病案首页完整性评价

李黎，李吉杰，何伟，唐雨欣

四川大学华西第二医院病案管理科，四川成都 610041

病案首页是病案信息的综合反映，是医院运营管理、医疗质量管理、临床医学研究和疾病统计的重要原始数据来源[1]；也是DRGs的应用基础和唯一数据来源，包括医疗费用管理和医院医疗服务质量绩效评价[2]，首页数据质量直接影响DRGs分组质量，影响分组结果的科学性和可比性[3]，进而影响医院及专科声誉。

1 资料与方法

数据来源于某医院2015-2016年住院病案首页，共105 452例。按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知(国卫办医发[2016]24号)》文件要求，对病案首页项目填写的完整率进行统计描述。

2 结果

根据住院病案首页必填项目列表，首页必填项目共76项。其中“日常生活能力评定量表得分(入院)”“日常生活能力评定量表得分(出院)”“(主要出院诊断)疗效”3个项目病案系统未设立字段，“重症监护室名称”“进入时间”“退出时间”“入院前多少小时(颅脑损伤患者昏迷时间)”“入院前多少分钟 (颅脑损伤患者昏迷时间)”5个项目无数据，转科科别不能判断是否为必填，故无完整率评价，共对68个项目进行评价。

2015年与2016年病案首页的项目填写完整率如表1所示，其中出生地市、出生地县、现住址邮编、出院病室、主(副主)任医师、责任护士、住院总费用其中自付金额，共7项未填写，完整率为0.00%，以及完整率达100.00%的项目已省略。2015年病案首页的完整率未达到100.00%的项目共36项，科主任、电话、工作单位邮编、工作单位地址、户口邮编、户口地址、联系人地址、出生省份、主要诊断出院情况、联系人电话等10项完整率在30%以下。2016年病案首页的完整率未达到100.00%的项目共39项，工作单位邮编、户口邮编、工作单位地址、电话、科主任、户口地址、出生省份、联系人地址、主要诊断出院情况等9项完整率在30.00%以下。

3 讨论

针对各类问题进行分析，提出以下改进措施。

HIS系统中缺少字段而未填写的项目，如“出生省份”“出生地市”“出生地县”“科主任”“主(副主)任医师”“重症监护室名称”“进入时间”“退出时间”“入院前多少小时(颅脑损伤患者昏迷时间)”“入院前多少分钟(颅脑损伤患者昏迷时间)”等，需在HIS系统和病案系统中添加字段，并导入数据[4]。

HIS系统中已有字段但未填写或未填写完整规范的项目，如“职业”“现住址”“现住址邮编”“住宅电话”“工作单位地址”“电话”“工作单位邮编”“户口地址”“户口邮编”“联系人姓名”“联系人地址”“联系人关系”“联系人电话”等，需完善信息系统，在入院办卡时将患者基本信息收集完整，并规范填入格式，避免乱码和字符等易致出错的符号而使数据导入病案系统时失效[5]。

表1 2015年与2016年项目填写完整率比较

HIS系统中已有字段需要临床工作人员填写规范的项目，如“入院科别”“责任护士”“手术级别”“手术操作名称”“术者”“I助”“II助”“切口愈合等级”“病理号”“转科科别”等项目，需在HIS系统中病案首页填写设立必填项目和填入值审核机制[6]。

HIS系统中已有字段，而病案系统中未导入或未全部导入的数据，如“出院病室”“性别”“国籍”“身份证号”“入院科别”“主要诊断入院病情”“主要诊断出院情况”“病理号”“损伤”“中毒的外部因素编码”“主治医师”“住院医师”“编码员”“术者”“I助”、“II助”“切口愈合等级”“ABO血型”等，需在病案系统建立相关审核机制，确保数据导入的完整性和正确性[7]。

[1]许斌,梁宗敏,李文琦.住院病案首页质量控制[J].中国病案,2017,18(3):7-9.

[2]王达光.病案首页中信息填写完整的价值与意义分析[J].中国卫生标准管理,2016,7(5):11-12.

[3]张岩.试论病案首页在医院统计工作中的重要作用[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(51):163.

[4]王玉廷,周小兰.病案首页质控方法的研究及效果分析[J].中国病案,2017,18(6):23-26.

[5]赵慧智,王永锋,杨利谦,等.病案首页质量分析与改进措施研究[J].中国病案,2017,18(2):14-17.

[6]杨伟东,高春兴.出院病案首页数据质量的分析方法与应用[J].中国病案,2017,18(2):19-22.

[7]范俊叶,范迅捷.电子病历首页信息质量审核技巧探讨[J].中国卫生统计,2016,33(4):717-718.