本知识、基本操作和各种急危重症的处理能力。所以重视住院医师参加肾内科规培是非常必要的。

3 设定个性化的培训目标

由于大多数规培生毕业后并不从事肾科，故其培养目标与肾科专科医师有所不同。规培生在肾科培训主要是对各科临床中碰到的肾脏病进行初筛和早期诊断，避免漏诊误诊，会初步处理肾科急危重症，并及时请会诊和转诊。根据这一职业定位，我们将常见肾脏病诊治、初筛和肾科相关急危重症的初步处理能力及转诊特点确立为其培训目标。

4 制定规范具体的教学计划

根据设定的肾科个性化培训目标，我们将培训重点确立为肾科常见病的诊治规范、相关急危重症的初步处理能力及转诊原则。具体如下：①强化CKD的定义理解及病因筛查。②知晓急危重症的初步处理原则及急诊透析指征：如遇到高钾血症，规培生应掌握紧急处理原则。③熟悉常见肾脏病的处理原则，如尿路感染。④熟悉肾脏替代治疗方式及主要优缺点。⑤熟悉肾脏病的常见并发症及合并症：肾病患者易并发各种心脑血管疾病及合并感染，患者往往会就诊其他科室，故其他科室临床医师因知晓合并肾脏病的诊治特点，做到心中有数，才会临危不乱。目前规培生在各科室的轮转仍然是以病房为主，病种相对比较局限且专业性太强，不利于学生的整体培养。该科某些常见病如尿路感染、肾结石等主要在门诊进行诊治。因此，特意为住陪生增加了门诊学习计划。

5 建立系统完善的培训制度

5.1 首先加强医德医风教育

医德医风是执业医师应具有的医学道德和风尚。一个合格医生不仅在医疗技术上要逐渐达到精良，而且面对患者还需要有高度的责任感和高尚的医学道德情操。责任心是做好工作的前提，因此医德医风教育是规培生的教育培训之本。首先应提高规培生认识，其次要认真学习医学道德规范，并在临床实践工作中结合具体病例教育规培生尊重关心患者；同时通过定期学习党的政策方针、先进人物事迹报告等活动，教育引导规培生树立全心全意为伤病员服务的职业道德意识。

5.2 岗前理论培训

规培生入科后，由高年资主治医师进行岗前培训，利用PPT形式授课，讲解肾科常见病、值班中急症处理原则；围手术期注意事项等。同时以上培训内容有纸质版，以供规培生随时查看学习。其次利用早晚查房时间，由带教老师对规培生进行相关理论知识提问；每周一次教学查房三个典型病例，由经验丰富的著名肾脏病学者崔若兰教授亲自示范查房。再者对于比较典型或少见病例，随时召集学员进行集中学习，加深认识。同时每周一晚业务学习，安排一名高年资主治医师进行专题讲座，扩展规培生视野，提高临床诊治思维水平。

5.3 临床实践技能培训

注重体格检查、临床思维、成立诊断步骤及四大穿刺训练。熟悉深静脉穿刺置管、肾穿刺活检术及腹膜透析置管术、动静脉内瘘成形术。因此，对规培生进行针对性强化教学。首先收新患者时，训练问病史查体、病历书写等基本临床技能，然后带教主治医师查房进行成立诊断步骤思维训练，要求规培生汇报病史、归纳病史特点并能进行病情分析，得出诊断、鉴别诊断及诊疗原则及计划；每周主诊医师查房时进行教学查房训练，系统训练临床思维。带教主治医师还负责进行技能培训，先在模型上反复训练，待掌握相关操作要领后，再进行实际操作演练。对于需要掌握的内容，要求反复训练，不断改进。出科时进行考核。

5.4 医患沟通能力培训

有效的医患沟通不仅能提高诊疗效率、提高患者依从性，而且也是化解诊疗过程中各种突发矛盾的有效方法。在带教过程中应注重医患沟通能力培养，带教医师不仅要言传身教，而且要传授规培生与患方交流时的一些小技巧：如积极主动、尊重患者和家属，注意针对不同类型患者给予不同沟通方式，注意观察患者情绪状态及对疾病的认知程度和对治疗的期望值等等。真诚对待患者以赢得患者的尊重和信赖，注意沟通时的情绪管理，注意合適的语言、语气，达到和谐的沟通状态。

5.5 科研培训

鼓励学员参加各项学术活动，积极参加基金标书撰写，在带教老师指导下进行临床或基础研究，撰写论文。另外参加科室每周一晚上的读书报告会，每次每人两篇最新英文文汇报，了解国外相关领域最新进展，提高专业英语阅读能力，锻炼演讲水平，更好地指导临床工作实践。对表现优秀者给予一定的物质奖励[5]。

6 制定完善的考核体系

采用日常考勤考核+出科考核相结合的方式进行，内容涉及医德医风、出勤率、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面，考核过程结果及时记录在规培生考核手册，全面监控培训效果，提高培训质量。拟定的各项教学任务全员参加，并进行签名登记，严格考勤无故未得缺席。制定全面的出科考核制度，按照出站考的标准进行考核，由3位具有上海市或全国规培生师资培训资格的教员组成考核小组，在出科前对学员进行全面考核，建立病史采集、体格检查、临床技能操作、病例分析环节为核心的四站式考核，比较全面地考核住院医师的基本理论、知识、技能及临床思维能力。医德医风考核通过对科室患者、其他医师、指导老师、护士等的调查，评价规培生的职业道德、人际关系及交流能力。并针对考核结果做到有奖有罚[5]。

尽管住院医师规范化培训制度自1921年在我国萌芽，到现在近百年历史，也取得了一些初步成就，但一些具体培训内容和考核制度还不够完善。我们对肾科培训模式和质量保证体系进行了初步探索，取得了一定效果，还有待后期在不断实践中进一步完善，持续质量改进，以期培养出不仅医德医风高尚而且医术精湛的综合型高素质住院医师。

[参考文献]

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委等7部门关于《建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号）[Z].2014-01.

[2] 谢颖颖，方杰.新形势下住院医师规范化培训经验的思考[J].卫生职业教育，2016，34（18）：149-151.

[3] 戎殳，袁伟杰，王玲，等.“三明治”教学法在肾内科住院医师规范化培训中 的应用[J].卫生职业教育，2017，35（10）：84-86.

[4] Zhang L，Wang F，Wang L，et.al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[5] 刘颖，宋安齐，徐孝军，等.住院医师规范化培训出科考核质量控制体系的构建与实践[J].西北医学教育，2016，24（6）：655-657.

（收稿日期：2018-05-08）